Urobte antidepresíva závislými od spektra vedy
Antidepresíva: Temná stránka látok zlepšujúcich náladu
Bolesť hlavy a chrbta, problémy s trávením, poruchy videnia, tras, svalové zášklby, tinnitus, nervozita, záchvaty paniky a oveľa viac: zoznam príznakov, ktoré Tima trápili * a niektorými stále trpí, je neuveriteľne dlhý. Difúzne príznaky sa začali objavovať na jar 2017, keď teraz 27-ročný mladík po konzultácii so svojím lekárom začal redukovať lieky na svoju depresiu.
Psychiater a psychoterapeut Uwe Gonther pozná také prípady až príliš dobre. „Vždy sa nájdu pacienti, ktorí majú obrovské problémy, keď prestanú užívať antidepresíva,“ hovorí hlavný lekár kliniky AMEOS Dr. Heines v Brémach. Postihnutí užívali lieky väčšinou niekoľko rokov. Zastáva názor, že takéto príznaky boli dlho zanedbávané: „Väčšina poznatkov o nich sa zakladá na skúsenostiach pacientov a lekárov, a nie na medicíne založenej na dôkazoch.“ Chýba systematický výskum.
Asi každý 20. človek v Nemecku užíva antidepresíva. Lieky sa považujú za dobre znášané. Pokyny spomínajú možné abstinenčné príznaky, ale zvyčajne sú mierne a spontánne ustupujú.
Mnoho pacientov naopak hlási závažné abstinenčné príznaky, ako sú bolesti hlavy alebo pocity mravčenia po celom tele, keď sa pokúšajú prestať užívať liek. Sťažnosti niekedy trvajú mesiace alebo dokonca roky.
Zdá sa, že iniciatívy ako projekt Tapering Strips pomáhajú ľuďom systematicky a opatrne znižovať dávky. Pacienti by navyše mali byť lepšie informovaní o šanciach na úspech, rizikách a alternatívach.
Tim vzal svoje prvé antidepresívum vo veku 20 rokov. Psychiater, ktorý ho v tom čase liečil, mu predpísal citalopram, selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu (SSRI). Tieto lieky blokujú odstránenie serotonínu, čo zvyšuje koncentráciu látky prenášajúcej látku v synaptickej medzere, spojovacom mieste medzi nervovými bunkami.
Droga Timovi skutočne nepomohla. Tiež to spôsobilo sexuálnu dysfunkciu, čo je pomerne častý vedľajší účinok citalopramu. Tim potom dostal antidepresívum duloxetín, selektívny inhibítor spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu (SSNRI alebo SNRI), ktorý užíval tri roky. Na rozdiel od SSRI, SNRI nielen zvyšujú hladinu serotonínu, ale aj norepinefrínu. Noradrenalín je stresový hormón a normálne aktivuje organizmus. Ale Timova depresia zostala. Navyše dostal nočné potenie a nočné mory. Z týchto dôvodov prešiel v roku 2015 na SNRI venlafaxín, ktorý lepšie znášal.
V prieskume viac ako 1 700 ľudí s depresiou o ich skúsenostiach s antidepresívami viac ako polovica hodnotila tento liek ako pozitívny. Považovali to za nevyhnutné ošetrenie a opísali napríklad to, že až potom boli schopní opäť plniť spoločenské povinnosti. Niektorí pacienti označovali tieto lieky ako odrazový mostík z depresie alebo ako životabudič. Naopak, takmer 30 percent opýtaných uviedlo zmiešané a 16 percent trvalo negatívne skúsenosti s antidepresívami. Dôvody, ktoré uvádzali, boli neúčinnosť, neznesiteľné vedľajšie účinky, maskovanie skutočných problémov alebo znížená kontrola nad sebou.Pacienti so zmiešanými postojmi zvyčajne zvažovali prínos oproti nepríjemným vedľajším účinkom. Napríklad sa cítili pokojnejšie, ale menej ako oni sami.
Závraty, záblesky svetla, nešpecifický strach
Brémsky psychiater Uwe Gonther odporúča veľmi opatrne znížiť množstvo účinnej látky v prípade závažných príznakov. Niektoré postihnuté skupiny odporúčajú znížiť ho o niekoľko percent každých pár týždňov. To však znamená, že tento proces môže trvať niekoľko rokov. Gonther tiež verí, že je to skutočne nevyhnutné v jednotlivých prípadoch. Všeobecný recept však neexistuje. Namiesto toho je dôležité brať pacientov a ich sťažnosti vážne a hľadať individuálne riešenia. Príliš často by to tak nebolo. Psychiater by bol rád, keby boli pacienti pred liečbou informovaní o možných vedľajších účinkoch a abstinenčnom syndróme. Rovnako by sa nemalo skrývať niekedy nízka pravdepodobnosť úspechu fondov. "Nie je to tak, že dáte liek na duševný problém a zbaví sa ho," hovorí Gonther. V prieskume 1 800 ľudí, ktorí užívali antidepresíva, si však iba jeden zo 100 pamätal, že ich lekár informoval o možných abstinenčných príznakoch. Polovica uviedla, že sa u nich vyskytli príznaky, keď neužívali lieky. A asi každý tretí človek sa cítil na ňom závislý.
Zdravie v skratke 2015, Health Report 2018
Skutočnosť, že pri vysadení antidepresív sa môžu vyskytnúť vedľajšie účinky, bola od roku 2014 zahrnutá až do medzinárodne uznávaného klasifikačného systému duševných porúch Americkej asociácie asociácií DSM-5. Popisuje abstinenčný syndróm antidepresív ako skupinu ťažkostí, ktoré sa môžu vyskytnúť po náhlom prerušení liečby alebo po výraznom znížení dávky, ak sa liek užíva najmenej mesiac. Príznaky (ako závraty, záblesky svetla, nešpecifický strach alebo nadmerná reakcia na zvuky) sa zvyčajne objavia v prvých dvoch až štyroch dňoch. Mohli by sa však zmierniť opätovným podaním drogy alebo podobného prostriedku. Telo si zjavne zvykne na účinnú látku a reaguje, keď jej chýba. Podľa doterajších poznatkov sa sťažnosti vyskytujú hlavne u novších antidepresív, vrátane SSRI a SNRI.
Podľa DSM-5 takéto príznaky zvyčajne ustúpia po jednom až dvoch týždňoch. Niekoľko vedeckých štúdií, ktoré existujú o tejto téme, poskytuje úplne iný obraz. V roku 2012 vedci spolupracujúci s Carlottou Belaise z Bolonskej univerzity analyzovali položky na internetových fórach, na ktorých postihnutí hlásili abstinenčné príznaky, keď prestali užívať SSRI. Podľa ich výsledkov možno stiahnutie SSRI rozdeliť do dvoch fáz: abstinenčnú fázu, ktorá trvá až šesť týždňov a vyznačuje sa rôznymi novými príznakmi a takzvanými rebound symptómami. Poslednými menovanými príznakmi sú príznaky ako bezradosť a apatia, ktoré sa vyskytujú aj v súvislosti s depresiou a môžu byť po ukončení liečby ešte horšie. Potom sa začína dlhodobé stiahnutie, ktoré niekedy trvá mesiace až roky. Počas tejto fázy sa môže objaviť napríklad nespavosť, problémy s koncentráciou, zmeny nálady a mnoho ďalších sťažností.
Vedci, ktorí spolupracovali s talianskym psychológom Giovannim Favom, tiež z univerzity v Bologni, si v dvoch prehľadových článkoch publikovaných v rokoch 2015 a 2018 prezreli všetky štúdie a kazuistiky, ktoré by mohli nájsť v súvislosti s abstinenčnými príznakmi u SSRI a SNRI. Výsledok: U oboch typov antidepresív sa príznaky zvyčajne vyskytujú v prvých dňoch po ich ukončení a trvajú niekoľko týždňov. Môžu pripomínať depresiu, a preto si ich ľahko pomýlia s relapsom. A medzi ľuďmi existujú veľké rozdiely v tom, kedy príznaky začnú a ako dlho trvajú. Pacienti, ktorí rovnako ako Tim užívali SNRI venlafaxín, hlásia problémy obzvlášť často - medzi 23 a 78 percentami, v závislosti od prieskumu.
Zistenia spochybňujú použitie SNRI pri poruchách nálady a úzkosti, uzatvárajú Fava a kolegovia. Ďalej autori požadujú, aby lekári zahrnuli do zoznamu liekov SSRI a SNRI, ako aj benzodiazepíny, ktoré môžu po ukončení liečby spôsobiť abstinenčné príznaky. Pojem „syndróm prerušenia“ používaný v angličtine navyše bagatelizuje možné príznaky a mal by byť nahradený výrazom „abstinenčný syndróm“. Uwe Gonther, na druhej strane, považuje diskusie o tomto pojme za druhoradé: „Veľa by sa získalo, keby sme pripustili, že po odstavení sa niekedy vyskytnú závažné a dlhotrvajúce príznaky.“
Odstúpenie je podobné ako v prípade benzodiazepínov
V roku 2011 vedci zo severského centra Cochrane v Kodani tiež dospeli k záveru, že reakcia na vysadenie SSRI bola podobná ako pri benzodiazepínoch. Je logické považovať príznaky SSRI (ako u benzodiazepínov) za súčasť syndrómu závislosti. Dánski vedci vidia dôvod nerovnakého zaobchádzania v tom, že sa zmenila definícia závislosti v klasifikačných systémoch pre duševné poruchy. Od revízie DSM III v roku 1987, ktorá sa uskutočnila krátko pred uvedením SSRI na trh, je potrebné pre túto diagnózu splniť niekoľko kritérií, napríklad silná túžba po podstate alebo zanedbanie záujmov. Predtým bol rozvoj tolerancie alebo prítomnosť abstinenčných príznakov dostatočný.
Ako fungujú antidepresíva?
James Davies z University of Roehampton v Londýne a John Read z University of East London sa tiež domnievajú, že súčasné pokyny podceňujú závažnosť a trvanie vysadenia antidepresív. V článku, ktorý bol uverejnený v roku 2018, analyzovali predchádzajúcu literatúru o abstinenčných príznakoch z antidepresív. Viac ako polovica pacientov uviedla takéto príznaky. A takmer každý druhý človek s abstinenčnými príznakmi ich označil za vážne. Navyše často pretrvávali niekoľko týždňov alebo dokonca mesiacov.
U Tima difúzne príznaky po niekoľkých týždňoch nezmizli. Rovnako ako mnohí jeho spolubratia išiel hľadať ďalšie informácie. Na internete narazil na veľa posudkov - najmä na nemecky hovoriacom fóre ADFD. „Skratka vychádza z pôvodného názvu Antidepressiva Forum Germany,“ vysvetľuje člen tímu súkromnej iniciatívy, ktorá sa pre platformu zaviazala pod pseudonymom Iris Heffmann. Dotknuté osoby a ich príbuzní si medzitým vymieňajú názory na vedľajšie účinky a abstinenčné príznaky iných psychotropných liekov, ako sú benzodiazepíny.
Tim bol šokovaný rôznymi sťažnosťami, ktoré tam čítal. Príznaky môžu postihnúť všetky možné oblasti, ako je vnímanie, pohoda, poznávanie, kardiovaskulárny, tráviaci alebo imunitný systém. Spektrum sa pohybuje od závratov a nevoľnosti až po citlivosť na dotyk, napätie, náhle pálenie, mravčenie alebo svrbenie na koži, pocit vaty v hlave a ďalšie. „Mnohí tiež hlásia strach, nepokoj alebo zúfalstvo,“ vysvetľuje Heffmann. Podľa jej skúseností sa príznaky zvyčajne objavujú nárazovo. Medzi tým vždy existujú fázy s menšími alebo žiadnymi sťažnosťami. Zatiaľ čo niektorí ľudia by mohli z liečby vystúpiť bez väčších problémov, iní by boli postihnutí účinkami niekoľko mesiacov alebo rokov. Podľa Heffmanna najmä druhá skupina nie je ošetrujúcimi lekármi dostatočne rozpoznaná.
Poučte o nepriaznivých účinkoch
Tim sa už takmer dva roky snaží znížiť množstvo účinnej látky. Jeho špecialista dokázal pomerne rýchlo vylúčiť neurologickú príčinu. Aj keď bola toho názoru, že jeho príznaky nemohli byť spôsobené znížením dávky, rozsiahle vyšetrovania neodhalili nijaké dôkazy o iných príčinách. Diagnóza teda znela: psychosomatické ťažkosti. Gonther považuje takéto klasifikácie za nepríjemné: „Je dôležité neklasifikovať príznaky ako príznaky opakujúcej sa depresie alebo psychosomatické poruchy a v najhoršom prípade ich znova liečiť pomocou liekov.“
Ako dobre pomáhajú antidepresíva?
V roku 2018 medzinárodný tím vedcov zverejnil doteraz najväčšiu metaanalýzu účinnosti antidepresív s viac ako 100 000 údajmi o pacientoch. Vedci skúmali 21 bežných antidepresív - a všetky boli pri krátkodobej liečbe dospelých účinnejšie ako placebo. Z liekov však mali úžitok iba dvaja z troch pacientov. Nemecké pokyny tiež uvádzajú, že antidepresíva účinkujú asi u dvoch tretín pacientov. Asi u jedného z dvoch ľudí, ktorí reagujú na lieky, však vedú iba k čiastočnému zlepšeniu. Lekári a pacienti by preto mali zvážiť aj inú liečbu, napríklad psychoterapiu.
Predchádz. & Zaobchádzať. 1, 0002a, 1998; PLoS Med. 5, str. 260-268, 2008; Z. Psychol. 222, s. 128-134, 2014; The Lancet 391, s. 1357-1366, 2018
Psychoterapia ako alternatíva
Aj keď existujú dôkazy, že má zmysel znižovať dávky antidepresív pomalšie, v lekárni sú zvyčajne dostupné iba v určitej dávke. Postihnutí si preto pomôžu sami. Na internete existujú presné pokyny, ako dostať liek na požadované množstvo. Po pôvodne závažných vedľajších účinkoch Tim znížil dávku otvorením tvrdej kapsuly a znížením počtu peliet vo vnútri pred prehltnutím kapsuly. Teraz to trvá menej ako tretinu pôvodnej sumy. Iné tablety rozpustia vo vode a vypijú iba časť z nich. Ale takýto postup je časovo náročný aj náchylný na chyby.
Holandský projekt Tapering Strips od Maastricht University Medical Center ponúka riešenie problému s dávkovaním. Liečivo je balené v priehľadných prúžkoch ako denná dávka. Každá je očíslovaná a je špecifikované jej množstvo. Jeden prúžok trvá 28 dní, pričom množstvo liečiva obsiahnutého v každom prípade pomaly klesá. To umožňuje presné zníženie dávky. Štúdia Petera Groota a Jima van Os publikovaná v roku 2018 naznačuje, že takýto prístup môže minimalizovať alebo dokonca zabrániť abstinenčným príznakom.
Uwe Gonther je zástancom predpisovania antidepresíva iba v závažných prípadoch a po podrobnej diagnostike. Môžete sa vyhnúť liekom v mnohých prípadoch, hovorí. Pretože určite existujú alternatívy: Rôzne recenzie potvrdzujú, že psychoterapia depresie je rovnako účinná ako antidepresíva - s podstatne menším rizikom a vedľajšími účinkami. Čakacie doby na terapeutické miesto sú však veľmi dlhé. V roku 2017 čakali pacienti podľa analýzy Federálnej terapeutickej komory v priemere šesť týždňov na úvodnú konzultáciu a päť mesiacov na takzvanú smernú terapiu, ktorú preplácajú zdravotné poisťovne. Patria sem analytická psychoterapia, psychoterapia založená na hĺbkovej psychológii a behaviorálna terapia. Kombinácia farmakoterapie a psychoterapie sa v rôznych štúdiách ukázala ako najúčinnejšia, a preto je obzvlášť užitočná pri ťažkých depresiách.
Ale aj potom sú lieky iba dočasným a nie trvalým riešením, hovorí Gonther. Po prvé, odborník by mal starostlivo hľadať príčiny ochorenia. „Depresiu môžu napríklad vyvolať iné lieky,“ tvrdí psychiater. Ak je možné takéto dôvody vylúčiť, má zmysel podrobne analyzovať psychologickú a sociálnu situáciu dotknutej osoby. Toto už často pomáha pacientovi.
Dôležitá je aj vhodná vzdelávacia práca, ktorá zbavuje postihnutých obáv a strachov a ukazuje im, že nie sú sami so svojimi príznakmi. Timovi by sa nesmierne uľavilo. „Stále som sa pýtal, či som predsa len nemal vážnu chorobu,“ hovorí. Je preto dôležité, aby informoval o svojich skúsenostiach. Naďalej má príznaky ako tremor ľavej ruky a zášklby svalov. Nikto nemôže povedať, ako dlho budú trvať ich sťažnosti, ale aspoň teraz pozná ich dôvod.
Pomoc na požiadanie
Ak potrebujete pomoc, ak ste zúfalí alebo sa vám zdá vaša situácia beznádejná, obráťte sa na ľudí, ktorí sú na to vyškolení. Patria sem napríklad váš rodinný lekár, psychoterapeuti a psychiatri, pohotovostné kliniky a telefonické poradenstvo.
Telefonické poradenstvo poskytuje nepretržité poradenstvo anonymne a bezplatne na číslach 0800 1110111 a 0800 1110222, ako aj e-mailom alebo chatom.
Deti a dospievajúci môžu získať pomoc a podporu pri malých i veľkých problémoch v živote anonymne a bezplatne na čísle proti Kummerovi: 116111, pondelok až sobota od 14:00 do 20:00.