Úrazy u detí - brušné traumy op

Trauma brucha je častá pri detských úrazoch. To však málokedy vedie k poraneniu príslušných orgánov. Vo viac ako 95% prípadov je aj pri ťažkých poraneniach orgánov možná konzervatívna terapia monitorovaním, terapiou bolesti a náhradou tekutín. Indikáciou chirurgického zákroku sú hypovolemické stavy, hemoragický šok a perforácia čreva. Jeden by mal vždy pamätať na vylúčenie týrania detí.

Základné rozlíšenie je medzi tupými a penetrujúcimi traumami brucha. Pri tupom brušnom úraze je zachovaná celistvosť brušnej steny, pri penetrujúcom brušnom úraze je brušná stena poranená. Oba úrazové mechanizmy môžu viesť k intraabdominálnemu a/alebo retroperitoneálnemu poškodeniu orgánu.

Frekvencia a príčiny

Podiel brušnej traumy pri nehodách s účasťou detí sa uvádza ako 10 - 15% [2]. V detstve tupé brušné traumy jednoznačne prevažujú v asi 90-95% prípadov. Trauma brucha sa vyskytuje najčastejšie u detí vo veku 6 - 8 až 14 - 16 rokov, pričom chlapci sú postihovaní výrazne častejšie. Väčšinou sa jedná o následky dopravných, herných alebo športových nehôd. Typickými nehodovými mechanizmami pre tupé brušné traumy sú z. B. spadne na riadidlá bicyklov, spadne z preliezačiek, dopravných nehôd alebo tupého násilia v súvislosti s dopravnými nehodami. K perforujúcim brušným poraneniam dochádza napr. B. napichnutím zranenia.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať možnosti súvislosti medzi tupými brušnými traumami a týraním detí [5].

Smrteľné následky sú zriedkavé

U detí majú slezina a pečeň relatívne slabšiu kapsulu, a preto sú náchylnejšie na zranenia, ktoré môžu v dôsledku vynikajúceho prietoku krvi v oboch orgánoch viesť k značným stratám krvi. Stále relatívne elastický hrudník chráni porovnateľne veľké orgány horšie ako v dospelosti. Úmrtnosť je medzi 6 a 12% pri operovanom brušnom úraze a 3% pri konzervatívne liečenom (tupom) brušnom úraze. Úmrtnosť zvyčajne závisí od sprievodných úrazov [4].

Typické príznaky

Príznaky brušnej traumy typicky pozostávajú z bolesti brucha, nevoľnosti, vracania, tachykardie, predĺženého času rekapilácie, bledosti a poklesu krvného tlaku. Klinicky sú viditeľné reflexne napnuté brušné steny a vonkajšie príznaky poranenia na brušnej stene. Typickými vonkajšími znakmi poranenia sú odreniny kože v dolnej časti brucha (napríklad stopy po páse od bezpečnostných pásov) alebo modriny v tvare prstenca (napríklad modriny na riadidlách, obr. 1). Okrem toho sa môže vyskytnúť bolesť v ramene (ľavé rameno s poranením sleziny = Kehrov príznak) alebo hematúria (poranenie obličiek). Špecialitou brušnej traumy dieťaťa je veľmi dlhá tolerancia straty krvi. Napríklad deti môžu stratiť až 45% objemu cirkulujúcej krvi, kým sa u nich nevyskytne klinicky relevantná hypotenzia. Prvým a niekedy jediným znakom významného vnútrobrušného krvácania je tachykardia [2].

Príznaky sú v zásade vyvolané dvoma mechanizmami:

Voľná krv v brušnej dutine a najmä uniknuté sekréty pankreasu alebo črevný obsah vedú k zápalu pobrušnice a črevnej atónii so zodpovedajúcimi príznakmi, ako sú bolesť, nevoľnosť alebo zvracanie.
Relevantná strata krvi z poranených parenchýmových orgánov vedie k tachykardii, hypotenzii a možnému hemoragickému šoku.

Počiatočné opatrenia

1) Morrisonov box (medzera medzi pravými obličkami a pečeňou)
2) oblasť sleziny
3) retrovezikálny priestor a
4) perikard.

S mnohopočetnou traumou nasleduje traumatická špirálová počítačová tomografia. V prípade izolovaného brušného traumy sa počítačová tomografia vyžaduje, iba ak sú sonografické nálezy nejasné.

Laboratórne testy zvyčajne pozostávajú z bežných parametrov (krvný obraz, elektrolyty, zrážanie, hodnoty pečene a pankreasu) a rozbor moču (hematúria). Z laboratórnych parametrov sú obzvlášť dôležité hemoglobín a hematokrit. Hodnoty pečene a pankreatické enzýmy majú iba obmedzenú hodnotu [5].

Posun paradigmy v terapii

Pretože poranenie vnútrobrušných orgánov u detí môže byť spočiatku menej symptomatické, malo by sa s hospitalizáciou na sledovanie zaobchádzať veľkoryso. V prípade ruptúr intraabdominálnych parenchýmových orgánov došlo k chirurgickému zmenám paradigmy. Tieto ruptúry orgánov sa všeobecne liečia konzervatívne, t.j. H. deti sú monitorované a je im podávaná vhodná infúzia a liečba bolesti [3].

Nechirurgická terapia je úspešná u viac ako 95% detí s tupými brušnými traumami [6].

Pri konzervatívnom prístupe monitorovanie spočíva v dôkladnom sledovaní krvného tlaku, srdcového rytmu a krvného obrazu. Relevantná strata krvi, ktorá môže skutočne viesť k hypovolemickému šoku, sa zvyčajne vyskytne počas prvých 24 hodín po nehode. Okrem toho môžu oneskorené klinické príznaky, ako je zvýšenie bolesti brucha, nevoľnosť, zápal pobrušnice a ileus, naznačovať poranenie pankreasu alebo čreva, ktoré si vyžaduje zásah.

Prasknutá slezina

Prasknutie sleziny je najčastejším poranením orgánu u detí. Spravidla sa vyskytuje v dôsledku priamej traumy ľavej hornej časti brucha. Zraneniu sleziny napomáha nedostatočná ochrana rebier, ktoré sú v detstve stále elastické. Orgány v hornej časti brucha sú navyše väčšie vzhľadom na telo dieťaťa a svalová brušná stena je menej výrazná ako u dospelých. Ďalej je potrebné poznamenať, že pri určitých infekciách v detstve slezina napučiava, a preto môže prasknúť aj pri ľahkom úraze.

Chirurgická liečba prasknutej sleziny je zvyčajne indikovaná iba v prípade relevantného krvácania, ktoré vedie k hypovolemickému šoku alebo krvným transfúziám nad 40 ml/kg [7]. V skutočnosti menej ako 5% pacientov vyžaduje transfúziu krvi [6]. Operácie sleziny by sa mali vykonávať, pokiaľ je to možné, na konzerváciu sleziny.

Pacienti, ktorí podstúpili úplnú splenektómiu, musia dostávať antibiotickú profylaxiu po splenektómii penicilínom, aby sa zabránilo syndrómu ohromnej post splenektómie (OPSI). Okrem toho je potrebné očkovanie proti pneumo- a meningokokom.

Ruptúra pečene

Ruptúry pečene (obr. 2) možno tiež konzervatívne liečiť objemovou terapiou a/alebo krvnými transfúziami až v 90% prípadov. Operácie v prípade masívnych pretrhnutí pečene predstavujú veľkú výzvu. Preto spočiatku takzvaný „obal“, t.j. H. tamponáda krvácajúcej pečene brušnými uterákmi. Potom je indikovaná ďalšia operácia na definitívne obnovenie [6].

Ruptúra obličky

Poranenia obličiek sú väčšinou výsledkom priameho násilia v bedrovej oblasti. Toto sa zaznamenáva na základe anamnestík. Okrem typických príznakov tupého brušného traumy sa zvyčajne zistí hematúria. Diagnóza alebo grading poranenia obličky sa robí rádiologicky (sonografia, CT brucha, obr. 3). Liečba ruptúr obličky je u viac ako 90% detí konzervatívna. Operácie, ktoré sú nevyhnutné u asi 6% postihnutých detí, by sa mali, pokiaľ je to možné, vykonávať spôsobom, ktorý chráni obličky [6].

Ruptúra pankreasu

Relevantné poranenia pankreasu sú v detstve zriedkavé a sú výsledkom priamej traumy epigastria. Pankreatické enzýmy (lipáza, amyláza) sú zvyčajne zvýšené a konečná diagnóza sa stanoví počítačovou tomografiou. Diagnostický význam majú aj endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP) a cholangiopancreatografia magnetickou rezonanciou (MRCP).

Na rozdiel od vyššie uvedených poranení parenchymatóznych brušných orgánov je indikácia chirurgického zákroku pri poraneniach pankreasu uvedená u viac ako 50% [6].

Poranenia čriev

Pri tupých traumách brucha v detstve sú poranenia čreva zriedkavé. Preto je diagnóza zvyčajne oneskorená. Klinicky sa pozornosť zameriava na nevoľnosť, zvracanie a zvýšenie brušného napätia. Detekcia voľného intraabdominálneho vzduchu sa vykonáva pomocou röntgenových lúčov alebo brušnej počítačovej tomografie. Chirurgická liečba je vždy nutná (obr. 4). Poranenie dvanástnika predstavuje osobitnú výzvu, pretože z. Môžu byť pridružené aj B. poranenia pankreasu alebo vonkajších žlčových ciest.

Tupé brušné traumy v detstve sú bežné.
Relevantné intraabdominálne poranenia sú zriedkavé.
Deti so závažnými poraneniami orgánov môžu zostať dlho klinicky stabilné.
Diagnóza a terapia brušnej traumy u detí by sa mala vykonávať vo vhodných centrách.
Diagnostickou metódou voľby pri prvej pomoci je sonografia. Špirálová počítačová tomografia brucha sa vykonáva u pacientov s viacerými traumami a u pacientov s nejasným nálezom v sonografii.
Liečba poranení parenchýmových orgánov (slezina, pečeň, pankreas, obličky) je konzervatívna u viac ako 95% detí.
Chirurgické indikácie vznikajú v prípade hemoragického šoku alebo poranenia čreva.

Konflikt záujmov: Autor nedeklaroval žiadne.

Publikované v: Praktický lekár, 2015; 37 (1) strany 16-21