Tuberkulózna meningitída

Tuberkulózna meningitída je infekčný syndróm, ktorý postihuje mozgové blany a je spôsobený prítomnosťou Mycobacterium tuberculosis, takže bakteriálna príčina.

Čo je meningitída?

Meningitída je infekčný plurietiologický syndróm, ktorý je charakterizovaný zápalom leptomeningov. Určujúcimi príčinami môžu byť infekcie baktériami (Streptococus Penumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis atď.), Vírusmi (adenovírus, vírus chrípky, enterovírusy atď.) Alebo plesňami (bežnejšia infekcia Albicans) . Zistenie etiológie je mimoriadne dôležité, pretože liečba a liečba sú v prípade bakteriálnej meningitídy odlišné od vírusovej a plesňovej. (1)

Etiológia tuberkulóznej meningitídy

M. tuberculosis sú aeróbne, grampozitívne bacily, s bunkovou stenou bohatou na lipidy, netvoria spóry. Pri mikroskopickom vyšetrení majú tieto bacily premenlivé rozmery (medzi 0,5 - 10 μm), niekedy sú rozvetvené alebo zakrivené. Môžu byť zvýraznené Ziehl-Neelsenovým zafarbením, kde sa na modrom pozadí vyskytujú červeno sfarbené bacily. Upozorňujeme, že je slabo zafarbený hematoxylínom-eozínom. (2)

Patogenéza

V literatúre sú popísané dve etapy, v ktorých prebieha infekčný proces. Bacily M. tuberculosis vstupujú do hostiteľského organizmu dýchacím systémom, pričom prvými postihnutými sú pľúca: alveolárne makrofágy sú infikované a potom množené bacily zničené. Následne v druhom štádiu dôjde k hematogénnej diseminácii, ktorej výsledkom je bakteriémia, ktorá bude zacielená na ďalšie orgány, v tomto prípade na centrálny nervový systém. Na tejto úrovni sa tiež môžu tvoriť granulómy s výskytom kazovitých lézií. (2. 3)

príznaky a symptómy

Tuberkulózna meningitída je stále ťažké diagnostikovať, najčastejšie sa prejavuje ako subakútna meningitída. Poškodenie centrálneho nervového systému môže byť jediným prejavom tuberkulózy alebo niekedy súčasne možno zvýrazniť pľúcne lézie špecifické pre TBC. (3)

Vývoj príznakov prechádza niekoľkými fázami. V prodromálnej fáze sú prítomné nešpecifické príznaky, ako je zhoršenie celkového stavu, bolesti hlavy, zvracanie, horúčka alebo horúčka nízkeho stupňa a únava. Ako choroba postupuje, v nasledujúcich štádiách sa vyskytujú špecifické príznaky akútnej meningitídy, a to fotofóbia, zvracanie, zmenený psychický stav, ale aj ochrnutie hlavových nervov (najmä postihnutých okulomotorických nervov a nervu VII, tváre) alebo miechových nervov.

Vo veľmi pokročilých vývojových štádiách boli popísané hemiplegia, monoplegia a dokonca tetraparéza, tremor, syndróm zmätenosti. (4)

Diagnostické

Je dôležité odlíšiť tuberkulóznu meningitídu od iných bakteriálnych meningitíd, pretože majú odlišné zaobchádzanie, niekedy inú prognózu. Diagnóza musí byť čo najrýchlejšia, aby sa zabezpečila vhodná liečba. Čím dlhšie je oneskorenie začatia liečby, tým väčšie je riziko nezvratných neurologických následkov a úmrtnosti.

a) Údaje, ktoré zvyšujú podozrenie na meningitídu:

história pomáha nám zistiť dôležité údaje o pacientovi, jeho anamnéze, nástupe príznakov a prítomných rizikových faktoroch. Niekedy, kým neprídu laboratórne výsledky, je anamnéza jediná, ktorá nás môže viesť k diagnostike tuberkulóznej meningitídy, ak zistíme, že pacient prišiel do styku s pacientom infikovaným M. tuberculosis alebo mal v anamnéze TBC.

Medzi rizikové faktory patrí:

Nedávny kontakt s pacientom infikovaným Mycobacterium tuberculosis
Predchádzajúca infekcia pacienta (napr. Mala v anamnéze pľúcnu TBC)
Imunosupresia (existencia chronických patologických stavov, ako je cukrovka, hepatitída, autoimunitné ochorenia, infekcia HIV alebo imunosupresívna liečba kortikosteroidmi atď.)
Nízke sociálno-ekonomické postavenie a zlé životné podmienky, ľudia žijúci na ulici (5)

Klinické vyšetrenie
Pomáha nám posilniť podozrenie na zápal mozgových blán. Medzi najdôležitejšie prvky klinického vyšetrenia patrí prítomnosť príznakov podráždenia mozgových blán. Sú to:

znamenie Kerniga I. (Zdvihnutie trupu zo sedu do sedu spôsobí ohnutie kolien)
Kernig II (s pacientom ležiacim na chrbte zdvihneme dolné končatiny do vzpriamenej polohy; ak dôjde k podráždeniu mozgových blán, pacient pokrčí kolená)
Brudzinského znak ktorý je tiež dvojakého druhu: Brudzinski kontralaterálny sa robí tak, že pacient leží na chrbte, ohýba nohu na stehne a stehno na bruchu, a ak pacient ohýba koleno na opačnej strane, považuje sa to za pozitívny znak podráždenia mozgových blán. Znak Brudzinského na zátylku spočíva v tom, že vyšetrovateľ ohýba pacientovi krk (s bradou na hrudi), ktorý, ak vykazuje stuhnutý krk, pokrčí obe kolená. Upozorňujeme, že špecifické príznaky dráždenia mozgových blán, Kerniga alebo Brudzinského môžu byť pozitívne alebo chýbať.

Je dôležité vykonať klinické vyšetrenie na prístrojoch a systémoch, najmä na vyšetreniach nervového systému, kde v podmienkach pokročilej tuberkulóznej meningitídy môžeme zistiť ochrnutie hlavových nervov (nervy II, III, V, VI a VII). Tieto neurologické deficity sú najčastejšie spôsobené prítomnosťou intrakraniálnej hypertenzie, ale nie zriedka môžu byť príčinou tuberkulómu alebo vaskulárnej ischémie spôsobenej zápalom. (5, 6)

b) Údaje potvrdzujúce diagnózu tuberkulóznej meningitídy:

Paraklinické metódy sú tie, ktoré nám pomáhajú stanoviť jednoznačnú diagnózu a zistiť etiológiu. Je dôležité zdôrazniť, že diagnostika tuberkulóznej meningitídy je výzvou práve preto, že príznaky a klinické vyšetrenie sú podobné ako pri iných bakteriálnych meningitídach. Rýchla diagnostika je však často nevyhnutná.

V súčasnosti je najlepšia laboratórna analýza vyšetrenie mozgovomiechového moku. Modernejšie metódy, ako napríklad detekcia bakteriálnej DNA metódou PCR (polymerázová reťazová reakcia), sú užitočné, sú však veľmi drahé a trvajú dlho, kým sa nedostaví výsledok. Ich užitočnosť je však mimoriadne dôležitá, pokiaľ sa jedná o dekapitovanú meningitídu (pacient už bol liečený antibiotikami) a analýza mozgovomiechového moku už nemôže poskytnúť presvedčivé údaje. Reakcia na tuberkulín (testovanie PPD) má dnes obmedzený význam.

Cerebrospinálny mok (CSF) sa odoberá lumbálnou punkciou a poskytuje nám cenné údaje o etiológii. Pomáha nám odlíšiť tuberkulóznu meningitídu od iných bakteriálnych príčin. Rozdiely medzi mozgovomiechovým mokom infikovaným Mycobacterium tuberculosis a tekutinami infikovanými inými baktériami sú uvedené nižšie (4):

Tuberkulózna meningitída	Bakteriálna meningitída s inými príčinami (Neisseria Meningitidis, Haemophilus influenzae, Klebsiella, Streptococcus Penumoniae)
Aspekt CSF	jasný	Zakalené (vzhľad „kapustovej šťavy“), na začiatku opaleskujúce
bunka	Málo polymorfonukleárnych (PMN), veľa monomorfných a malých lymfocytov, státisíce buniek/mm3	Prevažne polymorfonukleárne (takmer 100%), desaťtisíce buniek/mm3
Glicorahie	nízka	nízka
Proteinorahie	dospelý	zvýšil
chlorid	nízka	DOLNÝ
Pandyho reakcia	++++	++++

Ďalším dôležitým aspektom pri stanovení diagnózy istoty a detekcii použitého zárodku sú kultúry uskutočňované zo vzorky odobratej mozgovomiechovým mokom. Bacily Mycobacterium tuberculosis rastú na médiu Lowenstein-Jensen, ale majú tú nevýhodu, že doba rastu trvá 30 až 60 dní. Na skrátenie tejto čakacej doby používajú niektoré laboratóriá automatizované metódy: BACTEC 460.

Doplnkovým vyšetrením dôležitého použitia sú zobrazovacie štúdie. Röntgenové vyšetrenie pľúc je užitočné pri akýchkoľvek možných léziách alebo následkoch pľúcnej tuberkulózy. CT vyšetrenie (počítačová tomografia) alebo MRI (magnetická rezonancia) môžu odhaliť prítomnosť mozgových tuberkulómov, hydrocefalus, prítomnosť mozgového edému. Je potrebné poznamenať, že tieto zmeny nie sú viditeľné v počiatočných štádiách tuberkulóznej meningitídy. Poskytujú tiež informácie o vývoji infekcie.

Existujú aj ďalšie laboratórne analýzy, ktoré však nie sú také konkrétne ako tie, ktoré sú uvedené vyššie, a sú orientačné. Patria sem ESR (rýchlosť sedimentácie erytrocytov), CRP (C-reaktívny proteín), fibrinogén, krvné kultúry atď. Môžu byť modifikované rovnakým spôsobom ako v prípade bakteriálnej meningitídy inej etiológie ako M. tuberculosis, existujú však prípady, v ktorých nie sú prítomné žiadne významné zmeny. (3, 4)

Liečba tuberkulóznej meningitídy

Pretože etiologická diagnostika trvá často dlhšie, kým sa dospeje ku kultúram a analýze mozgovomiechového moku, liečba by mala byť zahájená čo najskôr, aby sa znížil výskyt úmrtia, najskôr pred odberom biologických vzoriek. Tuberkulózna meningitída je v tomto ohľade znevýhodnená, pretože jej diagnostika je stále výzvou spôsobenou nešpecifickými príznakmi a skutočnosťou, že je nevyhnutná diferenciálna diagnostika s inými bakteriálnymi meningitídami.

V porovnaní s bakteriálnou meningitídou si infekcia Mycobacterium tuberculosis vyžaduje dlhodobú liečbu, ktorá sa líši v závislosti od odpovede pacienta (doba trvania sa pohybuje medzi 3 mesiacmi a 24 mesiacmi). Boli hlásené prípady rezistencie na liečbu prvej voľby. Ďalším znakom terapie tuberkulóznej meningitídy je, že budú dostávať tuberkulostatiká rovnako ako pacienti s pľúcnou TBC. Títo pacienti vyžadujú dlhodobé sledovanie ďalších prípadov vírusovej alebo bakteriálnej meningitídy. (8)

Odporúčanie vydané usmerneniami Americkej spoločnosti pre infekčné choroby odporúča použitie počiatočnej liečby pozostávajúcej zo štyroch antituberkulostatík: rifampicín, etambutol, pyrazínamid, izoniazid. Majú schopnosť preniknúť do zapálených mozgových blán a dostať sa do mozgovomiechového moku.
Ciele liečby sú zamerané na vyliečenie pacienta, ale aj na minimalizáciu rizika prenosu infekcie na ľudí, s ktorými prichádza do styku (príbuzní, zdravotnícky personál atď.).

Dávky podávania a kompletný liečebný plán vypočíta ošetrujúci lekár podľa veku pacienta (dieťa, dospelý), ďalších chorôb, ktoré predstavuje (napr. HIV), rezistencie na antituberkulózu prvej línie. (9)

Izoniazid: pre dospelých sa odporúča 5 mg/kg/deň a pre deti 10 - 15 mg/kg denne
Rifampicín: v dávke 10 mg/kg telesnej hmotnosti denne pre dospelých a pre deti je odporúčaná denná dávka 10-20 mg/kg telesnej hmotnosti
Etambutol: dospelí dostanú dávku v závislosti od telesnej hmotnosti, dávky medzi 800 - 1 600 mg/kg telesnej hmotnosti/deň. U detí sa odporúča dávka 20 mg/kg telesnej hmotnosti/deň.
Pyrazinamid: U dospelých dávky 1 000 - 2 000 mg/kg telesnej hmotnosti/deň v závislosti od telesnej hmotnosti a deti dostávajú dávku 35 mg/kg telesnej hmotnosti denne.

Liečba druhej línie sa volí v závislosti od rezistencie a komorbidít pacientov: medzi streptomycínom, amikacínom, levofloxacínom, moxifloxacínom, etionamidom. (3, 9)

Zvláštnosťou tuberkulóznej meningitídy je vzhľad mozgovomiechového moku, obtiažnosť stanovenia počiatočnej diagnózy vyžadujúcej diferenciálnu diagnostiku s inými bakteriálnymi príčinami, ale tiež potrebná antituberkulózna liečba.