ULCER RECTOCOLITE; krvácajúci

Príspevok prezentovaný na Národnom sympóziu chronických zápalových ochorení čriev, Brasov, 2011

rectocolite

VÝZNAM ÚČASTI SESTRY NA DIAGNÓZE PACIENTA S ULCERO - HEMORAGICKÝM RECTOCOLITOM

AUTOR: RÍMSKY DANIELA
Spoluautor: VIERU DANIELA

NÚDZOVÝ SÚVISIACI ŠTÚDIUM ELIAS - BUKUREŠŤ
KLINIKA GASTROENTEROLÓGIE, HEPATOLÓGIE A TRÁVIACEJ ENDOSKOPIE

Ulcerózna hemoragická rektokitída (RCUH) je idiopatické, imunitne sprostredkované zápalové ochorenie lokalizované výlučne kolonicky s chronickým alebo opakujúcim sa vývojom. Črevný zápal zvyčajne začína v konečníku, postupne sa rozširuje až k ileo-cekálnej chlopni. Zápalový proces striktne ovplyvňuje sliznicu a lézie sú kontinuálne a medzi léziami nie sú žiadne oblasti sliznice.

Epidemiológia
Prevalencia: 10 - 100/100 000 obyvateľov
Veľká geografická variabilita; vysokofrekvenčná SZ Európa, Severná Amerika, nižšia v JV Európe, Ázii. Štúdia časových trendov ukazuje, že incidencia je stabilná, ale s tendenciou k nárastu v nízkofrekvenčných oblastiach uvedených vyššie.
Relatívne rovnaké rozdelenie podľa pohlavia, aj keď v oblastiach s vysokou frekvenciou je vyšší výskyt u žien.

Zber údajov je prvý krok, ktorý nás zaujíma hlavne:
- vek (má 2 vrcholy incidencie: 20 - 30 a 40 - 50 rokov) - rasové a etnické faktory (RCUH je 2-3krát častejšie u belochov ako afroameričanov a 3-8krát u Židov v porovnaní s Nežidia, častejšie postihnutí Židia východoeurópskeho a amerického pôvodu ako východného pôvodu), - intervencia niektorých iniciačných faktorov črevného zápalu:
- stravovacie faktory: znížené dojčenie, spotreba rafinovaných sladkostí, strava s nízkym obsahom surového ovocia a zeleniny, nadmerné tepelné spracovanie
- perorálne kontraceptíva, výskyt NSAID je u nefajčiarov dvakrát vyšší.
- rodinné zoskupenie je uznávaným faktorom.

etiopatogenéza
Etiológia nie je známa.
Podmienka je spojená s komplexnými zmenami, ktoré ovplyvňujú faktory:
- imunologické (ovplyvnenie črevnej bariéry zmenou slizničnej imunitnej odpovede);
- genetika (pozitívna rodinná anamnéza, asociácia HLA haplotypov DR2, DRB!, gény citlivosti);
- životné prostredie (vysoká ekonomická úroveň, mikrobiálne látky - M paratuberkulóza, osýpky Vs, lieky - NSAID, antikoncepcia, strava, stres).

Klinické prejavy korelujú s rozsahom a závažnosťou ochorenia.

Charakteristické klinické prejavy:
- Hnačka - nízka stolica, početná (4-20/deň), vo dne aj v noci; pri proktitide a proktosigmoiditíde môže chýbať hnačka alebo ich môže nahradiť zápcha v dôsledku kŕčov konečníka
- Dolné zažívacie krvácanie - variabilný charakter vzhľadom na lokalizáciu a závažnosť ochorenia: červená krv, čerstvá, na povrchu stolice alebo oddelená od výkalov pri proktitide a proktosigmoiditíde; čiastočne natrávená krv zmiešaná s výkalmi v predĺžených formách; krv zmiešaná s hnisom a výkalmi v ťažkých a rozsiahlych formách
- Mukopurulentný exsudát
- Rektálny tenezmus, pocit ťažkej defekácie, proktalgia
- Bolesť brucha - kŕčový charakter, najčastejšie sa nachádza v ľavom dolnom kvadrante, zvýraznená jedlom a defekáciou.

Systémové prejavy sa vyskytujú v ťažkých formách:
- Horúčka;
- Bledosť;
- Dehydratácia;
- Strata váhy;
- Asténia;
- adinamie.

Extraintestinálne prejavy:
- artritída;
- uveitída;
- Pioderma gangrenosum.

Klinické formy:
Vo vzťahu k závažnosti ochorenia rozlišujeme formy:

Mierna - mierna hnačka (4 sc/deň), s nekonzistentnou krvou, Hb> 9 g/dl, mierna ESR - 4-6 sc/deň, prítomnosť krvi vo výkaloch, Hb 7,5-9 g/dl, stav horúčkovitý
Ťažká - ťažká hnačka (> 6 sc/deň) so zmiešanou krvou a hnisom, horúčka> 37,5 ° C minimálne 2 zo 4 dní, sínusová tachykardia> 90 b/min, Hb 30 mm/h

Pokiaľ ide o šírenie choroby, sú opísané nasledujúce:
- Ulcerózna hemoragická proktitída a proktosigmoiditída;
- Kolitída vľavo (hraničný limit v uhle sleziny);
- Predĺžená ľavá kolitída (demarkačný limit v proximálnej 1/3 priečneho hrubého čreva);
- Pankolitída (postihnuté je celé hrubé črevo).

V súvislosti so závažnosťou ohnísk a vývojom choroby sú popísané 3 klinicko-evolučné formy:
- Akútna fulminantná forma - jednorazové prepuknutie silnej aktivity, ktoré trvá menej ako 6 mesiacov
- Recidivujúca chronická forma - mierne, stredne závažné alebo ťažké ohniská, oddelené obdobiami klinickej remisie, s vývojom viac ako 6 mesiacov
- Nepretržitá chronická forma - mierne alebo stredne závažné ohniská aktivity, bez období remisie, siahajúce viac ako 6 mesiacov

Diagnostické kritériá: klinické, laboratórne, endoskopické, histopatologické
Klinické príznaky už boli spomenuté.

Laboratórne testy:
- Hemoleukogram: anémia (nedostatok železa/jednoduchá chronická), leukocytóza, trombocytóza;
- Testy zápalu: ESR, fibrinogén, PCR;
- Celkové bielkoviny, sérový albumín, ionogram;
- Spoločná obchodná kultúra (s vylúčením infekčnej kolitídy typu Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, E Coli);
- Fekálne testy: kalprotektín, laktoferín (skríning, sledovanie)
- Sérologické testy: ASCA (-) protilátky proti Saccharomyces cervisiae
neutrofilné cytoplazmatické protilátky p-ANCA (+) perinukleárneho typu

Dolná zažívacia endoskopia je nevyhnutná pre pozitívnu diagnózu a pre stanovenie stupňa závažnosti. Je potrebné vykonať celkovú kolonoskopiu s biopsiou.
Endoskopické kritériá RCUH:
- Zápal sa rozprestiera od proximálneho análneho krúžku na premenlivú vzdialenosť;
- Konečník má takmer vždy záujem (95%);
- Nepretržité poškodenie, bez voľných plôch;
- Zmiznutie lesku a vaskulárneho vzoru;
- Erytém a drobivosť slizníc;
- Zrnitý vzhľad;
- Mikrolycerácie, pseudopolypy;
- Spontánne povrchové krvácanie.

VČASNÉ ZRANENIA:

EDI sa nevykonáva pri výbuchoch aktivity.

Nové endoskopické techniky:
- Chromoendoskopia (s karmínovým indigom alebo metylénovou modrou 0,1 segmentového zafarbenia): foveolárny obrazec;
- Zväčšenie endoskopia;
- Narrow Band Imaging (NBI) = chromoendoskopia bez farbív: vaskulárny vzor;
- Konfokálna laserová endomikroskopia (virtuálna biopsia).

Vyšetrovacie vyšetrenia:
- Pansdorfov test, pri ktorom sa pozorujú vredy na sliznici.
- Ultrazvuk s dvojitým kontrastom (alternatíva ku kolonoskopii) môže odhaliť okrajové hroty (nepravidelnosti sliznice), chyby plnenia (pseudopolypy), zníženú rozťažnosť a skrátenie a vyčerpanie hrubého čreva.
- Scintigrafia s neutrofilmi označenými ileIn alebo rafTc ukazuje akumuláciu neutrofilov v zapálenom tkanive, čo umožňuje vyhodnotiť lokalizáciu, rozsah a závažnosť zápalového procesu.

Histológia
Obdobia aktivity sú charakterizované existenciou intenzívneho zápalového infiltrátu vo vlastnej lamine s prevahou neutrofilov. Intenzívne charakteristickou léziou je prítomnosť neutrofilov v lúmene žľazovej krypty (kryptitída a absces krypty). Deplécia hlienu, edém a hyperémia s fokálnymi krvácaním, povrchové ulcerácie, ktoré zriedka presahujú svalovú sliznicu, sú tiež léziami, ktoré sa vyskytujú v ohniskách RCUH.
Pre remisné obdobia je charakteristický menej intenzívny chronický zápalový lymfoplazmocytový infiltrát a epitelové architektonické abnormality (zníženie počtu žliaz s vyčerpaním hlienu, ich skrátením a rozvetvením).

Odlišná diagnóza:
- Ďalšie zápalové ochorenia čriev: Crohnova choroba, neurčitá kolitída/nezaradené zápalové ochorenie hrubého čreva;
- Infekčná kolitída;
- Pseudomembranózna kolitída;
- Hemoroidy/análne trhliny;
- Proktitída spôsobená sexuálnym prenosom črevných patogénov (Neisseria gonorhea, Chlamydia, Herpes simplex II, Treponema pallidum) prostredníctvom homosexuálnych praktík.

Ak pozná tieto údaje, sestra môže v zásade prispieť k správnej diagnóze tohto ochorenia lekárom: podrobný dialóg s pacientom o zbere údajov, detekcia charakteristických klinických príznakov, príprava pacienta na paraklinické vyšetrenia a spolupráca s lekárom na vykonaní niektorých z nich (dolná zažívacia endoskopia) napr.).