Štúdia pľúcnych problémov na poslednú chvíľu u ľudí s COVID-19 môže začať v krvných cievach
V klinickej štúdii zverejnenej na JAMA, lekári John J. Marini (Univerzita v Minnesote) a Luciano Gattinoni, Profesor Lekárskej univerzity v Gottingene (Nemecko) tvrdí, že problémom týchto pacientov nie sú len malé vzduchové vaky v pľúcach, ale aj poranenia krvných ciev. Normálne, keď je poškodená časť pľúc, malé krvné cievy presmerujú krv do oblastí pľúc, ktoré stále fungujú. Tento mechanizmus chráni telo pred náhlym poklesom kyslíka.
Existujú však dôkazy, ktoré tomu nasvedčujú vírus, ktorý spôsobuje COVID-19, môže infikovať výstelku krvných ciev. Táto infekcia, ku ktorej sa pridáva vysoká imunitná odpoveď tela, zabraňuje kontrakcii ciev, čo spôsobuje tok krvi cez poškodené časti pľúc v miestach, kde nedokáže zdvihnúť kyslík. Týmto spôsobom klesá hladina kyslíka.
WebMD hovoril s doktorom John J. Marini prečo sa to deje a ako by mali lekári upraviť svoje liečebné plány tak, aby zlepšili svoje výsledky.
Marini: Lekári, ktorých osobne poznám, sú veľmi znepokojení, pretože nechápu, čo sa deje. Títo pacienti nereagujú očakávaným spôsobom na svoje obvyklé intervencie.
WebMD: Vieme, že toto je debata, ktorá zvyčajne prebieha medzi lekármi, ale môžete sa pokúsiť vysvetliť, čo sa deje, takým spôsobom, aby mu pacienti porozumeli.?
Morská: Vírusová infekcia je taká, ktorá zahŕňa endotel, výstelku krvných ciev, v celom tele. Pľúca sú orgánom, ktorý prijíma najväčší prietok krvi, takže možnosť problémov na tejto úrovni je veľmi vysoká.
Akonáhle sa to stane, normálne mechanizmy, ktoré prenášajú potrebný kyslík zo vzduchu, sa zničia a ľudia zmodrejú. Na rozdiel od väčšiny prípadov ťažkého zápalu pľúc však pľúca zostávajú pružné. Lekári nazývajú tento proces súlad s dýchacím systémom. V počiatočných štádiách ochorenia sú u mnohých pacientov s liekom Covid-19 pľúca veľmi dobré, čo sa zvyčajne nestane v prípade akútnej respiračnej tiesne alebo ARDS.
Mnoho ľudí ani nepociťuje, že majú problémy s dýchaním. Vedia, že niečo nie je v poriadku, ale napriek nízkej hladine kyslíka, ktorá sa im dostáva do orgánov, nepociťujú, že sa im ťažko dýcha. Neskôr v priebehu infekcie, keď dôjde k vážnemu poškodeniu pľúc vírusom a pacient začne vyvíjať veľké úsilie na dýchanie, začne pľúca prijímať tekutinu. Pľúca sa zmenšujú a tvoria to, čo nazývame pľúca dieťaťa, a blížime sa k konvenčným znakom.
WebMD: Existujú pokyny, ktoré lekári používajú na liečbu ARDS. Lekárom hovoria, ako používať ventilátor.
Marini: Áno. Snažia sa ubezpečiť, že vzduchový vak pľúc zostáva dostatočne otvorený, ale nie príliš natiahnutý, pretože príliš veľký tlak z ventilátora môže pľúca poškodiť. Pokyny, ktoré existujú, nie sú zlými pokynmi pre ARDS, ale vzťahujú sa na neskoršie štádium zápalu pľúc COVID-19.
WebMD: Navrhli ste pomenovať poruchy dýchania u pacientov s COVID „CARDS“.
Marini: Áno, pri syndróme akútnej respiračnej tiesne COVID-19 ho rozlíšiť a upozorniť na mimoriadne neobvyklý spôsob, akým sa najskôr vyvinie poškodenie pľúc a nízka hladina kyslíka v krvi.
WebMD: Nehovorte, že by sa u týchto pacientov nemali používať ventilátory.
Marini: Och, nie. Ak sa nemôžete vyhnúť nasadeniu pacientov na ventilátor, pretože dýchanie je stále pohodlné a zdá sa, že veci fungujú s neinvazívnou ventiláciou, napríklad nosový kyslík s vyšším prietokom pomocou masky, ak nemáte ťažkosti s dýchaním a dobrou výmenou plyn, nasledujte trend. Ak sa ale stav pacientov začne zhoršovať, ak sú rozrušení a nedokážu dýchať, je načase zasiahnuť a intubovať ich, prejsť na ventilátor.
WebMD: Navrhnite zmeny v používateľských príručkách pre fanúšikov?
Marini: Veľmi odporúčam ventiláciu na ochranu pľúc. Vykonané skôr môžu pomôcť pacientovi dýchať hlbšie bez nadmerného napínania pľúc a pacient sa môže cítiť pohodlnejšie. V takom prípade je lepšie použiť ventilátor s veľkým objemom, ale s nižším pozitívnym konečným výdychovým tlakom. Súčasné pokyny požadujú PEEPS v rozmedzí 8 - 12 v závislosti od vašej potreby kyslíka, ale možno budete môcť znížiť svoj PEEP na 5, napr.
V súčasnosti niektorí lekári obmedzujú objem prílivu skôr, pretože sa obávajú preťaženia pľúc a poškodenia. Ak pacient nedýcha ťažko, neradil by som dýchanie, ktoré nie je dostatočné pre vysokú úroveň ventilácie. To môže mať u pacienta pocit, akoby nemal dostatok vzduchu, a môže to zvýšiť jeho vzrušenie. Zvýšený nepokoj môže spôsobiť, že sa bude snažiť dýchať príliš ťažko. Táto nútená dychová námaha môže mať vplyv aj na pľúca. Minimalizácia požiadaviek na kyslík a ventiláciu - napríklad zníženie agitácie liekom zabráni nutnosti agresívnej reakcie a tiež zníži vaskulárne napätie. Ak ignorujete to, čo sa deje na vaskulárnej strane, môžete urobiť nesprávne rozhodnutia na začiatku ochorenia alebo v ľahkých prípadoch, ktoré potom povedú k mnohým ďalším problémom.
Ak sa na začiatku ochorenia pokúsite otvoriť pľúcne jednotky, ktoré nie je potrebné otvárať, pomocou tlaku ventilátora nesprávne nasmerujete prietok krvi.
WebMD: Čo by sa podľa vás malo robiť inak ako to, čo sa deje teraz?
Marini: Venujte pozornosť dýchaciemu komfortu pacienta. Toto je prvý bod. Po druhé, pochopte fyziológiu natoľko, aby ste pacientovi nekladli nadmerné požiadavky na dýchanie, napríklad tým, že ho nebudete sedatívami, keď by mali, ani tým, že zmiernite bolesť, ktorú môže mať.
To, čo chcete od začiatku, by malo byť zníženie tlaku, námahy na pľúcach a zabránenie natiahnutiu ciev a množstva krvi, ktorá prechádza cez poškodené pľúca. To vám veľmi pomôže v počiatočných štádiách ochorenia.