Uzliny štítnej žľazy - BeHealthy

Uzly štítnej žľazy sú patológiou často diagnostikovanou v lekárskej praxi s incidenciou asi 35 - 50%, podľa pitevných štúdií. 95% prípadov sú benígne formy diagnostikované náhodne klinicky alebo ultrazvukom.

Uzly štítnej žľazy sú ohraničené formácie, dobre ohraničené susedným parenchýmom štítnej žľazy, jednoduché alebo viacnásobné, benígne alebo malígne, s normálnym zachovaním funkcie štítnej žľazy alebo jej modifikáciou, ktorá prípadne generuje hypo- alebo hypertyreózu.

Malignitu uzlín štítnej žľazy možno zistiť s určitosťou pomocou biopsie tenkej ihly vedenej ultrazvukom. Ultrazvukové vyšetrenie je tiež užitočné na rozlíšenie cystických uzlín od pevných. Ultrazvuk presne indikuje veľkosť, je neinvazívny a zjavne nemá nepriaznivé účinky, je možné vykonať sekvenčné sledovanie, aby sa vyhodnotili zmeny veľkosti štítnej žľazy alebo uzlíka v priebehu času alebo v reakcii na liečbu.

Toto ochorenie postihuje hlavne ženy a počet prípadov stúpa s vekom, podľa štatistík uvádzaných klinickými lekármi vo vzťahu k vyšetrovaným osobám.

Etiológia uzlín štítnej žľazy môže mať mnoho podôb, benígnym uzlom môže byť cysta, zameraním subakútnej alebo chronickej tyroiditídy, folikulárny adenóm, dominantný uzol multinodulárnej strumy alebo malígna forma, ako je folikulárna rakovina, papilárna rakovina, anaplastické alebo metastázy štítnej žľazy s východiskový bod iných novotvarov.

Uzliny štítnej žľazy - benígne formy

folikulárny adenóm
papilárny adenóm
Adenóm buniek Hurthle
prepuknutie subakútnej alebo chronickej tyroiditídy
dominantný uzol v multinodulárnej strume
cysta: štítna žľaza, prištítne telieska, potrubie štítnej žľazy
hypertrofia zostávajúceho kompenzačného laloku v agenéze
pooperačná morfologická recidíva/rádioiod
veľmi zriedka - hemangióm, teratóm.

Uzliny štítnej žľazy - malígne formy

folikulárny karcinóm
papilárny karcinóm
zmiešaný karcinóm
Karcinóm z Hurthleových buniek
slabo diferencovaný karcinóm
anaplastický karcinóm
medulárny karcinóm štítnej žľazy
lymfóm
sarkóm, metastázy

Etiológia uzlín štítnej žľazy nie je známa, ale existuje niekoľko priaznivých faktorov, ktoré vyjadrujú množstvo mechanizmov vývoja ochorenia, ako je nedostatok jódu, vystavenie žiareniu v detstve, rodinná anamnéza alebo genetické mutácie.

Nedostatok jódu - nízke množstvo jódu podporuje rozvoj multinodulárnej strumy, čo je situácia, s ktorou sa často stretáva obyvateľstvo v horských oblastiach.

Nezmeniteľné faktory (vek, pohlavie) - ženy sú náchylnejšie na choroby ako muži, pričom výskyt žien je vyšší ako u mužov, ale zhubné lézie sú bežnejšie u mužov. V dospelom veku (skupiny medzi 30 a 59 rokmi) sa najčastejšie vyskytujú benígne alebo malígne nodulárne abnormality štítnej žľazy, ktorých výskyt stúpa s vekom.

žiarenie - vystavenie žiareniu v oblasti krku a hlavy v detstve významne zvyšuje predispozíciu k vzniku uzlín.

Rodinná história - rodinná anamnéza ochorenia štítnej žľazy zvyšuje náchylnosť pacientov; pitvové štúdie preukázali, že aj keď zjavne klinicky pacienti nemali hmatateľné nodulárne formácie, pri pitve malo 50% jedincov uzliny. Preto by rodinná anamnéza patológie štítnej žľazy mala pacienta odkázať na klinického lekára na bežné vyšetrenia.

Genetické dôsledky - boli identifikované somatické mutácie vo folikulárnych bunkách onkogénov RAS, G proteínu a génu pre TSH receptor, čo spôsobovalo hyperfunkčný adenóm; molekulárny mechanizmus nie je úplne známy, ale účasť intra- a extratyroidných faktorov vedie k vývoju uzlín štítnej žľazy.

Adenómy sú presne definované zapuzdrené formácie, ktoré stláčajú susedný parenchým štítnej žľazy a prejavujú sa ako adenómy papilárnych, folikulárnych a Hürthleových buniek.

Folikulárne adenómy môžu byť v závislosti od veľkosti folikulov makro- alebo mikrofolikulárne a fyziologicky sa líšia podľa úrovne koncentrácie rádioaktívneho jódu. Zároveň sú najbežnejšie a najodlišovanejšie, čo veľmi dobre simuluje normálne tkanivo štítnej žľazy.

Folikulárne adenómy sú zvyčajne unifokálne a konfigurované ako jeden uzol. Vyvíja sa pomaly, v prvých fázach má minimálnu aktivitu, zachytáva rádioaktívny jód bez toho, aby urýchľoval hormonálnu rovnováhu, ale pri vývoji sa jeho aktivita súčasne zintenzívňuje až do potlačenia TSH. Zvyšok parenchýmu štítnej žľazy zároveň atrofuje až do straty činnosti žľazy. Hyperfunkčné uzliny sú však zriedka východiskovým bodom pre karcinóm.

Multinodulárna struma je charakterizovaná nedostatkom jódu, hlavne v deficitných oblastiach, alebo na pozadí podávania liekov alebo pri vykonávaní činností v toxickom prostredí.

Podávanie jódu však môže vyvolať tyreotoxikózu, komplikáciu spojenú s funkčnou autonómiou strumy, ktorá sa môže vyvinúť do toxickej multinodulárnej strumy.

Dominantný uzol je veľký, môže byť naplnený krvou alebo tekutinou vo forme cysty. Multinodulárna struma sa môže vyvinúť s hyper- alebo hypotyreoidizmom alebo môže mať neoplastický vývoj pod vplyvom somatických mutácií.

Subakútna alebo granulomatózna tyroiditída (Quervainova tyroiditída) je spojená s infekciou vírusovej etiológie, ktorá postihuje jeden alebo obidva laloky štítnej žľazy, sprevádzaná hypertyreózou, ktorej nástup sprevádza silná bolesť, všeobecné nepohodlie s únavou a horúčka, klinický obraz sa ustáli po infekcie dýchacích ciest, príznaky pretrvávajú týždne.

Chronická lymfocytová tyroiditída (Hashimoto) je autoimunitná patológia, ktorá sa vyvíja na pozadí spúšťačov, ako je imunosupresia spôsobená stresom, tehotenstvom, infekciami, vplyvom estrogénových hormónov na B lymfocyty, ožarovaním, choroba často začína ako difúzna asymptomatická struma.

Asi 5% uzlín štítnej žľazy je malígnych. Neoplastické formy ako folikulárne, papilárne, zmiešané, slabo diferencované, anaplastické alebo medulárne karcinómy štítnej žľazy sú charakteristické jemnou aspiráciou ihlou.

Papilárny karcinóm má formu aglomerácií kalcifikovaných nádorových buniek, klinicky má uzlík viac ako 1 cm, inváziu laterálno-cervikálnych ganglií, pomalý vývoj, u starších osôb je vývoj agresívny s disemináciou na úrovni priedušnice a mediastinálnych ganglií.

Folikulárny karcinóm predstavuje zapuzdrené nádory so zníženou vaskularizáciou a pomalým vývojom v prípade minimálne invazívnej formy a agresívnym vývojom v prípade foriem s kapsulárnou inváziou s masívnou vaskularizáciou.

Zle diferencovaný karcinóm (ostrovná, tuhá alebo trabekulárna) je neoplastická formácia folikulárneho pôvodu s morfologickými a biologickými charakteristikami prechodu medzi slabo diferencovanou a anaplastickou formou.

Anaplastický karcinóm sa prejavuje ako enkapsulovaná invazívna tvorba nádorov s disemináciou do susedných štruktúr (cievy, svaly, hrtan alebo pažerák).

Medulárny karcinóm je to tvorba nádoru nezapuzdrená v oboch lalokoch alebo multicentrická alebo spojená s inými léziami. Nádor sa vyvíja lokálne rozšírením s lymfatickou a hematogénnou disemináciou.

príznak - Pacienti sa sťažujú na udusenie, prítomnosť dysfágie alebo dysfónie, bolestivé napätie v štítnej žľaze. Bolesť s paroxysmálnym nástupom zvyčajne naznačuje krvácanie do cysty, ale rýchly vývoj uzliny štítnej žľazy má sklon k neoplastickej forme.

Prítomnosť príznakov tracheálnej kompresie (kašeľ a dysfónia) pri absencii veľkej strumy naznačuje prítomnosť malígnej lézie.

známka - Pre správne vyhodnotenie stavu pacienta je štítna žľaza starostlivo prehmataná a v prípade rýchleho rastu uzlín sa zistí súvislosť s parézou hlasiviek, čo v tomto prípade naznačuje liečbu chirurgického zámeru.

Uzliny štítnej žľazy je možné vyhodnotiť klinickým vyšetrením - kontrolou a palpáciou štítnej žľazy (niekedy ich pacient zistí samovyšetrením) spolu so zobrazovacími a laboratórnymi vyšetreniami. Najčastejšie sú uzliny štítnej žľazy objavené náhodne, v prípade rutinných vyšetrení alebo pri zobrazovacích vyšetreniach - ultrazvuk, CT, MRI.

Ultrazvukové vyšetrenie je veľmi citlivé na detekciu uzlín štítnej žľazy, ale nedokáže určiť, či sú benígne alebo malígne. Ultrazvuk však dokáže odlíšiť pevné uzliny od cystických, pričom presne predstavuje ich rozmery a umožňuje tiež postupné sledovanie, pričom vyšetrovanie má neinvazívny charakter.

U uzlovej strumy ultrazvukové vyšetrenie zdôrazňuje prítomnosť jedného alebo viacerých uzlov s dobre definovaným obrysom. Uzliny s kalcifikáciami sú opísané ako hyperechoické oblasti so zadným kužeľom tieňa a cystické uzliny majú zvýšenú echogenicitu.

Toxický adenóm sa predstavuje ako homogénny, hypoechoický uzol s jemnou tenkou svätožiarou s dôležitou vaskularizáciou.

Pokiaľ ide o kritériá malignity, je sugestívna prítomnosť invázie do susedných štruktúr, ako aj metastázy regionálnych lymfatických uzlín, neoplastické nodulárne formácie sú hypoechoické, s kontúrou s nepravidelnými hranicami, neúplným halo, nepresným ohraničením.

Scintigrafia je metóda, ktorá dokáže presne určiť povahu uzlín štítnej žľazy a štruktúru susedného parenchýmu štítnej žľazy.

V závislosti na scintigrafickom aspekte sú opísané „teplé“ uzliny štítnej žľazy (ktoré sa rádioaktívne fixujú a môžu byť ohraničené chorým alebo zdravým susedským parenchýmom) a „studené“ uzliny (nefixujúce). Chladný alebo teplý charakter naznačuje malignitu alebo benígnosť vyšetrovanej lézie; teda teplý uzol má zodpovedajúci benígny charakter a studený uzol má neoplastický charakter asi v 10% prípadov, ale aj v prípade teplých uzlín môže byť percento 1% zahrnuté do karcinómu alebo lokálneho tangenciálneho.

Chladný uzol je vo väčšine prípadov neoplastický nádorový útvar s pevnou alebo zmiešanou štruktúrou, v takom prípade je na stanovenie diferenciálnej diagnózy s cystou štítnej žľazy potrebné ultrazvukové vyšetrenie.

Zvýšený výskyt rozlišuje rakovinu, ktorá nadobúda výskyt studeného uzlíka vrátane laloku, niekedy dokonca susedného laloku, sprevádzaného prítomnosťou cervikálnej lymfadenopatie.

Nediferencovaná rakovina má vzhľad "studeného" obrazu v projekčnej oblasti objemnej formácie bez bolestivej citlivosti.

Vyšetrenia CT/MRI sú užitočné na lokalizáciu uzlín a určenie rozmerov, ako aj vzťahov s priľahlými štruktúrami.

Sú tiež dôležité pri detekcii lokálneho rozšírenia a metastáz. Odporúča sa vykonať natívne vyšetrenia, použitie kontrastnej látky sa bude robiť iba so súhlasom endokrinológa a rádiológa, pretože môže interferovať s aplikáciou liečby rádioaktívnym jódom, čo môže jeho použitie oddialiť o 2 - 3 mesiace po vyšetrení.

Toto skúmanie je užitočné pri potvrdení a skorom rozpoznaní neoplastických ochorení a zahŕňa použitie pozitrónovej emisnej tomografie na detekciu bodov metabolickej aktivity v skúmaných tkanivách. Monitoruje sa teda spotreba glukózy na úrovni nádoru, rýchly vývoj novotvarov automaticky zahŕňa zvýšenú spotrebu glukózy.

Vyšetrovaním sa hodnotí celý organizmus, aby bolo možné identifikovať primárne aj sekundárne neoplastické ložiská (metastázy).

Citlivosť tohto vyšetrenia sa môže vyhnúť vykonaniu biopsie alebo môže poskytnúť veľmi presné informácie o súradniciach prístupu biopsie.

Na vyhodnotenie funkcie štítnej žľazy sa odporúča dávka TSH (hormón stimulujúci štítnu žľazu), fT3 (voľný trijódtyronín), fT4 (voľný tyroxín) a ATPO (anti-štítna peroxidáza), čo je odporúčané pre chronickú tyroiditídu.

Na stanovenie kritéria malignity lézie sa dávkuje kalcitonín s veľmi vysokou citlivosťou, dokonca vyššou ako je biopsiačná punkcia s jemnou ihlou.

Aspirácia jemnou ihlou je metóda stanovenia diferenciálnej diagnózy lézie, s indikáciou v prípade menších uzlov alebo s rozmermi 1 cm, u ktorých sa nepotvrdí hyperfunkčnosť, uzlov s podozrivým ultrazvukovým prejavom v rozmeroch menších ako 1 cm. Biopsia jemnou ihlou je tiež indikovaná v ktoromkoľvek uzle u pacientov s významnou rodinnou anamnézou alebo vystavením žiareniu.

V prípade multinodulárnej strumy musí byť pred evakuáciou kvapaliny prepichnutá pevná oblasť, aby sa vylúčil alebo potvrdil papilárny karcinóm, ktorý môže mať formu cysty.

V prípade uzlíkov v multinodulárnej strume (