Uremický syndróm - urémia
urémia (uremický syndróm) sa týka hromadenia krvi v organických produktoch, ktoré sú fyziologicky čistené obličkami.
Uremia je stav špecifický pre pokročilé ochorenie obličiek, ktorý má rýchlosť glomerulárnej filtrácie pod 50% normálnej rýchlosti filtrácie, ktorá je medzi 100 a 120 ml/minútu/1,73 m2. Skoré príznaky urémie, ako je únava, sú nešpecifické, čo vedie k oneskoreniu diagnostiky. V súčasnosti je možné urémiu liečiť podporovaním funkcie obličiek.
Liečba urémie zahŕňa dialýzu alebo transplantáciu obličky. Na prvom mieste je hemodialýza, kvôli nedostatku obličiek potrebných na transplantáciu.
Dialýza nastáva, keď sú príznaky závažné. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie je v tomto prípade 7% normálnej hodnoty. Dialýza spočíva v odstránení patologicky zadržaných zlúčenín z krvi v dôsledku obtiažnosti procesu čistenia obličkami.
Produktov, ktoré sa hromadia v uremii, je veľa. Názov tohto patologického stavu napovedá o zlúčenine, ktorá sa hromadí predovšetkým, konkrétne o močovine. Obe liečebné metódy (peritoneálna dialýza a hemodialýza) odstraňujú močovinu. Ďalšie zlúčeniny, ktoré sa hromadia v uremii, sú alifatické amíny, monometylamín, dimetylamín, trimetylamín. Tieto amíny ovplyvňujú mozog.
Mnohé z uremických zlúčenín majú aromatický kruh. Fenoly v uremii sú odvodené od aminokyselín tyrozínu a fenylalanínu a od aromatických zlúčenín v zelenine. Indoly sú odvodené od tryptofánu a zeleniny. Štrukturálne podobnosti medzi fenolmi a indolmi a neurotransmitermi podporujú hypotézu, že tieto zlúčeniny interferujú s funkciou nervového systému, avšak dôkazy o toxicite týchto zlúčenín sú študované izolovane. Najštudovanejším fenolom je p-krezol, ktorý je produkovaný baktériami hrubého čreva z tyrozínu a fenylalanínu. Zvýšené hladiny p-krezolu u dialyzovaných pacientov sú znakom nepriaznivého vývoja.
Oblička má tiež úlohu pri čistení proteínov s molekulovou hmotnosťou medzi 10 a 30 kD. Ak je poškodená funkcia obličiek, plazmatické hladiny týchto proteínov sa zvyšujú, ale toxický je iba beta 2-mikroglobulín.
Zvýšený príjem bielkovín zvyšuje koncentráciu dusíkatých produktov. Pacienti s renálnou insuficienciou teda znižujú príjem bielkovín. Obmedzenie bielkovín zlepšuje príznaky a odporúča sa, aby pacienti na dialýze dostávali 1,2 g bielkovín na kilogram.
Vychádzajúc z predpokladu, že niekoľko zlúčenín zadržiavaných v uremii, ako sú: alifatické amíny, metylguanidín, indoly a fenoly, sú produkované črevnými baktériami, začalo sa používať použitie látok na zabránenie absorpcie týchto zlúčenín.
Príznaky a príznaky pri uremii
Kvalita života je vážne ovplyvnená u pacientov s chronickým ochorením obličiek. Príznaky uremického syndrómu sú veľmi rozmanité. Nahromadené produkty sa stávajú toxickými a ovplyvňujú množstvo orgánov a systémov.
Teda na úrovni nervový systém a svalnatý objavia sa nasledujúce príznaky: únava, periférna neuropatia, znížená schopnosť sústredenia, anorexia, zhoršená chuť a čuch, vyskytujú sa svalové kŕče, pacient môže mať syndróm nepokojných nôh, poruchy spánku, dokonca až kómu.
príznaky endokrinný a metabolický tiež sa líši, vrátane amenorey, sexuálnej dysfunkcie, zníženej telesnej teploty, neadekvátnych hladín aminokyselín, poškodenia kostného systému spôsobeného retenciou fosfátov, hyperparatyreózy a nedostatku vitamínu D, inzulínovej rezistencie, zvýšeného katabolizmu svalov.
Ďalším prejavom uremického syndrómu je serozitída (uremická perikarditída), svrbenie, oxidačný stres, škytavka, sekundárna anémia spôsobená nedostatkom erytropoetínu a zníženým prežitím erytrocytov, zmeny granulocytov, lymfocytov a krvných doštičiek.
Väčšina štúdií ukazuje, že únava pri uremii je dôsledkom nedostatku svalovej energie a poškodenia neurónov. Nedávna štúdia odhalila, že pacienti na dialýze majú významné obmedzenia fyzickej aktivity, zníženú rýchlosť chôdze a zmyslové funkcie.
Účinky toxických zlúčenín na nervový systém sú dôležité. Kognitívne poškodenie bolo zistené u pacientov, ktorých rýchlosť filtrácie je medzi 30 a 60 ml za minútu v porovnaní s 1,73 m2 plochy povrchu tela. Keď sa funkcia obličiek zmení, pacienti prechádzajú do kómy alebo katatónie, z ktorej môžu vyjsť dialýzou. Posledné štúdie ukázali, že kognitívne funkcie zostávajú u dialyzovaných pacientov nedotknuté. Cievne poškodenie je základom týchto zmien.
Dôsledkom poškodenia nervov je porucha spánku, pričom pacienti majú nespavosť. Spánok prerušujú obdobia apnoe, ktoré sú spojené s nepokojnými pohybmi nôh. Preto majú pacienti s uremickým syndrómom syndróm nepokojných nôh, v ktorom pociťujú potrebu nepretržitého pohybu. V minulosti mali pacienti s neliečenou urémiou často senzoricko-motorickú neuropatiu. V súčasnosti je neuropatia v dôsledku protokolov o dialýze často subklinická, ale dá sa zistiť testom nervovej funkcie.
Metabolické účinky urémie
Najštudovanejší účinok urémie na metabolizmus je rezistencia na inzulín ktorý je zodpovedný za vaskulárne ochorenie (hlavný faktor úmrtnosti u pacientov s poškodením funkcie obličiek). Inzulínová rezistencia sa inštaluje, keď sa rýchlosť glomerulárnej filtrácie zníži na 50 ml/min/1,73 m2. Mechanizmus inzulínovej rezistencie v súvislosti s uremiou nie je dobre známy. Hypotézu inzulínovej rezistencie pri urémii môže podporiť skutočnosť, že dialýza a obmedzenie proteínov zlepšujú inzulínovú rezistenciu. Sedavý životný štýl navyše znižuje aktivitu inzulínu a u pacientov s inzulín-rezistentnou urémiou môže byť dôsledok fyzického stavu.
Indukuje tiež urémia oxidačný stres. Vyrábajú sa prvky ako superoxidový anión a peroxid vodíka. Výsledné produkty oxidačného stresu sa viažu na proteíny, ktoré ich modifikujú, aby vytvorili štruktúry podobné glykačným produktom identifikovaným pri cukrovke. Výsledkom oxidácie sacharidov a lipidov je glyoxal a metylglyoxal. Modifikované proteíny neprispievajú k reverzibilným účinkom urémie, ako je zmätenosť, ale môžu vyvolať zmeny v tkanivovej štruktúre. Osobitná pozornosť by sa mala venovať oxidácii albumínu, ktorá sa vyskytuje v tiolovej skupine. Plazmatický albumín podlieha výraznejšej oxidácii u pacientov s urémiou v porovnaní so zdravými jedincami a hemodialýzou sa rýchlo mení na redukovanú formu.
Ďalším dôsledkom urémie je systémový zápal. Niektorí z pacientov s urémiou majú zvýšené zápalové markery (C-reaktívny proteín, interleukín 6, faktor nekrózy nádorov α). U týchto pacientov zápal interaguje s inzulínovou rezistenciou a oxidačným stresom, čo sú tri faktory zodpovedné za vaskulárne ochorenie u pacientov s uremiou. Tieto tri faktory prispievajú k úmrtnosti na kardiovaskulárne ochorenia u pacientov s chronickým ochorením obličiek.
Liečba
Štandardom je ťažké chronické ochorenie obličiek hemodialýza. Táto metóda spočíva v difúzii molekúl do roztoku cez polopriepustnú membránu na základe koncentračného gradientu. Účelom hemodialýzy je obnovenie koncentrácií látok v intracelulárnom a extracelulárnom prostredí, ako je to v prípade zdravých obličiek. Krvná močovina sa tak zadržiava v dialyzátore a rozpúšťadlá, ako napríklad hydrogenuhličitan, sa recirkulujú v krvi. Nahradením funkcie vylučovania obličiek je cieľom dialýzy eliminovať komplex symptómov generovaných uremickým syndrómom.
Klinická starostlivosť o dialyzovaného pacienta je zložitá z dôvodu systémových následkov urémie. Každý orgán je postihnutý metabolickými poruchami v konečnom štádiu ochorenia obličiek. Uremia indukuje zmeny v gastrointestinálnom trakte a mení absorpciu s nepriaznivými dopadmi na stav výživy. Zvyšuje riziko kardiovaskulárnych chorôb a infekcií.
Niekoľko randomizovaných štúdií sledovalo kardiovaskulárne príhody u hemodialyzovaných pacientov, ale výsledky nie sú uspokojivé. Užívanie liekov znižujúcich lipidy (atorvastatín a rosuvastatín) neprinieslo zjavné zlepšenie. Metabolické a štrukturálne faktory zodpovedné za kardiovaskulárne ochorenia sa líšia u dialyzovaných pacientov v porovnaní s pacientmi bez poškodenia obličiek.
Kardiovaskulárne uremické ochorenie je charakterizované kalcifikáciami vaskulárneho prostredia, vaskulárnou rigiditou a zmenenou geometriou ľavej komory. U pacientov s uremiou je zástava srdca a kongestívne zlyhanie srdca dôležitejšou príčinou úmrtnosti v súvislosti s kardiovaskulárnymi ochoreniami ako akútnym infarktom myokardu. Mnoho toxínov zodpovedných za kardiovaskulárne poškodenie, ktoré sa viažu na proteíny alebo sú odlúčené v bunkách alebo kostiach, ako je p-krezol, indoxylsulfát, fosfát, nie je účinne liečených hemodialýzou.
Potrebné sú ďalšie štúdie, aby sme pochopili, ako toxíny uremie prispievajú k kardiovaskulárnym ochoreniam. Alternatívou k dialýze sú nové experimentálne návrhy. Takže, umelá oblička môže byť účinnejším systémom na liečbu toxínov v súvislosti s uremiou.