V skratke dobre postarané
V našej online ponuke ponúkame vysoko kvalitný novinársky obsah. Dobrá žurnalistika stojí peniaze a ponuka, ako je tá naša, musí byť financovaná, aby vydržala. Aby ste si mohli prečítať obsah na webe DAZ.online bez toho, aby ste zaň priamo platili, zarábame naše peniaze reklamnými partnermi a sledovaním.
Sledovanie znamená: Vďaka informáciám uloženým vo vašom zariadení, ako sú napríklad súbory cookie alebo ID zariadenia, je možné prispôsobiť reklamy a obsah na základe vášho profilu používania. Z týchto informácií možno odvodiť poznatky o cieľovej skupine a použiť ich na vývoj produktu.
Podrobnosti o sledovacích zariadeniach použitých v našej ponuke nájdete v našom vyhlásení o ochrane údajov. Náš web je možné používať iba so súhlasom s použitím cookies.
Vážený užívateľ,
chápeme, že súkromie je vašou prioritou. Pochopte, prosím, aj nás, musíme si svojou prácou zarobiť peniaze, aby sme dokázali udržať našu ponuku.
Pri práci s údajmi našich zákazníkov sme maximálne citliví.
Medzi tieto opatrenia patrí kompletné moderné šifrovanie prostredníctvom protokolu HTTPS, použitie najnovšieho softvéru a hardvéru a starostlivý výber našich reklamných partnerov.
Našu ponuku preto v súčasnosti nemožno zobraziť bez súhlasu s vyššie popísanými reklamnými a sledovacími opatreniami. Stále pracujeme na alternatívnom riešení predplatného pre náš digitálny obsah. Na tomto mieste by sme chceli zdôrazniť, že predplatné tlače nie je zároveň digitálnym predplatným.
Výživa aktuálna
Výživová terapia pre syndróm krátkeho čreva (Nutrition Update 2012)
Ak časti čreva chýbajú alebo je obmedzená ich funkcia, má to prirodzene následky na prísun živín. U pacientov so syndrómom krátkeho čreva sú preto výživové opatrenia na vrchole liečebného plánu. Cieľ: orálna strava, ktorou je pacient optimálne zásobený všetkými výživnými látkami.
Pod pojmom syndróm krátkeho čreva sa rozumie klinický obraz, ktorý nastáva po strate častí tenkého čreva. Môže to byť výsledok resekcie alebo zápalovej straty funkcie [1]. Dĺžka ľudského tenkého čreva je zvyčajne od troch do ôsmich metrov, v závislosti od typu merania. Hovorí sa o syndróme krátkeho čreva u dospelých, ak je zostávajúca dĺžka tenkého čreva menšia ako 200 cm [2], stratu priestoru už nie je možné vyrovnať alebo sú ovplyvnené časti čreva so špecializovanými funkciami. Príčiny syndrómu môžu byť obehové (napr. Mezenterický infarkt) alebo zápalové (napr. Crohnova choroba). Ďalšími spúšťacími faktormi môžu byť črevné traumy, radiačná enteritída, jejuno-ileálny bypass, lymfómy alebo poruchy motility [1].
Syndróm tenkého čreva sa vyskytuje najčastejšie v dôsledku Crohnovej choroby (50–60%) [3]. Odhadovaný výskyt syndrómu krátkeho čreva je 2 až 3 zo 100 000 a prevalencia je 4 z 1 milióna ľudí ročne. Pretože neexistujú presné údaje o výskyte syndrómu krátkeho čreva, sú informácie odvodené z registrov rodičov parentálne podávaných doma vo Veľkej Británii a USA alebo z údajov z Medzinárodného registra transplantátov tenkého čreva [1, 2].
Patofyziológia s mnohými závislosťami
Pokles funkčného povrchu a s ním spojený skrátený čas kontaktu s prijatou potravou sa považuje za centrálny patomechanizmus syndrómu krátkeho čreva. Patofyziológia závisí od základného ochorenia, rozsahu resekcie, postihnutých častí tenkého čreva, prítomnosti alebo neprítomnosti ileocekálnej chlopne a hrubého čreva, ako aj od funkcie a fyziológie zostávajúceho čreva [1]:
Pacienti s terminálnymi ileostómiami s menej ako 115 cm reziduálneho čreva, s jejunoileostómiami alebo ileokostómiami s menej ako 60 cm tenkého čreva a tí, ktorí majú menej ako 35 cm reziduálneho čreva, majú obzvlášť vysoké riziko rozvoja dehydratácie, generalizovanej podvýživy bielkovín a viacnásobného výživového deficitu [2].
V prípade resekcie jejuna je možné pozorovať zrýchlené vyprázdňovanie žalúdka, pretože fyziologicky začínajúca reflexná inhibícia vyprázdňovania žalúdka je znížená príchodom chymu do tenkého čreva. Resorpčná kapacita jejuna môže byť do značnej miery kompenzovaná ileom. Často sa však pozoruje intolerancia laktózy, pretože aktivita laktázy je najvyššia v proximálnom tenkom čreve.
Pri resekcii ilea sa musí zabezpečiť, aby sa resorpcia žlčových kyselín vyjadrovala iba v terminálnom ilu. Odstránenie tejto časti vedie k syndrómu straty žlčových kyselín. Vďaka tomu možno pozorovať trávenie alebo absorpciu lipidov. To je sprevádzané zhoršenou absorpciou vitamínov A, D, E a K rozpustných v tukoch, čo vedie k litogénnej žlči s cholelitiázou [1]. Neresorbované mastné kyseliny sa navyše zmydelňujú vápnikom. Týmto spôsobom sa môže absorbovať oxalát, ktorý je inak komplexovaný s vápnikom, čo zvyšuje vylučovanie oxalátu obličkami. Môže sa teda vyvinúť oxalátová nefrolitiáza. Môže sa vyskytnúť aj hnačka. Takzvaná chologénová hnačka je možná aj pri mierne zvýšených stratách žlčových kyselín a vzniká indukciou vylučovania chloridov bakteriálne dekonjugovanými žlčovými kyselinami v hrubom čreve [1, 4].
Resekcia terminálneho ilea ako aj ďalších častí čreva vedie k reaktívnej hypergastrinémii, ktorá spôsobuje zvýšenú sekréciu žalúdočnej kyseliny. To nielen zvyšuje tok tekutiny do čreva, ale tiež inhibuje pankreatické enzýmy [4].
Ak sa ileocekálna chlopňa odstráni, skráti sa čas prechodu a zníži sa čas kontaktu medzi chymom a črevnou stenou [5]. Aj keď je pomerne zriedkavý, je možné pozorovať aj vzostup zárodkov. Porušenie reabsorpcie žlčových kyselín v dôsledku bakteriálnej dekonjugácie môže viesť k steatorea.
Osobitná pozornosť sa venuje strate hrubého čreva so súčasnou stratou tenkého čreva, pretože stolica je koncentrovaná v tejto časti čreva a strata tekutín môže byť obmedzená. Len čo tenké črevo meria menej ako 100 cm, možno očakávať negatívnu rovnováhu tekutín pri absencii hrubého čreva a je nutná parenterálna substitúcia. Ak je možné hrubé črevo zachovať, je príjem tekutín zvyčajne dostatočný a je dosiahnuté lepšie prispôsobenie zostávajúcej časti tenkého čreva. Existuje tiež ďalšia možnosť absorpcie energie prostredníctvom bakteriálne fermentovaných mastných kyselín s krátkym reťazcom cez sliznicu hrubého čreva.
Dôsledky absorpcie živín
Absorpciu sacharidov a bielkovín vnímajú všetky časti tenkého čreva. Pre tieto dve živiny je rozhodujúcim faktorom iba rozsah resekcie, či je stále možné zaručiť dostatočnú resorpciu. Existujú určité špeciálne vlastnosti týkajúce sa mikroživín. Takže z. B. Vitamín B12 sa môže absorbovať iba v terminálnom ileu, zatiaľ čo kyselina listová a ďalšie vitamíny skupiny B sa môžu absorbovať v tenkom čreve. Železo, vápnik a horčík sa absorbujú hlavne v dvanástniku. V prípade proximálnej resekcie tenkého čreva sú teda nedostatky pravdepodobné. Vstrebávanie vápnika a horčíka je tiež narušené tvorbou vápenného mydla v dôsledku malassimilácie tukov. Porucha absorpcie vitamínu D navyše zvyšuje absorpciu vápnika. Stopové prvky sa môžu absorbovať v celom tenkom čreve. Nedostatok preto odráža rozsah resekcie.
Resekcia tenkého čreva môže tiež odhaliť dočasnú prekyslenie. Z tohto dôvodu je spočiatku zvlášť dôležitá supresia kyselín [1]. Okrem toho možno u postihnutých pozorovať rôzne formy hnačiek. Napríklad príliš krátke črevo môže mať za následok rýchly priechod a neúplnú absorpciu makroživín. Sú osmoticky účinné a viažu vodu. Všeobecne môžu často mnohonásobné brušné zákroky viesť k stenózam a následnej stagnácii, čo zvyšuje riziko premnoženia baktérií. To môže mať za následok malabsorpciu a prehĺbiť hnačku, ktorá sa objaví [4].
Pokiaľ ide o zdravie kostí, na začiatku liečby sa môže vyskytnúť osteopénia z dôvodu nehybnosti súvisiacej s ochorením a negatívnej rovnováhy vápnik/vitamín D. To by sa malo liečiť nahradením vápnika, vitamínu D a, ak je to potrebné, bisfosfonátov, aby sa zabránilo osteoporóze [2]. Nakoniec, základné ochorenie, najmä Crohnova choroba a radiačná enteritída, ktoré viedli k syndrómu krátkeho čreva, môžu občas pretrvávať a prispievať k nedostatočnej absorpčnej schopnosti [4].
Rôzne príznaky
Príznaky syndrómu krátkeho čreva môžu byť veľmi variabilné (tab. 1). V závislosti na mieste resekcie, dĺžke resekcie a dĺžke zostávajúceho tenkého čreva sa môže vyskytnúť globálny aj čiastočný malabsorpčný syndróm.
Tab. 1: Príznaky malabsorpcie po resekcii tenkého čreva
Diagnóza
2: Laboratórne parametre a ich význam v prípade syndrómu krátkeho čreva
Ak sú pacienti kŕmení portom alebo Hickmanovým katétrom, je možné použiť sledovanie krvných kultúr, čo je obzvlášť užitočné pre pacientov s opakovanými epizódami sepsy [4].
Tri stupne adaptácie
Po resekcii tenkého čreva prechádzajú pacienti tromi stupňami adaptácie [2 - 4]. V závislosti od typu operácie môže byť proces zdĺhavý a môže trvať až dva roky [3]. Ileum je schopné prevziať funkcie jejuna viac ako naopak.
V priebehu adaptácie je možné pozorovať prehĺbenie krýpt a predĺženie klkov, čo zvyšuje resorpčný povrch zostávajúceho čreva. Okrem toho sa zvyšuje resorpčná kapacita [4]. Prvá fáza po resekcii, takzvaná akútna fáza, trvá asi dvanásť týždňov a je charakterizovaná hypersekréciou a stratou tekutín a elektrolytov v čreve. Nasleduje takzvaná adaptačná fáza, ktorá môže trvať až 24 mesiacov. Nakoniec po šiestich až 24 mesiacoch nastáva stabilná fáza („ustálený stav“) a je dosiahnutá maximálna možná absorpčná kapacita. Hnačka a steatorea sú teraz tiež stabilizované [2].
Dôležitá je fázová výživa
Na základe priebehu ochorenia je nevyhnutná fázovo primeraná strava. Priebeh nutričnej terapie je zhrnutý v tabuľke 3 [4]. Spravidla sa musí spočiatku podávať celková parenterálna výživa (TPE) [6]. To by malo začať čo najskôr, pretože absorpčná kapacita sa nezlepšuje rýchlo alebo dostatočne, takže by inak nevyhnutne došlo k podvýžive. Ak je zostávajúca dĺžka čreva menej ako 100 cm, je pravdepodobné trvalé TPE [6].
Tab. 3: Fázovaná výživa pri syndróme krátkeho čreva
Pri parenterálnej výžive je potrebné na jednej strane dbať na to, aby nedošlo k hyperalimentácii, pretože to zhoršuje perioperačný priebeh [4]. Na druhej strane je potrebné dbať na to, aby bol zabezpečený dostatočný objemový prísun na kompenzáciu straty enterálnej tekutiny. Potreba tekutín je> 40 ml/kg/deň. Odporúča sa kontrolovať parenterálnu výživu a dodatočnú náhradu tekutín osobitne, pretože objemová terapia sa zvyčajne musí upravovať častejšie. Energetická potreba sa počíta pomocou Harrisovho-Benediktovho vzorca alebo pomocou vzorca 30 kcal/kg telesnej hmotnosti/deň. Pri určovaní objemovej požiadavky by sa mali brať do úvahy všetky straty v dôsledku hnačiek a pravdepodobne v dôsledku odtoku [4]. Je potrebné neustále monitorovať rovnováhu vody a elektrolytov, ako aj stav acidobázickej rovnováhy a hodnoty obličiek. Je tiež potrebné venovať pozornosť hypomagneziémii v dôsledku straty hnačiek a fluktuácií fosfátov v dôsledku katabolizmu alebo anabolizmu. Kvôli reaktívnej hypergastriémii by navyše mala prebiehať supresia kyseliny inhibítorom protónovej pumpy, aby sa minimalizovala táto sekrečná zložka hnačky.
Po včasnej pooperačnej fáze nasleduje takzvaná adaptačná fáza, ktorá začína po štyroch až dvanástich týždňoch [1]. Medzi týmito dvoma fázami nie sú nijako ostré hranice. Teraz strata tekutín ustupuje a je možné začať s diétou. Ak sa zlepší enterálna absorpcia makroživín a tekutín, môže sa parenterálna substitúcia znížiť, ako je opísané. Je potrebné poznamenať, že pacienti často tolerujú iba malé porcie a vstrebávajú ich iba čiastočne. Ďalej by sa malo jesť a piť oddelene, aby sa tekutina v čreve rozložila v čase. To, či sa vyžaduje diéta s nízkym obsahom oxalátov, je potrebné objasniť individuálne. Pokiaľ ide o mikroživiny, absorpcia je výrazne obmedzená a mala by sa monitorovať, aby bolo možné kompenzovať straty draslíka, horčíka, hydrogénuhličitanov, zinku, ako aj vitamínov rozpustných v tukoch a vitamínu B12 [4].
Zmena stravovania sa spočiatku začína 10% energetickej potreby. Toto sa zvyšuje o 10% každé tri až sedem dní. Spočiatku sa pacientom podáva čaj a čisté polievky. Potom sú polievky obohatené o sacharidy. Okrem toho sa dávajú rúrkové prívody alebo dúšky. Frekvencia jedla je šesť až osem porcií, ktoré sa podávajú počas dňa. Aj keď je mlieko dôležitým zdrojom vápniku a poskytuje tuky a bielkoviny, je kvôli obsahu laktózy vhodné iba v obmedzenej miere [1, 7]. V ďalších krokoch dostávajú pacienti najskôr kašovitú a nakoniec tuhú stravu [6]. Počas tejto doby by mali byť postihnutí a ich príbuzní tiež oboznámení s výživou. Ak sa ukáže, že je nevyhnutná domáca parenterálna výživa, musí sa to naplánovať včas. Celkovo by sa mala parenterálna substitúcia znížiť na minimum alebo ukončiť v adaptačnej fáze. Rozhodujúce je dostatočné množstvo moču viac ako 1 l/deň a stabilná telesná hmotnosť. Je tiež potrebné vziať do úvahy, že často dochádza k hyperfágii, takže sa musí absorbovať viac energie, ako je skutočne potrebné.
Nakoniec nasleduje stabilná fáza („ustálený stav“). Teraz pacient dosiahol buď orálnu autonómiu, alebo je potrebná trvalá parenterálna substitúcia. Aj keď existuje ústna autonómia, musia sa vždy nahradiť mikroživiny alebo konkrétne straty. Perorálna výživa by mala byť podporovaná aj u pacientov na parenterálnej výžive. Aj keď je teoreticky možná kombinácia parenterálnej a enterálnej výživy, často to zlyhá kvôli praktickej implementácii.
[1] Amasheh, M. a kol. Syndróm tenkého čreva - ktoré lieky, ktorá strava, ktoré chirurgické možnosti? Nemecky med. Každý týždeň 2007; 132 (34/35): 1763-1767.
[2] Horbach, T. Syndróm krátkeho čreva. Chirurg 2006; 77 (12): 1169-1182.
[3] Leuenberger, M. a kol. Syndróm tenkého čreva: interdisciplinárna výzva. Súčasný výživový liek 2006 (31): 235 - 242.
[4] Lamprecht, G. Syndróm krátkeho čreva. In: Biesalski H a kol. (Vyd.). Výživová medicína: Podľa nových učebných osnov výživovej medicíny Nemeckej lekárskej asociácie, 4. vydanie. Stuttgart;, New York: Thieme 2010: 655 - 664.
[5] Singleton, A. a kol. Ileocekálnaresekciaa malý tranzit a absorpcia. Ann. Surg. 1964 (159): 690-693.