Účasť pečene na systémových ochoreniach - EMCB
Článok prevzatý z rumunského vestníka pediatrie pre túto časť EMC pediatria, mesiac Augusta 2007.
V. Popescu, pediatrická klinika, detská klinická nemocnica „Dr. Victor Gomoiu ”, Bukurešť
Príspevok recenzuje:
• pečeň pri poruchách krvného obehu: ischemická hepatitída; Budd-Chiariho syndróm;
• pečeň pri cystickej fibróze;
• pečeň pri kolagénových vaskulárnych ochoreniach (systémový lupus erythematosus, juvenilná reumatoidná artritída);
• pečeň pri zápalových ochoreniach tráviaceho traktu (ulcerózna kolitída, Crohnova choroba);
• pečeň pri infekcii vírusom ľudskej imunodeficiencie (HIV);
• ochorenie pečene po transplantácii kostnej drene pri malígnych ochoreniach a syndrómoch imunodeficiencie: hepatobiliárne komplikácie; venookluzívna choroba; choroba štepu proti hostiteľovi (choroba štepu proti hostiteľovi)
• ochorenie pečene spojené s obezitou (steatóza a steatohepatitída: choroby výživy, metabolické choroby, farmakologické látky, hepatotoxické látky, rôzne príčiny).
1. PEČEŇ V DOPRAVNÝCH CHOROBÁCH/PORUCHÁCH
1.1. Ischemická hepatitída
Vyskytuje sa v súvislosti s kongestívnym srdcovým zlyhaním, šokom, zástavou srdca a dýchania, asfyxiou, dlhotrvajúcimi záchvatmi alebo silnou dehydratáciou a „napodobňuje“ toxickú alebo infekčnú hepatitídu.
Ischemická hepatitída je charakterizovaná výrazným zvýšením sérových aminotransferáz do 24 - 48 hodín po „poranení“.
Ischemická hepatitída sa líši od vírusovej alebo toxickej hepatitídy rýchlym poklesom aminotransferáz počas dní po „poranení“ bez zvýšenia hladiny bilirubínu alebo zhoršenia/zrážania.
Komplikácie ako chronické ochorenie pečene sa objavujú zriedka a prognóza u detí s ischemickou hepatitídou závisí od odpovede základného ochorenia na liečbu.
1.2. Budd-Chiariho syndróm
Je definovaná nekardiogénnou obštrukciou hepatálneho venózneho toku. Bolo to opísané po použití perorálnych kontraceptívnych steroidov. Robí sa klinický obraz ascitu, hepatomegálie, splenomegálie, niekedy aj žltačky.
Je prítomné mierne zvýšenie sérových bilirubínov a aminotransferáz. Obštrukcia venózneho prietoku spôsobená koncentrickou stenózou terminálnych pečeňových žiliek (trombóza suprahepatálnych žíl) bez pridružených abnormalít pečeňových žíl alebo dolnej dutej žily sa klasifikuje ako venookluzívna choroba a vyskytuje sa najčastejšie v dôsledku transplantácie kostnej drene. Iné formy obštrukcie pečene sa u detí vyskytujú zriedka a sú spôsobené upchatím pečeňových žíl alebo veľkými suprahepatálnymi žilami. Lekárske ošetrenie trombotickej oklúzie pečeňových žíl alebo suprahepatálnych žíl nebolo úspešne dodržané.
Chirurgický zákrok na odstránenie prekážky je dobre tolerovaný pacientmi bez známok cirhózy. U pacientov s progresívnym ochorením pečene je potrebné brať ohľad na transplantáciu pečene.
U detí s Budd-Chiariho syndrómom by sa mala hodnotiť tendencia k hyperkoagulácii, ktorá sa v tejto situácii môže vyskytnúť.
2. PEČENINA S CYSTICKOU FIBROZOU
Cystická fibróza (CF) je autozomálne recesívne ochorenie spôsobené mutáciami v génoch kódujúcich transmembránový receptor (CFTR). regulátor transmembránovej vodivosti cystickej fibrózy).
V pečeni sa CFTR exprimuje predovšetkým v žlčovom epiteli. Teraz je známe, že ochorenie pečene sa vyskytuje u viac ako 50% pacientov s CF.
Najbežnejším hepatobiliárnym prejavom CF je steatóza pečene. Táto abnormálna akumulácia tuku v hepatocytoch pravdepodobne súvisí s podvýživou a je všeobecne reverzibilná. Môžu byť prítomné aj ďalšie situácie, vrátane neonatálnej cholestázy, syndrómu hrubej žlče a abnormalít žlčovodov, ako je žlčník, atrézia cystických kanálikov a stenóza pečeňových ciest. Aj keď presné patogénne účinky abnormality CFTR nie sú známe, spôsobujú produkciu hustých sekrétov v hepatobiliárnom systéme so stanovením tvorby bahna (kal) a potenciálny vznik kameňov. V priebehu času tieto abnormality žlče vedú k pretrvávajúcej mikro- alebo makroskopickej obštrukcii v intrahepatálnych žlčových cestách, čo spôsobuje lézie, ako je fokálna biliárna cirhóza.
Klinické spektrum ochorení pečene pri CF je široké, od asymptomatických biochemických abnormalít až po cirhózu so známymi komplikáciami, vrátane ascitu, varixov pažeráka, krvácania (koagulopatia) a hypersplenizmu.
Poškodenie pečene postupuje v troch fázach. Prvá etapa pozostáva z fokálnej biliárnej cirhózy (Bodian), ktorá sa pozoruje u približne 50% detí, ktoré prežijú niekoľko rokov. Makroskopicky vedie fokálna biliárna cirhóza k prítomnosti malých depresií lokalizovaných subkapsulárne, zelene a v pokročilejších prípadoch viacnásobnou lobuláciou. Mikroskopicky prítomnosť žlčových trombov tvorených viskóznym hlienom, množením a rozširovaním žlčových ciest a perikalikulárnou fibrózou, ktorých význam priamo súvisí s vekom dieťaťa. пїЅn druhá etapa koalescencia portálových priestorov s lobulárnym kolapsom, výraznou fibrózou a multinodulárnou regeneráciou.
Posledná etapa - tretia - pozostáva z mikronodulárnej postnecrotickej cirhózy, ktorá sa vyznačuje generalizovanou dezorganizáciou architektúry pečene a tvorbou hustých spojivových septa.
Posúdenie ochorenia pečene u detí s CF sa vyžaduje podľa klinického vzhľadu a môže zahŕňať ultrasonografiu alebo iné zobrazovacie metódy, ako napríklad ERCP (endoskopická retrográdna cholangio-pankreatografia).
Pred tvrdením, že etiológia ochorenia pečene súvisí s CF, je vždy potrebné vylúčiť ďalšie príčiny ochorenia pečene.
Špecifické zvládnutie ochorenia pečene pri CF závisí od klinických prejavov a zahŕňa hodnotenie adekvátneho kalorického príjmu a doplnenie pankreatickými enzýmami.
Liečba kyselinou ursodeoxykolovou (10-20 mg/kg/deň - v rozdelených dávkach) určuje normalizáciu hodnôt aminotransferáz u detí s ochorením pečene pri CF, pravdepodobne aktiváciou žlče. Je potrebné vyhodnotiť dlhodobý vývoj - najmä prevenciu cirhózy. Transplantácia pečene je užitočná u pacientov s dekompenzovaným ochorením pečene.
3. PEČENINA V KOLAGÉNOVÝCH VASKULÁRNYCH CHOROBÁCH
Klinické dôkazy o dysfunkcii pečene sú bežné u detí s kolagénovými ochoreniami, ako je systémový lupus erythematosus (SLE) a juvenilná reumatoidná artritída.
U týchto subjektov môže byť „poškodenie“ pečene výsledkom primárneho postihnutia pečene základným ochorením, liekovou terapiou (ako je aspirín, metotrexát a soli zlata) alebo iným (nesúvisiacim) ochorením pečene - napríklad vírusovou hepatitídou. . Príznaky ochorenia pečene často chýbajú alebo sú mierne a zahŕňajú hepatomegáliu, splenomegáliu (najmä pri juvenilnej reumatoidnej artritíde so systémovým nástupom) a rôzny stupeň biochemických abnormalít.
Hodnotenie by malo byť zamerané na vylúčenie ďalších potenciálnych príčin ochorení pečene. Biopsia pečene môže byť hodnotná pri hodnotení rozsahu poškodenia pečene. Malo by sa zvážiť vysadenie potenciálne hepatotoxických liekov (ak je to možné).
4. PEČEŇ V ZÁPADNÝCH CHOROBÁCH Tráviacej trubice: ULTIMATE COLITIS, CROHNOVA CHOROBA
Ulcerózna kolitída
Pečeň je najbežnejším miestom extraintestinálnych prejavov ulceróznej kolitídy. Poškodenie pečene sa vyskytuje častejšie, keď sa u detí začne ulcerózna kolitída; pečeňové prejavy sa môžu vyskytnúť neskôr v dospelosti.
Paradoxne, niektoré deti môžu mať pečeňové prejavy pred črevnými príznakmi ochorenia.
Lézie sú: perikolangitída (predstavuje skoré, čisto intrahepatálne štádium primitívnej sklerotizujúcej cholangitídy), sklerotizujúca cholangitída, chronická aktívna hepatitída, biliárna cirhóza. Pečeňové prejavy sú často bez príznakov alebo hrubé; vedú k stredne ťažkej hepatomegálii, zvýšenej alkalickej fosfatáze a gamaglutamyltransferáze. Cholesterolové epizódy sú menej časté pri horúčke a žltačke, ktoré môžu trvať týždne alebo mesiace. Sklerotizujúca cholangitída sa premieta do predĺženej cholestázy.
Diagnóza sklerotizujúcej cholangitídy je špecifikovaná perkutánnou cholangiografiou a retrográdnou cholangiopankreatografiou.
Crohnova choroba
Poškodenie pečene zaujíma dôležité miesto v klinickom obraze Crohnovej choroby. Poškodenie pečene môže mať na svojom hrubom čreve za následok prítomnosť perikolangitídy, sklerotizujúcej cholangitídy, chronickej hepatitídy alebo granulomatóznej hepatitídy. Na svojom ileálnom mieste môže byť Crohnova choroba spojená so žlčníkovými kameňmi. Klinické prejavy pečene sú podobné ako pri ulceróznej kolitíde. Z paraklinických vyšetrení sú obzvlášť narušené vylučovacie testy, alkalické fosfatázy, retenčný test BSP.
5. PEČENINA V INFEKCII ĽUDSKEJ IMUNODEFICIENCIE (HIV)
Vývoj účinného antiretrovírusového terapeutického arzenálu v posledných rokoch zjavne zlepšil prognózu infekcie HIV, ktorá zostáva dôležitým ochorením.
Aj keď u detí s infekciou HIV sú bežné rôzne stupne hepatosplenomegálie, zjavné prejavy dysfunkcie pečene sú zriedkavé. Najbežnejšou abnormalitou pečene zistenou pri infekcii HIV u detí je steatóza pečene, ktorá bola hlásená u viac ako 90% prípadov, ale ktorá sa nepovažuje za klinicky dôležitú. Medzi ďalšie bežné príčiny dysfunkcie pečene u detí s infekciou HIV patria oportúnne infekcie a farmakoterapia.
Veľmi agresívna antiretrovírusová liečba HAART (vysoko aktívna antiretrovírusová terapia) môže byť spojené s vážnym „poranením“ pečene. U detí sú príležitostne zaznamenané abnormality žlčových ciest, ako je zúženie žlčovodov, papilárna stenóza a sklerotizujúca cholangitída. Liečba dysfunkcie pečene v dôsledku infekcie HIV u detí je dôsledne vylúčená z oportúnnych infekcií a z vysadenia potenciálne hepatotoxických liekov.
Klinická využiteľnosť pečeňovej biopsie v týchto situáciách je kontroverzná, ale histologické hodnotenie môže byť jediným prostriedkom na detekciu alebo potvrdenie prítomnosti špecifických patogénov a malo by sa vykonať v prípadoch, keď výsledky môžu narušiť klinický manažment.
ERCP (endoskopická retrográdna cholangio-pankreatografia) môže poskytnúť príležitosť na uskutočnenie guľových kultúr pre oportunistické patogény, ako napr CMV, kryptosporídie a Isospora, ako aj terapia lézií, ako je papilárna stenóza.
6. HEPATICKÉ CHOROBY PO TRANSPLANTÁCII KOSTÍ (TMO)
Transplantácia MO je terapeutická metóda pre mnohé malignity a syndrómy imunodeficiencie u detí. Pečeňové komplikácie TMO sú bežné a zahŕňajú venookluzívne ochorenie, reakciu štepu proti hostiteľovi (choroba štepu proti hostiteľovi), ochorenia žlčníka a vírusové, bakteriálne alebo plesňové infekcie pečene.
Venookluzívna choroba (BVO)
Koreluje s frekvenciou intenzity abstinenčnej liečby pretransplantátom, zvyčajne do 30 dní. BVO sa zvyčajne vyskytuje častejšie u pacientov s dysfunkciou pečene pred transplantáciou. Patogenéza BVO nie je úplne známa, ale pravdepodobne zahŕňa priame toxické účinky predkondicionovacej liečby na terminálne pečeňové venuly. Ochorenie je spôsobené obštrukciou pečeňových centrolobulárnych žíl vláknitým zhrubnutím žilovej steny. Choroba je sprevádzaná centrolobulárnou nekrózou. Choroba bola popísaná po požití bylinných infúzií (Chřestnatec, Senecio, Borrago officinalis, Cordia alba, Heliotropicum indicum), po podaní imunosupresív a antineoplastík (azatioprín, asparagináza), po hepatálnej rádioterapii, po liečbe cytarabínom, tioguanínom, mitomycínom, uretánom, pyrolidizínovými alkaloidmi a v poslednom čase po transplantácii kostnej drene pri rôznych malignitách a syndrómoch. dieťaťu.
Klinické prejavy BVO sa líšia, ale medzi najtypickejšie patrí postupné priberanie na váhe, brušné ťažkosti, ascit, žltačka (zriedkavo), rôzny stupeň pečeňovej dysfunkcie vrátane priamej hyperbilirubinémie a zvýšené hladiny aminotransferáz. Závažné ochorenie pečene dokazuje rad údajov, ktoré zahŕňajú: encefalopatiu a výraznú cholestázu (občas sa vyskytujú).
Diagnózu BVO možno zvyčajne stanoviť na základe klinických prejavov, avšak na vylúčenie ochorenia žlčníka môže byť v niektorých prípadoch nevyhnutný ultrazvuk a iné zobrazovacie metódy (ochorenie žlčníka). Aj keď môže byť biopsia pečene užitočná pri potvrdení diagnózy BVO, je táto metóda často kontraindikovaná u pacientov s významnou koagulopatiou a ascitom. Ak je to potrebné, pečeňové tkanivo sa najlepšie získa transjugulárnym prístupom alebo laparotómiou.
Vedenie je podporné; V závažných alebo ťažko odolných prípadoch možno zvážiť rekombinantný aktivátor plazminogénu, s heparínom alebo bez neho.
Predbežné výsledky u dospelých s difibrotid, trombolytický polynukleotid, sú povzbudivé; tento prostriedok je testovaný na dieťa.
Prognóza sa líši podľa závažnosti poškodenia pečene.
Ochorenie hostiteľského štepu (GVHD - choroba štepu proti hostiteľovi)
Je výsledkom imunitného útoku cytotoxických lymfocytov darcu na MO príjemcu. GVHD je multisystémové ochorenie, ktoré primárne postihuje kožu, gastrointestinálny trakt, hepatobiliárny systém a pľúca.
Hepato-biliárne prejavy GVHD sú nešpecifické a sú zvyčajne sprevádzané ďalšími príznakmi ochorenia, ako je erytematózna a hojná vyrážka, zvyčajná krvavá hnačka; Izolované postihnutie pečene je nezvyčajne závažné, ale je možné ho stretnúť. Klinické prejavy sú zvyčajne dostatočné na to, aby naznačili diagnózu GVHD; na potvrdenie diagnózy sa môže použiť potvrdenie kože, rektálna sliznica a biopsia pečene. Cieľom liečby je imunologická supresia vysokými dávkami steroidov, cyklosporínu, takrolimu alebo anti-tymocytového globulínu. Prognóza je všeobecne dobrá, ale u mnohých pacientov sa vyvinie chronická forma ochorenia.
Medzi ďalšie hepatobiliárne komplikácie po transplantácii MO patrí cholecystitída, ktorá je bežnou nelitiázou, hepatotoxicita vyvolaná liekmi, ochorenie pečene spojené s parenterálnou výživou a infekcie pečene.
7. CHOROBY PEČENIA SPOJENÉ S OBEZITOU
Steatóza sa týka abnormálneho hromadenia tuku v hepatocytoch. Steatohepatitída je prípad steatózy spojenej so zápalom pečene. U dospelých je steatohepatitída bežne spojená s konzumáciou alkoholu, vystavením hepatotoxickým liekom a cukrovkou. U detí hrá obezita dôležitejšiu úlohu (tabuľka 1).
Ochorenie pečene sa nazýva nealkoholická steatohepatitída (NASH - nealkoholická steatohepatitída).
Steatohepatitída je všeobecne tiché ochorenie pečene, ktoré sa bežne identifikuje pri náhodnom odhalení abnormalít pečeňových testov.
Frekvencia cirhózy nie je známa. Paraklinické abnormality pri steatohepatitíde sú mierne a nešpecifické a diagnóza je vylúčená.
Choroby, ako je Wilsonova choroba, glykogénna hromadiaca sa choroba a cystická fibróza, môžu byť spojené so steatózou pečene, majú však zvyčajne aj iné prejavy. Niektoré lieky spôsobujú hromadenie tuku v pečeni. Steatózu pečene možno navrhnúť pomocou ultrazvuku brucha alebo počítačovej tomografie, mala by sa však potvrdiť histologicky.
U obéznych detí vedie chudnutie nízkokalorickou diétou a cvičením k zlepšeniu alebo vyriešeniu dysfunkcie pečene, čo je však ťažké dosiahnuť.
1. Alagille D, Odièvre M - Pečeň pri celkových chorobách. In: Alagille D, Odièvre M (vyd.): Ochorenia pečene a žlčových ciest u detí, 109-116, Flammarion MпїЅd Sci, Paríž, 1978.
2. Albisetti M, Braegger CP, Stallmach T a kol - Steatóza pečene: častý nešpecifický nález u detí infikovaných HIV. Eur J Pediatr, 1999, 158, 971-974.
3. Bonancini M - Hepatobiliárne komplikácie u pacientov s infekciou vírusom imunodeficiencie. Am J Med, 1992, 92, 404-411.
4. Diehl AM - nealkoholická steatohepatitída. Semin Liver Dis, 1999, 19, 221-229.
5. Franzese A, Vajro P, Argenziano A a kol - postihnutie pečene u obéznych detí. Ultrasonografia a hladiny pečeňových enzýmov pri diagnóze a počas sledovania u talianskej populácie. Dig Dis Sci, 1997, 42, 1428-1432.
6. Miller MH, Urowitz MB, Gladman DD a kol - Pečeň pri systémovom lupus erythematosus. QJ Med, 1984, 2311, 401-409.
7. Peralta RP, Jolley Ch - Pečeň pri systémových poruchách. In: Rudolph CD a kol. (Vydania): Rudolph’s Pediatrics, 21. vydanie, 1509-1511, McGraw-Hill Co., medzinárodné vydanie, 2003.
8. Popescu V, Arion C, Dragomir D - Celkové ochorenia s určením pečene sprevádzané žltačkou s konjugovanou hyperbilirubinémiou. In: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds): Žltačka dieťaťa - žltačka s konjugovaným bilirubínom, kapitola 7, 110 - 143, Medical Publishing House, Bukurešť, 1990.
9. Popescu V, Arion C, Dragomir D - Toxické ochorenia pečene. In: Popescu V, Arion C, Dragomir D (eds): Žltačka dieťaťa - žltačka s konjugovaným bilirubínom, kapitola 9, 157 - 160, Medical Publishing House, Bukurešť, 1990.
10. Predaj GE - Hepatálne komplikácie po transplantácii kostnej drene. Prog Clin Biol Res, 1989, 309, 341-356.