Tuberkulóza a tehotenstvo
Tuberkulóza počas tehotenstva
Prvýkrát zverejnené: 15. októbra 2016
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
Abstrakt
Zhrnutie
Tuberkulóza (TBC) je chronické ochorenie, ktoré je jednou z najbežnejších infekčných chorôb. Etiologickým pôvodcom choroby je Mycobacterium tuberculosis (Kochov bacil). Pľúcna tuberkulóza je infekčno-nákazlivé ochorenie, ktoré má klinické a rádiologické prejavy určené reakciou hostiteľského organizmu na množenie bacila.
Svetová zdravotnícka organizácia považuje pľúcnu tuberkulózu za piatu hlavnú príčinu smrti u žien v plodnom veku (1). Pľúcna TBC v tehotenstve je považovaná za zriedkavú, pričom náchylná populácia má skôr zlý sociálno-ekonomický stav, tj tehotné ženy so zníženou imunitou alebo nesprávnou výživou. Existujú epidemiologické rozdiely tejto infekcie u mužov a žien; aj keď je tuberkulóza u mužov častejšia, postupuje pomalšie a je smrteľná u žien (2). .
Považuje sa za príčinu ženskej neplodnosti, maximálny výskyt je v plodnom období žien od 15 do 49 rokov, pričom v tejto skupine je asi 80% všetkých úmrtí na TBC. Tuberkulóza zabíja viac neliečených pacientov ako akákoľvek iná infekcia (3). Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) hlásila v roku 2013 9 miliónov prípadov tuberkulózy, z toho 37% u žien (1). V roku 2011 sa počas tehotenstva nakazilo približne 216 500 žien (1) .
Tehotné ženy sú osobitnou kategóriou kvôli ich rýchlejšiemu vývoju smerom k ťažkým formám a diagnostickým a terapeutickým ťažkostiam, ktoré sa vyskytujú pri liečbe antituberkulózou, s teratogénnym potenciálom a liekovou rezistenciou.
Infekcia sa prenáša vzduchom od infikovaného jedinca; hlavným zdrojom je pacient s pľúcnou TBC predtým, ako je správne diagnostikovaný a správne liečený.
Prezentujeme prípad 25-ročnej tehotnej ženy z Bukurešti bez osobitnej anamnézy, ktorá predčasne porodí, v 35. týždni, 2 550 gramov dievčatka. Po pôrode 5. deň mal pacient horúčku 39 stupňov, pretrvávajúcu nasledujúce dni, a to aj napriek antibiotickej liečbe injekciou ciprofloxacín 800 mg/deň. Krvné testy sú v normálnych medziach, GA 11 000, krvné doštičky 579 000, normálne Hb, Ht, infekcia močových ciest Klebsiella pneumoniae. HIV sérológie, hepatitída - negatívna. Po obnovení anamnézy hlási pacientka v poslednom mesiaci tehotenstva febrilnú epizódu a chrípkový syndróm viac ako jeden mesiac, úbytok hmotnosti o 5 kg, s hospitalizáciou v súkromnej nemocnici v Bukurešti. Analýza spúta bola negatívna pre BK, diagnóza bola bronchitída.
Šiesty deň lauzie horúčka 39 stupňov pretrváva. Pacient má silnú bledosť, asténiu a neproduktívny kašeľ. Pľúcna rádiografia má podozrenie na pľúcnu TBC a je prevedená do ústavu „Marius Nasta“, kde je potvrdená diagnóza pľúcnej TBC, s výrazným poklesom respiračných funkcií. Pacient je liečený režimom 4 antituberkulózových antibiotík denne: izoniazid, rifampicín, etambutol a streptomycín, spolu s pyrazínamidom - súčasný vývoj - jeden mesiac po liečbe je priaznivý. Testy TBC na manžela a spolupracovníkov pacienta boli negatívne. Novorodenec bol preventívne umiestnený na izoniazid. Pretože je pacientka hospitalizovaná a oddelená od novorodenca, nedojčí.
Pacientka dala súhlas na zverejnenie lekárskeho prípadu.
Štúdie ukázali, že 20 - 60% tehotných žien s pľúcnou tuberkulózou nevie o svojej chorobe a nemá výrazné príznaky, dokonca ani matky detí s vrodenou tuberkulózou žiadne príznaky nemajú (4) .
Typickými príznakmi tuberkulózy sú: anorexia, horúčka nízkeho stupňa, asténia, horúčka, potenie, chudnutie a pretrvávajúci suchý kašeľ trvajúci viac ako tri týždne. Vhodným riešením by bolo rutinné použitie skríningového testu na pľúcnu tuberkulózu u tehotných žien v oblastiach s vysokým výskytom ochorenia (5). .
Tehotné ženy, ktoré sa považujú za rizikové pre TBC, sa hodnotia kožným testom na tuberkulín, ktorý má senzitivitu 90 - 99% (6), s cieľom zistiť latentnú infekciu, asymptomatické ochorenia a znížiť výskyt vrodenej alebo dojčenskej tuberkulózy. . Počiatočným skríningovým testom na tuberkulózu je intradermálny kožný test s použitím purifikovaného proteínového derivátu (PPD). Neexistujú dôkazy o tom, že by tento test bol na ujmu plodu alebo matky, kvôli nedostatočným informáciám o teratogénnych účinkoch roztoku PPD, ktorý by sa mal vykonať u tehotných žien s presne stanovenými indikáciami. Tehotenstvo je veľkým spotrebiteľom metabolických zásob vitamínov a bielkovín, čo robí budúcu matku zraniteľnou, takže recepcia na primárnu infekciu je vyššia znížením týchto materských zdrojov.
Existujú aj rýchle testy molekulárnej biológie, ktoré detegujú MT buď priamo, alebo génovou amplifikáciou (3) .
Najexponovanejšie obdobia sa považujú za prvý trimester tehotenstva a lauziu, pľúcnu tuberkulózu, ktorá má neprítomnosť liečby rýchlo sa rozvíjajúci vývoj ku komplikáciám alebo k výstupu.
V druhom a treťom trimestri tehotenstva sa výstup na bránicu vykonáva v dôsledku zväčšenia objemu tehotnej maternice, po ktorom nasleduje spomalenie progresie pľúcnych lézií. Materský organizmus je adaptovaný na tento vek tehotenstva so stavom tehotenstva, čo už nie je destabilizujúcim faktorom obranných prostriedkov matky. Tehotenstvo spojené s tuberkulózou je vystavené zvýšenému riziku vnútromaternicového úmrtia plodu, predčasného pôrodu, obmedzenia vnútromaternicového rastu a oligoamniónov.
Pri stanovení klinickej diagnózy je dôležité epidemiologickým vyšetrením zistiť, či tehotná žena prišla do styku s osobami s aktívnymi léziami alebo s dispenzarizáciou tuberkulózy a ktorých súčasný stav je neistý.
U tehotných žien s pozitívnym testom (ak je tehotná infikovaná, lymfocyty rozpoznávajú antigén PPD a spôsobujú lokálnu reakciu) alebo so sugestívnymi príznakmi sa po prvom trimestri tehotenstva odporúča vykonať RTG hrudníka s ochranou brušného poľa. Definitívna diagnóza pľúcnej tuberkulózy zahŕňa identifikáciu Mycobacterium tuberculosis v kultúrach spúta. Bežne je indikovaný u tehotných žien s touto patológiou a testovaním na HIV.
Hlavné riziko infekcie novorodenca nastáva pri narodení, ak má matka aktívnu formu ochorenia, v takom prípade je vhodnejší vaginálny pôrod. Vyhadzovaciemu úsiliu sa vyhneme inštrumentálnymi extrakciami. V prípade cisárskeho rezu sa uprednostňuje vodivá anestézia.
Objavenie ochorenia v prvom trimestri gravidity môže vyžadovať prerušenie liečby tehotnými ženami s progresívnou pľúcnou tuberkulózou v posledných 12 mesiacoch, v prípade vyvíjajúcej sa alebo neurčitej tuberkulózy pleurisy a ak súčasné tehotenstvo nastalo menej ako 18 mesiacov po predchádzajúcom pôrode. alebo ak má žena ventilačnú dysfunkciu.
Pre aktívnu formu tuberkulózy: v 2. a 3. trimestri tehotenstva môžu byť liečebné režimy rovnaké ako pre netehotné ženy alebo sa používajú iba dve antibiotiká, pričom je nevyhnutná spolupráca s pneumoftiziológom. Schéma zahŕňa antibiotiká triedy C pre správu potravín a liečiv - izoniazid, rifampicín, etambutol, pyrazínamid na dva mesiace. Táto fáza sa zameriava na metabolicky aktívne bacily v porovnaní s druhou fázou, ktorá sa zameriava na metabolicky neaktívne bacily.
Druhá etapa prebieha počas štyroch mesiacov, v ktorých sa kombinujú dva lieky: izoniazid a rifampicín, ktorý sa podáva dvakrát týždenne, pričom táto terapia je nevyhnutná na potlačenie odolnosti bacilov voči tuberkulostatikám.
Asymptomatické latentné, tehotné ženy s normálnou rádiografiou dostanú izoniazid 300 mg/deň počas 6 - 9 mesiacov.
Izoniazid (INH) môže spôsobiť dysfunkciu pečene, ktorá môže byť asymptomatická, alebo mierne zvýšenie sérových transamináz až po hepatitídu s poruchou funkcie pečene. Zvýšenie pečeňových transamináz viac ako 5-násobne nad hornú hranicu normálu alebo žltačka si bude vyžadovať prerušenie liečby. Neboli popísané žiadne vrodené malformácie spojené s izoniazidom. Odporúčaná denná dávka je 10 mg/kg/deň, maximálne 300 mg/deň.
INH môže interferovať s metabolizmom pyridoxínu a spôsobiť periférne neuropatie a ďalšie významné reakcie (psychotické epizódy): periférna neuritída (popáleniny, mravčenie) alebo bolesť v končatinách dolných končatín, ako je „ponožková“ parestézia alebo „bolestivý syndróm rameno-lakeť“. Bude doplnený pyridoxínom (vitamín B6) 25 mg/deň.
V prípade rifampicínu (RMP) sú vedľajšie účinky častejšie pri prerušovanej liečbe ako pri dennej liečbe. Denná dávka je 10 mg/kg/deň, maximálne 600 mg/deň.
Medzi hlavné nežiaduce reakcie na RMP patrí hepatotoxicita, renálna toxicita, trombocytopenická purpura a hemolytická anémia. Medzi hlavné nežiaduce reakcie patrí respiračný syndróm pozostávajúci z dyspnoe, zriedkavo spojený s kolapsom alebo šokom vyžadujúcim hospitalizáciu, urgentnú hospitalizáciu a resuscitáciu. Ak sa vyskytnú tieto príznaky, rifampicín sa má okamžite vysadiť a nemá sa znovu používať. Medzi menšie vedľajšie účinky RMP patrí kožná vyrážka, chrípkový syndróm (horúčkové záchvaty, bolesti hlavy, silná myalgia) a brušný syndróm (bolesť a nevoľnosť, niekedy sprevádzané vracaním a menej často hnačkami). To všetko si vyžaduje iba symptomatickú liečbu, nie je potrebné liečbu prerušiť. Tehotné ženy, ktoré dostávajú RMP, majú byť upozornené, že ich sliny a moč budú oranžovo-červené, ale nemajú klinický význam.
Existuje len málo štúdií o teratogenite antituberkulóznych antibiotík. Najčastejšie kontraindikujte streptomycín a neuvádzajte teratogénne účinky (7) .
Užívanie v posledných týždňoch tehotenstva, pred narodením, podporuje mozgové krvácanie, ktoré si u novorodenca vyžaduje doplnenie vitamínu K (8) .
Pyrazinamid (PZM) môže byť spojený s hepatotoxicitou. Môže zvýšiť hladinu kyseliny močovej v sére. Zatiaľ čo sa hyperurikémia môže vyvinúť až u 64% pacientov, artralgie sa vyskytujú nekonzistentne a akútna dna je dokonca zriedkavá.
PZM môže byť tiež spojený s reakciami z precitlivenosti a s brušným diskomfortom. Odporúčaná dávka je 15 - 30 mg/kg, maximálne 2 gramy denne.
Etambutol (EMB): jeho najpôsobivejšou nežiaducou reakciou je retrobulbárna optická neuritída, ktorá sa prejavuje zníženou zrakovou ostrosťou, zníženým zorným poľom alebo nedostatkom farebného vnímania a vyskytuje sa po dlhodobom používaní. Tento vedľajší účinok sa zvyčajne pozoruje u pacientov, ktorí dostávajú denné dávky vyššie ako 25 mg/kg, ale môže sa vyskytnúť aj u tých, ktorí dostávajú 15 mg/kg/deň, ale so zmenenou funkciou obličiek. Odporúčaná dávka je 15 mg/kg/deň, až 2,5 g/deň.
Pacienti majú byť upozornení, aby okamžite hlásili akékoľvek zhoršenie zrakovej ostrosti, a mali by byť pred začatím liečby EMB odoslaní k oftalmológovi na odborné vyšetrenie. Odporúča sa mesačné hodnotenie zrakovej ostrosti a stanovenie prítomnosti/neprítomnosti farbosleposti. Optická neuritída spojená s EMB je reverzibilná v priebehu niekoľkých týždňov až niekoľkých mesiacov po ukončení liečby. Môžu sa vyskytnúť ďalšie vedľajšie účinky, ako sú: kožné reakcie, bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie. Pretože sa EMB vylučuje obličkami, pri poruche funkcie obličiek sa má dávka upraviť.
Dojčenie je povolené za podmienok správne vykonanej antituberkulóznej liečby po dvoch týždňoch od začiatku liečby, po uplynutí ktorej sa má za to, že spúta bola sterilizovaná a umožňuje to všeobecný stav voš. Novorodenec bude profylakticky liečený izoniazidom počas 3 mesiacov a potom bude očkovaný BCG (Calmette-Guerin bacillus). Vrodená TB má 50% riziko úmrtnosti a perinatálnej morbidity (9) .
Príznaky a príznaky sú nešpecifické, ale môžu zahŕňať dýchacie ťažkosti, horúčku, hematomegáliu, letargiu, lymfadenopatiu, podráždenosť a menej často brušnú distenziu, vylučovanie predsiení, kožné lézie. Izolácia novorodenca od matky by bola nevyhnutná, iba ak má matka pri narodení formu aktívneho ochorenia.
V prípade rezistencie na tieto antibiotiká sa v úzkej spolupráci s pneumofyziologickými službami použijú kapreomycín, kanamycín, etionamid, cykloserín a kyselina p-aminosalicylová (3) (3).
Do záver, Tuberkulóza spojená s tehotenstvom zvyšuje riziko chorobnosti a úmrtnosti matiek a plodov. Rýchla liečba v spolupráci s pneumoftiziologickou službou vedie k uzdraveniu pacienta a znižuje riziko kontaminácie plodu. Akékoľvek pretrvávajúce respiračné príznaky po troch týždňoch by sa mali vyšetriť aj na tuberkulózu.