Úhrada obezity za zdravotné poistenie pri operácii žalúdočných bandáží
SG Schleswig - Az.: S 5 KR 19/11 - rozsudok zo dňa 27.03.2012
Žalovaný je odsúdený za zrušenie rozhodnutia z 21. apríla 2008 formou oznámenia o námietke z 30. júla 2008, ktorým sa má žalobcovi ako vecná dávka poskytnúť minimálne invazívne zmenšenie veľkosti žalúdka.
Žalovaný hradí žalobcovi nevyhnutné mimosúdne trovy konania.
Urážka
Žalobkyňa, ktorá sa narodila 23. februára 1972, žiada u žalovaného o poskytnutie chirurgického opatrenia na liečbu jej obezity.
Žalovaný získal vyjadrenie lekárskej služby fondov zdravotného poistenia (MDK) k sociálno-lekárskemu posudku. Vo svojom vyhlásení z 9. apríla 2008 experti MDK, Dr. • nie sú ešte k dispozícii predpoklady na operáciu žalúdka na liečbu obezity žalobcu, pretože stále existujú alternatívy liečby. Vyžaduje sa teda trvalá namiesto postupných zmien stravovania. Okrem toho je sľubná psychoterapeutická liečba, ako je behaviorálna terapia. Športové aktivity by ste navyše mali odporúčať niekoľkokrát týždenne. Celkovo by sa konzervatívna terapia musela uskutočňovať v súlade s v súčasnosti platnými smernicami o obezite najmenej šesť až dvanásť mesiacov.
Rozhodnutím z 21. apríla 2008 žalovaný odmietol povoliť operáciu žalúdočnej bandáže. V odôvodnení sa pripojila k poznámkam Dr. • o. Námietka vznesená žalobcom 20. mája 2008 bola podľa ich názoru neúspešná. Oznámením o námietke z 30. júla 2008 žalovaný námietku zamietol.
Žalobou podanou 2. septembra 2008 sa žalobkyňa domáha svojej žiadosti.
Žalobca je toho názoru, že predpoklady pre výkon chirurgického zákroku na žalúdok v ťažkej forme sú splnené. Možnosti konzervatívnej liečby, ktoré dostáva, sú vyčerpané. Poukazuje na to, že jej váha sa počas prebiehajúcej procedúry znova a znova menila, teraz však dosiahla 156 kg, čo pri jej výške 161 cm zodpovedá BMI 60,2. Medzitým sa cíti podporovaná novými pokynmi pre hodnotenie lekárskej služby zastrešujúceho združenia a zdravotných poisťovní (MDS) v oblasti obezity. Chirurgická liečba obezity je uvedená a odporúčaná ako alternatíva pre pacientov s BMI nad 60 rokov. Žalobkyňa tiež používa na podporu svojho tvrdenia novú verziu usmernenia S 3 Nemeckej spoločnosti pre obezitu „Chirurgia obezity“ z apríla 2010.
Žalobca pôvodne požadoval, aby bola žalovanej uložená povinnosť nahradiť trovy chirurgického zákroku na žalúdku. Na pojednávaní žalobkyňa uviedla, že v súčasnosti stále vyšetruje u ošetrujúcich lekárov, ktorý chirurgický zákrok by bol v jej prípade vhodný na liečbu obezity. Môže byť viac indikovaný bypass žalúdka.
Žalobca žiada, aby bol žalovanému zrušením rozhodnutia z 21. apríla 2008 formou oznámenia o námietke z 30. júla 2008 uložený rozsudok, ktorým má žalobcovi priznať minimálne invazívne chirurgické zmenšenie žalúdka ako vecnú dávku.
Žalovaný navrhuje žalobu zamietnuť.
Na objasnenie medicínskych skutočností bola získaná správa o rehabilitačnom prepustení z Heliosklinik • o pobyte žalobcu v dňoch 9. 9. – 12. 12. 2008. Diagnostikovali jej veľkú depresívnu epizódu, poruchy príjmu potravy a obezitu. BMI pri vstupe bol 52,7 a pri prepustení 43,9. Súd tiež zistil chirurga Dr. • získala znalecký posudok. Znalec vo svojej správe z 8. septembra 2009 stanovil BMI na 52,7. Ďalej vysvetlil, že zatiaľ nie je možné urobiť presvedčivú indikáciu operácie, pretože najskôr by bolo potrebné uskutočniť opatrenia na stabilizáciu stravovacieho správania z dlhodobého hľadiska. Najmä s prihliadnutím na ťažkú depresiu diagnostikovanú v USA a poruchu stravovania je potrebná dlhodobá ambulantná psychoterapeutická liečba, prípadne aj ústavná. Po začatí tejto terapie je možné v spolupráci s psychoterapeutom indikovať chirurgický zákrok na žalúdočnom páse, ak súd opäť stagnuje.
V reakcii na túto správu žalobkyňa predložila vyjadrenie terapeutky pre závislosť • z Diakonisches Werk vo Švajčiarsku, v ktorom sa zasadzovala o čo najskoršiu operáciu žalúdočnej bandáže a dlhé čakacie doby na začatie psychoterapie, pre ktoré nebol zaregistrovaný, poukázal. Z ich pohľadu sťažovateľ netrpel silnou depresiou, ale dočasne trpel reaktívnou depresívnou epizódou. Za týmto účelom odborníkom Dr. • Získané doplňujúce stanovisko, uviedol 18. marca 2010, pokiaľ ide o správu o absolutóriu zo dňa 18. júna, naďalej verí, že je nevyhnutná psychologická stabilizácia. Ak sa tak stalo, je možné urobiť lekársku indikáciu pre operáciu žalúdočnej bandáže. Okrem psychoterapie žalobca splnil všetky ďalšie podmienky chirurgického zákroku na obezitu, takže po stabilizácii psychologickej situácie a stravovacieho správania boli dané podmienky pre operáciu žalúdočnej bandáže v zmysle princípu ultima ratio.
28. apríla 2011 znalkyňa Dr. • ďalšie doplňujúce vyhlásenie na žiadosť súdu. V ňom uviedol, že potom, čo žalobca teraz stabilizoval stav duševného zdravia, bolo naznačené chirurgické opatrenie obezity v zmysle princípu ultima ratio. Poukázal tiež na revíziu pokynov pre bariatrickú chirurgiu, podľa ktorej možno konzervatívne opatrenia na zníženie hmotnosti považovať za neúspešné.
Dňa 30. januára 2012 podal žalobca návrh na nariadenie predbežného opatrenia v tej istej veci. Toto naliehavé súdne konanie stále čaká.
Ďalej, čo sa týka stavu veci a sporu a podaní účastníkov ich písomných vyjadrení, ako aj ďalšieho obsahu súdnych spisov a obsahu administratívnych spisov žalovaného týkajúcich sa žalobcu, ako aj obsahu súdu pre neodkladné súdne konanie S 5 KR 2/12 ER uvedené.
Žaloba je prípustná a dôvodná.
Sťažnosť je tiež dôvodná. Napadnuté správne rozhodnutia sú nezákonné a porušujú práva žalobcu. Žalobkyňa má nárok na náhradu nákladov na operáciu žalúdka pri liečbe obezity a pobyt žalovaného s ňou spojený.
BMI žalobcu bol počas celého konania viac ako 40 a bol sám o sebe v prospech chirurgického zákroku na žalúdku bez prejavu akýchkoľvek sprievodných alebo sekundárnych ochorení. Bez ohľadu na to je potrebné poznamenať, že žalobca má množstvo komorbidít súvisiacich s obezitou a sekundárnych chorôb. Trpí arteriálnou hypertenziou, poruchou metabolizmu lipidov a ťažkým syndrómom spánkového apnoe. Navyše, o čom svedčí aj súčasné osvedčenie od ortopéda Dr. • pokročilé ortopedické ochorenia v kolenných a bedrových kĺboch, ako aj v oblasti chrbtice, ktoré možno vysledovať až k extrémnej obezite.
Pretože komora predpokladá neúspešné vyčerpanie metód konzervatívnej liečby, otázka primárnej indikácie už nie je aktuálna. Súd však predpokladá, že minimálne od BMI 60 sú udržateľné šance na úspech pri pokusoch o konzervatívnu liečbu také nízke, že pri splnení ďalších podmienok bez ohľadu na vyčerpanie metód konzervatívnej terapie je možné urobiť primárnu indikáciu pre operáciu žalúdka ( tak aj Landessozialgericht Rheinland-Pfalz, rozsudok z 13. októbra 2011, L 5 KR 12/11, citované z jurisdikcie).
Rozhodnutie o trovách vychádza z § 193 SGG a nadväzuje na rozhodnutie vo veci samej.