Tuberkulóza Pohroma sa vracia - medicína; Výživa - FAZ
Alexey Kuzmin má správnu dávku optimizmu, ktorý ako lekár na moskovskej klinike tuberkulózy potrebujete. "Som imúnny voči tuberkulóze." A aby to tak zostalo, jem veľa, hlavne veľa mäsa, “hovorí mladý, trochu letargicky vyzerajúci pulmonológ, ktorého telo svedčí o účinnosti jeho osobnej stravy. "Aby bola naša obrana silná, máme tu iba šesťhodinové zmeny a viac dovolenky ako naši kolegovia na iných oddeleniach," dodáva lámanou angličtinou. A tak Kuzmin, chránený iba plášťom svojho lekára, vedie klinikou Centrálneho výskumného ústavu pre tuberkulózu v Moskve (CTRI) a nasledujú za ním aj jeho návštevníci, ktorí sú pred možnou kvapôčkovou infekciou chránení zeleným jednorazovým plášťom, sieťkou na vlasy, poťahmi na topánky a respirátorom.
Mnoho z jeho pacientov na oddelení pre dospelých na treťom poschodí jednej zo všadeprítomných panelových budov prichádza z ďalekého okolia, aby vyhľadali ošetrenie v ruskom hlavnom meste. To isté platí pre tri ženy z Dagestanu v piatej izbe, ktoré znášali stresujúcu terapiu dvanástimi tabletami rôznych antibiotík denne celé mesiace. Matka a jej dve dcéry si skrášlili izbu plagátmi na stene. Medzi varnou kanvicou, riadom a plastovými fľašami s vodou stojí na stole nevyhnutná súprava televízora a DVD prehrávača, ktorá odvádza pozornosť od bezútešnej každodennej klinickej rutiny.
Zákerne nenápadné príznaky
Ako to často býva, keď ľudia žijú v stiesnených podmienkach, v rodinnom kruhu zasiahla tuberkulóza (TBC): ako prvá zachytila matku, ktorá potom nakazila svoje dcéry. Vďaka svojej bledej, vpadnutej tvári a šedo-blonďatým prameňom vlasov, ktoré držala pohromade šatka, vyzerá žena skôr ako babička dvoch mladých, porovnateľne zdravých žien. "Vyzerá na 70 rokov, ale má iba štyridsať," hovorí Kuzminová. „Choroba už bola dosť pokročilá, keď k nám došlo.“
Žena znamenia príliš dlho ignorovala. Skoré príznaky tuberkulózy však nie sú ľahko rozpoznateľné ani pre odborníka: únava, mierna horúčka, kašeľ a nočné potenie môžu byť tiež príznakmi neškodného prechladnutia. A keď sa krv najskôr objaví v spúte, slizkom spúte pacientov s TBC, povestné „mory“ si už zvyčajne zjedli cestu hlboko do pľúcneho tkaniva.
Jesť diery v hrudi
To je prípad aj muža, ktorý tiež pochádza z Kaukazu a žije sám vo vedľajšej miestnosti. Zostáva mu iba 20 percent dychovej kapacity, zvyšok sa stal obeťou molí, ktorých otvory na kŕmenie sú na röntgenových snímkach jeho hrudníka ťažko prehliadnuteľné, a to aj pre laikov. „V roku 1998 mu prvýkrát diagnostikovali pokročilú TBC a ľavá pľúca sú teraz úplne zničené,“ sumarizuje jeho lekár.
Rovnako ako väčšina pacientov v CTRI, ktorá sa špecializuje na ťažké prípady, je aj zhruba päťdesiatnik obeťou multirezistentného kmeňa TB. Kmene Mycobacterium tuberculosis, ktoré už nereagujú na dve najdôležitejšie TB antibiotiká - izoniazid a rifampicín, sa nazývajú „multirezistentné“ (MDR). Zvyšné tri osvedčené tuberkulostatiká majú často ďalší odpor.
Spoluúčasť u nezodpovedných pacientov
Potom zostanú účinné látky „druhej línie“ so všetkými ich nevýhodami. Pretože účinkujú menej dobre ako lieky „prvej línie“, terapia sa predlžuje zo šiestich mesiacov na takmer dva roky, ale šance na úspech sú stále horšie. Zároveň spôsobujú závažnejšie vedľajšie účinky a v mnohých krajinách sveta sú ťažko dostupné kvôli mnohonásobne vyšším nákladom - ani na CTRI nemôžu lekári vždy predpisovať optimálnu kombináciu účinných látok.
„Rezistencia na antibiotiká sa vyvíja hlavne vtedy, keď sa liek užíva nepravidelne, v príliš nízkej dávke alebo už vôbec nie po tom, ako sa príznaky spočiatku zvyčajne čoskoro zmiernia,“ hovorí Timo Ulrichs, ktorý pracuje ako imunológ v Max Planck v Berlíne. (MPI) pre infekčnú biológiu sa Mycobacterium tuberculosis zaoberá mnoho rokov. Častou chybou je nedostatok spolupráce zo strany pacientov, ktorí sa po počiatočnom zlepšení svojich už tak rozptýlených príznakov už nechcú vystavovať stresovej terapii.
Nepokoje po rozpade Sovietskeho zväzu
Živnú pôdu pre rozvoj odolnosti však pripravujú hlavne chorľavé zdravotné systémy a nedostatok dodávok liekov. V nepokojoch po konci Sovietskeho zväzu utrpelo ruské zdravotníctvo. Predchádzajúce štandardné skríningové testy na včasnú diagnostiku TBC boli z veľkej časti vylúčené, lieky bolo ťažké zohnať a účinná terapia bola často nemožná. V rokoch 1991 až 2000 sa odhadovaný počet nových prípadov každoročne strojnásobil na viac ako 100 na 100 000 obyvateľov a podiel pacientov s MDR-TB je v súčasnosti na vrchole sveta, zhruba na úrovni desať percent.
Nakoniec, počty sa od roku 2001 stabilizovali. „Na rozdiel od pred desiatimi rokmi v súčasnosti vládne v ruskej politike značné povedomie o probléme, najmä vo vidieckych regiónoch však stále existujú úplne zastarané diagnostické a terapeutické stratégie,“ hovorí Timo Ulrichs, ktorý sa nedávno pripojil k sekcii tuberkulózy v Koch založenej vlani v októbri -Mechnikow-Forum, nemecko-ruská výskumná iniciatíva na boj proti infekčným chorobám.
Teraz pravidelne lieta do bývalých sovietskych republík, aby zdokonalil spoločné výskumné projekty a školil zdravotníckych pracovníkov. „Snažíme sa napredovať v implementácii medzinárodne uznávaných štandardov pre diagnostiku a terapiu.“
Užívanie liekov pod dohľadom
DOTS - Direct Observed Treatment, Short Course - je názov tejto stratégie, s ktorou WHO od 90. rokov 20. storočia vyhlásila vojnu šíreniu tuberkulózy na celom svete. Hlavná myšlienka sa zdá byť dosť jednoduchá: aby si mohol byť istý, že pacient dodržiava predpísanú terapiu, užíva svoje lieky pod očami zamestnanca zdravotníckych úradov, či už na klinike alebo doma. Súčasťou DOTS je aj vyškolený personál a spoľahlivé diagnostické postupy na identifikáciu rezistencie patogénu a stanovenie správnej liekovej terapie.
To všetko je však márne, ak v priebehu mesiacov liečby dôjde k vyschnutiu dodávky liekov. Preto je úspech globálnej kampane DOTS predovšetkým otázkou miestnej infraštruktúry a politickej vôle. „Za priaznivých podmienok je možné 99% pacientov natrvalo vyliečiť a zabrániť vzniku rezistentných patogénov,“ hovorí Ulrichs.
Posledná cesta von Operácia pľúc
To všetko prichádza pre muža v šiestej miestnosti CTRI neskoro. „Jeho prognóza je veľmi zlá,“ tvrdí jeho lekár Kuzmin. A na pneumektómiu, ktorú odmietol, keď mu pred ôsmimi rokmi diagnostikovali tuberkulózu, je teraz neskoro.
Tento chirurgický zákrok, pri ktorom lekári vystrihnú najviac postihnuté časti pľúc, môže znížiť zaťaženie patogénom a zmierniť zaťaženie umierajúceho kýrovitého tkaniva. Pre pokročilé prípady TBC, ktoré nereagujú dobre na lieky, je často poslednou možnosťou. V Moskve sa väčšina týchto zásahov uskutočňuje na klinike centrálnej tuberkulózy, trištvrte hodiny jazdy od CTRI, ktorá je umiestnená v bývalej nádhernej budove z cárskej éry v okrese Sokolniki.
„Minulý rok sme vykonali 665 pľúcnych operácií,“ hovorí chirurg prsníkov Vsevolod Trusov. Prehliadka kliniky so 430 lôžkami so sprievodcom zanechala zmiešané dojmy: historické steny sa na mnohých miestach rozpadajú, obaly prázdnych postelí na chodbe boli stokrát odfarbené od špinavohnedej po dezinfekciu. V suteréne naopak čaká na návštevníkov ultramoderné diagnostické oddelenie. Sú obzvlášť hrdí na vlastnoručne vyvinuté mikročipy, génové čipy umiestnené na sklenenej podložnej podložke. Môžu byť použité na testovanie patogénu u pacienta s TBC na gény rezistencie v priebehu niekoľkých hodín. „Inak je tu dole aj špičkové technické vybavenie,“ hovorí Marc Jacobsen, ktorý pracuje na katedre imunológie v Berlíne MPI pre infekčnú biológiu, okrem iného na metódach molekulárnej detekcie pre rôzne kmene TB.
Zrnité tkanivo expresom do Berlína
Biológ prišiel do ruského hlavného mesta rozšíriť spoluprácu, ktorá medzi kolegami z Berlína a Moskvy trvá už niekoľko rokov. Existuje veľa z toho, čo v Nemecku chýba: pľúcne tkanivo pohltené TBC, ako je to každý deň počas operácií. Iba pomocou takýchto vzoriek možno pochopiť komplikované interakcie medzi patogénmi a imunitným systémom, ktoré viedli k tvorbe a udržiavaniu, ale aj k rozpadu granulómu (pozri: Imunitný systém: granulóm - bojisko obranyschopnosti tela), hovorí Jacobsen. „V Nemecku sú takéto operácie jednoducho príliš zriedkavé na to, aby bolo možné vykonať cielený výskum s odstráneným tkanivom.“
Jacobsen je tentoraz iba v Moskve na udržanie kontaktov, ďalšia várka vzoriek tkanív sa očakáva až na jar. Potom má George Kosmiadi, ktorý už roky skúma imunológiu tuberkulózy v laboratóriách CTRI, pred sebou ďalšiu krátku noc, v ktorej pripravuje vzorky pred ich odoslaním expresom do Berlína. „V Berlíne máme jednoducho oveľa lepšie technické podmienky pre naše štúdium,“ hovorí Kosmiadi o záujme ruských vedcov o spoluprácu. Vedci nevidia nijaké etické obavy týkajúce sa prenosu vzorky - koniec koncov, pacienti vopred dajú súhlas na použitie tkaniva a použije sa materiál, ktorý sa používa iba na každodenné operácie v moskovskom centre.
Väznice sú najnebezpečnejšie živné pôdy
Olge, blondínke okolo tridsiatky, ktorá momentálne naťahuje nohy v zjavne nekonečne dlhej chodbe moskovského centra TB, musel odobrať iba malý kúsok pľúc. "Nemám čo vytknúť - keď lekári prvýkrát videli uzliny na mojich röntgenových snímkach pred dvoma rokmi, stále si mysleli, že ide o zhubný nádor." Teraz je jej prognóza dobrá, baktérie dobre reagujú na štandardnú liečbu. Úradník je dôkazom toho, že tuberkulóza postihuje všetky spoločenské vrstvy.
Na druhej strane Jevgenij, zločinec so zjazvenou tvárou a dlhoročnou kariérou vo väzení, úplne zodpovedá rozšírenému predsudku voči TBC ako okrajovému problému skupiny. Zotavuje sa po druhej operácii pľúc v jednej z nemocničných izieb na centrálnej klinike, ktoré obvykle obsadzujú štyria pacienti. Prvýkrát sa dostal pod nôž v roku 1999, ale namiesto do sanatória ho úrady poslali rovno späť do väzenia, kde čoskoro opäť prepuklo ochorenie. „Napriek určitým zlepšeniam v posledných rokoch sú ruské väznice stále jedným z najnebezpečnejších miest rozmnožovania tuberkulózy,“ hovorí Vsevolod Trusov, medzi ktorého pacientmi je veľa väzňov. „Najmä v mimoriadne stiesnených väzniciach sa väzni navzájom infikujú.“
Tuberkulóza cestujúcich v leteckej doprave
Niekedy extrémne vysoká miera infekcie medzi ruskými väzňami spôsobila, že tuberkulóza bola dlhodobo problémom marginalizovaných skupín. Táto stigma naďalej ovplyvňuje infekciu patogénom AIDS HIV, ktorý sa dramaticky rozšíril aj v Rusku, varuje Timo Ulrichs. Pretože imunitný systém oslabený HIV je obzvlášť citlivý na TBC, vírus rozšírený v Rusku ďalej podporuje epidémiu TBC (pozri AIDS a tuberkulóza: smrteľná kombinácia).
Západná Európa je na svetovej mape výskytu TBC stále zreteľne odlíšená od bývalých sovietskych republík (pozri infografiku „Šírenie tuberkulózy 2004“). Ale paralelne s číslami Tbc sa letecká doprava medzi týmito dvoma regiónmi od roku 1991 výrazne zvýšila. Vďaka tomu sa tuberkulóza stala globálnym problémom ako nikdy predtým. Pomôcť by mohla implementácia programu DOTS. Plán, ktorý pred rokom ohlásila Svetová zdravotnícka organizácia, zameraný na zastavenie šírenia choroby do roku 2015, by však kvôli financovaniu mohol zlyhať - má rozdiel 31 miliárd dolárov.