Ultrasonografia pri liečbe mimoriadnych udalostí pri trávení (I) - EMCB

Článok pre sekciu gastroenterológie EMC, apríl 2007

Mirela Ciocirlan1, Mihai Ciocirlan1, Alexandru Lupu2, Mircea Diculescu1

1. Fundeni Centrum pre gastroenterológiu a hepatológiu, Bukurešť
2. UMF Carol Davila Bukurešť

Akútna bolesť brucha je častým dôvodom, prečo ísť na pohotovosť, a zobrazovanie prinieslo revolúciu v diagnostickom prístupe. Ultrazvuk brucha hrá ústrednú úlohu pri hodnotení lekárskych a chirurgických núdzových stavov.

V diagnostickom prístupe je potrebné špecifikovať: anamnézu pacienta, intenzitu bolesti, typ nástupu: brutálnu alebo progresívnu, lokalizovanú alebo rozptýlenú bolesť, asociáciu horúčky, prítomnosť tranzitu, hemodynamické hodnotenie, biochemické abnormality.

Prax núdzového ultrazvuku spočíva v získaní minimálneho potrebného materiálu: sektorová sonda 3,5 MHz pre štandardné hodnotenie intraabdominálnych orgánov, lineárna sonda 5/7,5 MHz pre hodnotenie tráviaceho traktu, prípadne endovaginálna sonda, Dopplerov modul na hodnotenie parietálnej a splanchnickej vaskularizácie., prípadne harmonické. Nevyžaduje sa žiadna špeciálna príprava a prieskum nemusí byť nutne pôst, keďže ide o stav núdze. Ultrazvukové vyšetrenie sa v týchto podmienkach stretáva s mnohými ťažkosťami, pričom ide často o nespolupracujúcich pacientov, ktorých mobilizácia je zložitá, často spájajúcich ileus.

Odhaduje sa, že spojenie ultrasonografie s klinickým vyšetrením zvyšuje diagnostickú presnosť približne o 20% v porovnaní so samotným klinickým vyšetrením (88% oproti 69%) [1, 2], odhaduje sa však, že v závislosti od konečnej diagnózy sa tento prínos môže zvýšiť až na 50% [3, 4] .

Z viacerých výhod ultrasonografie v diagnostike brušných pohotovostí spomenieme krátky čas, jeho nevyžarujúci charakter a jeho opakovateľnosť, ale tiež veľmi dobrú citlivosť a špecifickosť [5, 6] .

Budeme pokračovať v predstavovaní najbežnejších brušných pohotovostí a ich ultrazvukových charakteristík, ktoré sú rozdelené do skupín lekárskych a chirurgických

Naliehavá tráviaca "chirurgická"

Sugestívny klinický kontext sa najčastejšie spája: bolesť v pravom hypochondriu/epigastriu a horúčka u pacienta (častejšie)/pacient so známou alebo neznámou biliárnou anamnézou.

Existujú 4 klasické ultrazvukové príznaky cholecystitídy [7, 8]

- roztiahnutie žlčníka (priečny priemer> 40 mm)

- temenné zhrubnutie (stena močového mechúra> 4 mm

- existencia žlčových kameňov

Hyperémia vezikulárneho lôžka a existencia perivikulárnych zbierok sú bežnými ultrazvukovými znakmi [7, 9]. Odhaduje sa, že pozitívna prediktívna hodnota ultrazvuku je 100%, čo je referenčné zobrazovacie vyšetrenie, a negatívna prediktívna hodnota je približne 55% [9]. .

Existujú konkrétne prípady: alithiasická cholecystitída, gangrenózne/emfyzémové formy, komplikované formy, pri ktorých diagnostiku môže zavŕšiť vyšetrenie počítačovou tomografiou [9, 10] .

Diferenciálna diagnostika (febrilná kolika) sa robí s angokolitídou (ultrazvuk určuje miesto obštrukcie žlčníka), s abscesom pečene, subfrenickým abscesom (ultrazvuk zvýrazňuje kvázi špecifické obrázky), s akútnou hepatitídou (biológia so zvýšenými sérovými transaminázami> 10-násobok normálnej hodnoty), s subbhepatálnou apendicitídou, akútnou pyelonefritídou.

postava 1 . Jeden alebo viac abscesov pečene

Klasické príznaky a príznaky akútneho zápalu slepého čreva majú rôznu citlivosť a špecifickosť: bolesť v lýtkovej jamke vpravo (81%, respektíve 53%), nevoľnosť a zvracanie (51-68%, 40-69%), znak psoas (16 95%), horúčka (67%, 69%) [11, 12, 13] .

Ultrazvuk brucha je zobrazovacie vyšetrenie prvej línie pri podozrení na akútny zápal slepého čreva.

Na ultrazvukovú diagnostiku apendicitídy sa používajú vysokofrekvenčné sondy (5-7,5 MHz) a dôsledná technika, za ktorých podmienok je citlivosť a špecifickosť metódy vynikajúca.

Technicky sa vykonáva po predbežnom vyšetrení bežnou brušnou sondou (3,5 MHz), po ktorej sa pomocou vysokofrekvenčnej sondy vykoná priečne skenovanie pravej iliakálnej fossy a pravého boku, zistí sa ileo-cekálna chlopňa a kontrola, potom slepé črevo, ktoré sa zvyčajne nachádza medzi poslednou ileálnou slučkou a iliakálnym psoas.

Diagnostické kritériá pri akútnej apendicitíde sú [14, 15, 16, 17] .

1. nestlačiteľná príloha
2. priečny priemer> 6 mm
3. parietálna hyperémia
4. hyperechoický (zápalový) vzhľad periapendikulárneho tuku, považovaný za nepriamy znak apendicitídy
5. prítomnosť sterkolitu v apendikulárnom lúmene (voliteľné)
6. prítomnosť výtoku periapendikulárnej tekutiny, považovaná za nepriamy znak akútnej apendicitídy

Obrázok 2 . Akútna apendicitída s prítomnosťou hnoja v apendikulárnom lúmene

Obrázok 3 . Akútna apendicitída so zápalovou adenopatiou

Obrázok 4 . Akútna apendicitída s parietálnou hyperémiou

Obrázok 5 . Akútna apendicitída (priečny priemer> 6 mm)

V podmienkach systematického používania brušného ultrazvuku sa percento nepotrebných appendicectomies znížilo z 20 - 30% na asi 3 - 7% [18, 19, 20, 21, 22] .

U pacientov, ktorí si nedokázali vizualizovať slepé črevo, sa odhaduje, že asi 4% z nich majú zápal slepého čreva [22, 23], a preto sa za týchto podmienok odporúča vykonať CT skenovanie brucha a panvy, ktoré eliminuje podmienky, ktoré bránili ultrazvuková vizualizácia slepého čreva (obezita, prebytok tráviaceho plynu, neschopnosť operátora atď.).

Na diagnostiku akútneho zápalu slepého čreva má brušný ultrazvuk senzitivitu, ktorá sa pohybuje medzi 77 - 95%, špecificita medzi 94 - 100%, pozitívna prediktívna hodnota medzi 90 - 93% [24, 25, 26, 27] .

Medzi najčastejšie diagnostické chyby u žien patria zápalové ochorenie panvy, gastroenteritída rôznej etiológie, infekcie močových ciest, ruptúra ​​ovariálneho folikulu, ovariálna cysta alebo mimomaternicové tehotenstvo.

U starších ľudí sú príznaky atypické, klinické príznaky sú slabé a zápalový syndróm môže chýbať. Pri absencii diagnózy sa vyskytujú komplikácie (perforácia, tvorba apendikulárnych abscesov, peritonitída, črevná oklúzia) s vysokou mierou úmrtnosti, najmä v tomto veku [28] .

Diferenciálnu diagnostiku s akútnou divertikulitídou alebo infekčnou ileokolitídou je tiež relatívne ľahké stanoviť pomocou brušného ultrazvuku, čím sa správne usmerní liečba a liečba týchto pacientov [29,30] .

Pri akomkoľvek podozrení na oklúziu počiatočné hodnotenie predpokladá odpoveď na nasledujúce otázky: je to skutočne oklúzia? mechanické alebo funkčné? umiestnenie prekážky? stangulata? chirurgický zákrok je potrebný alebo nie ?

Ultrazvuk je dobrou skúškou pre počiatočné vyhodnotenie, ale často nedostatočný kvôli interpozícii tráviaceho plynu, zvyčajne na stanovenie polohy a etiológie je potrebné vykonať brušno-panvovú tomografiu.

Ultrazvuk zdôrazňuje rozšírené slučky tenkého čreva (priečny priemer> 30 mm) s dôkazom peristaltiky. Umiestnenie prekážky sa dá určiť podľa miesta, kde sa rozšírené segmenty stretávajú so segmentom tráviaceho traktu, ktorý sa rúti (tzv. Junkčný syndróm).

V diagnostike intestinálnej oklúzie má brušný ultrazvuk senzitivitu 70 - 94% a špecifickosť 85 - 100% oproti klinickému vyšetreniu plus jednoduchá brušná rádiografia, pri ktorej je senzitivita medzi 50 - 70% [31, 32, 33]. .

Presnosť ultrazvukovej diagnostiky pri identifikácii junkčného syndrómu je asi 85% [31, 32] .

Ultrazvukové vyšetrenie je pri nízkych oklúziách extrémne obmedzené.

Známky závažnosti ultrazvuku sú: parietálne zhrubnutie (> 3 mm v prípade tenkého čreva,> 4 mm v hrubom čreve), prítomnosť tekutého výpotku vo veľkej peritoneálnej dutine.

Obrázok 6 . Črevná oklúzia - volvulus. Obrázok «slučky v U»

| pokračovať v článku | (samostatný hodnotiaci dotazník)

---