Varikokéla Dr.
Varikokéla je abnormálna ektázia žily, ktorá odvádza testikulárnu krv. Chybné ventily alebo stlačenie žíl môžu spôsobiť ich rozšírenie s tvorbou varikokély.
Idiopatická varikokéla sa vyskytuje, keď ventily žíl pozdĺž spermatickej šnúry neplnia svoju funkciu. Je to proces podobný tomu, ktorý sa vyskytuje v kŕčových žilách dolných končatín (kŕčové žily). Tento jav spôsobuje akumuláciu venóznej krvi v pampiniformnom plexu a zvýšenie tlaku so zmenou testikulárneho tkaniva. Varikokéla sa vyvíja pomaly a môže byť bez príznakov. Najčastejšie sa diagnostikuje vo veku od 15 do 30 rokov a zriedka sa vyvíja po 40. roku života. Vyskytuje sa u 15-20% mužov a 40% neplodných mužov.
98% idiopatických varikokéli sa vyskytuje na ľavej strane, pretože žily ľavého semenníka prechádzajú kolmo do ľavej obličkovej žily, zatiaľ čo pravé žily odtekajú priamo do dolnej dutej žily. Izolovaná pravá varikokéla je extrémne zriedkavá a vyžaduje si rýchle vyhodnotenie prítomnosti brušných alebo panvových hmot (vyžaduje sa ultrazvuk brucha alebo CT brucha).
Vyskytuje sa hlavne u mužov, ktorí stoja dlho, vo väčšine prípadov v ľavom semenníku. Semenníky sa tvoria blízko obličiek, odkiaľ až do pôrodu zostupujú do mieška, ale semenníkové cievy zostávajú po celý život pripevnené k bruchu. Žila ľavého semenníka vteká do ľavej obličkovej žily, kolmo na ňu a nie šikmo do dutej žily, ako na pravej strane. Testikulárne žily nemajú chlopne, ktoré bránia gravitačnému refluxu krvi ako takej, vo vertikálnej polohe, vľavo je reflux krvi z renálneho obehu.
Sekundárna varikokéla je dôsledkom vonkajšej kompresie semenníkových žíl. Panvová alebo brušná hmota je hlavnou etiológiou, ak je varikokéla novodiagnostikovaná.
VZŤAH VARICOCEL - NEPLODNOSŤ
Neliečená varikokéla, najmä ak je vysoká, môže spôsobiť dlhodobé poškodenie produkcie spermií a testosterónu. Ak má neplodný muž bilaterálnu varikokélu, jej oprava zlepší kvalitu spermií.
VARICOCEL - ZNAKY A PRÍZNAKY
Niektorí pacienti môžu pociťovať bolesť a opuch miešku, ale čo je dôležitejšie, varikokéla sa považuje za príčinu mužskej neplodnosti.
Pacient s varikokélou je zvyčajne bez príznakov a po mnohých neúspešných pokusoch o počatie sa podrobuje hodnoteniu neplodnosti. Zrejmá varikokéla sa pri palpácii označuje ako vrece červov.
Medzi príznaky varikokély patria: dlhotrvajúca bolesť alebo kŕče v miešku, pocit ťažkosti v semenníku, atrofia semenníka, viditeľná alebo hmatateľná žila zväčšená ako vak červov, neplodnosť.
Spočiatku je pocit napätia v ľavom semenníku pri chôdzi alebo po dlhšom ortostatizme (státí). V priebehu času sú rozpaky vnímané aj v horizontálnej polohe, tiahnucej sa pozdĺž dráhy spermatickej šnúry („šnúra“, ktorá spája semenník s bruškom v slabinách). Semenník sa spočiatku javí ako väčší, s nepravidelnými venóznymi dilatáciami hmatateľnými cez skrotálnu stenu. Kŕčové žily sa postupne rozširujú až k miešku, zatiaľ čo samotný semenník môže atrofovať.
STARIZÁCIA VARICOCELU
- I. etapa - kŕčové žily, ktoré nepresahujú objem semenníka, ktorý má normálnu konzistenciu, normálnu genitálnu/sexuálnu funkciu, profylaktickú operatívnu indikáciu;
- Stupeň II - kŕčové žily presahujúce objem semenníka, ktorý má normálnu konzistenciu, normálnu genitálnu/sexuálnu funkciu, profylaktickú operatívnu indikáciu;
- Fáza III - uni- alebo bilaterálna objemná tvorba kŕčových žíl s malým, hypotrofickým semenníkom, s premenlivým postihnutím genitálnych/sexuálnych funkcií, je zotaviteľná chirurgickým zákrokom;
- Štádium IV - bilaterálna objemná tvorba kŕčových žíl, s hypotrofickým semenníkom, zmenenou genitálnou/sexuálnou funkciou, variabilným zotavením po chirurgickom zákroku;
- Stupeň V - obrovská bilaterálna tvorba kŕčových žíl s atrofickým semenníkom, genitálnymi/sexuálnymi funkciami zrušenými alebo výrazne zmenenými, po chirurgickom ošetrení nedobytná.
DIAGNOSTIKA VARICOKELU
CT vyšetrenie odhalí hmotu, ktorá zahrnuje rozšírené hadovité cievy susediace s nadsemenníkom. Spermatický kanál je zväčšený a vyniká intraskrotálny spermatický povraz alebo pampiniformný plexus.
Ultrazvuk ukazuje kľukaté tubulárne štruktúry. Varikokély nájdete kdekoľvek v miešku. V prípade pochybností môže byť dopplerovská technika užitočná pri odlíšení venóznych kanálov od cysty nadsemenníka.
Diferenciálna diagnostika sa robí s nasledujúcimi ochoreniami: kompresia renálnej žily, aneuryzma aorty, kompresia nádorom, obštrukcia dolnej dutej žily, ale tiež s inými chorobami, ako sú: hydrokéla, inguinoskrotálna hernia, cysty spermatického povrazca, epididymálna cysta, orchitída, epididymis, deferentitída, skrotálny hematóm, torzia semenníkov, nádory semenníkov.
LIEČBA
Semenník plní svoje poslanie iba pri nízkych teplotách, preto pred narodením zostupuje mimo bruško. Produkcia spermií je optimálna pri 32 - 34 ° C, aby sa zabezpečilo, že semenník si vytvoril vlastné chladiace mechanizmy. Jedným z nich je zakrytie semenníkovej tepny v žilnom puzdre obsahujúcom už ochladenú krv. Cirkuláciou s venóznou krvou protiprúdom sa arteriálna krv dostane do „predchladeného“ cieľa. Vo varikokéle sa mechanizmus mení stagnáciou venóznej krvi, takže postihnuté semenník sa „zahreje“. Produkcia spermií klesá, čo vedie k času k atrofii semenníkov a sekundárnej neplodnosti.
Hlavnou formou liečby varikokély zostáva chirurgický zákrok. Americká urologická spoločnosť odporúča operáciu, ak bolesť pretrváva, varikokéla je hmatateľná, pár je neplodný, žena je plodná, mužský partner má abnormálne parametre spermií.
CHIRURGICKÁ LIEČBA LAPAROSKOPICKÝM PRÍSTUPOM
Laparoskopický obraz je niekoľkokrát zväčšený, čo umožňuje presnú identifikáciu semenníkových žíl, ich orezanie a rozrezanie. Procedúra zahrnuje tri incízie 0,5 - 1 cm na koži, pričom svaly sú disociované a nie sú rezané. Zotavenie po operácii je rýchle. Bilaterálne ošetrenie varikokéli je možné vykonať laparoskopicky bez ďalších ďalších rezov. Operácia trvá maximálne 15 minút, čo znamená, že vedľajšie účinky celkovej anestézie pooperačne takmer neexistujú. Porovnávacie štúdie navyše preukázali, že pri laparoskopickom zákroku sú vedľajšie účinky zriedkavejšie a riziko náhodného rezu semenníkovej tepny je minimálne. Tento chirurgický zákrok nevyžaduje drenáž. Pacient je prepustený 24 hodín po operácii.
MOŽNÉ POSTOPERATÍVNE KOMPLIKÁCIE:
- akumulácia hydrokély alebo tekutiny okolo semenníkov, ku ktorej dochádza u 5% pacientov;
- Poškodenie semenníkovej tepny sa uvádza u 0,9% mikrochirurgicky korigovanej varikokély.
Pretože semenník má ďalšie cievne zásobenie z kremasteriánskych artérií, atrofia semenníkov je po rezaní semenníkovej artérie zriedkavá. Malé atrofické semenníky sú v týchto prípadoch ohrozené náhodným poranením semenníkovej tepny v dôsledku malej veľkosti tepny. Miera komplikácií po laparoskopickej liečbe je oveľa nižšia ako pri klasických zákrokoch (prístup v ingvinálnom kanáli typu Bernardi alebo retroperitoneálnom type Ivanissevič alebo Palomo).
OBNOVA PO PO PREVÁDZKE
Väčšina pacientov sa vráti k normálnej činnosti maximálne po jednom týždni. V prvých dňoch pretrváva bolestivá citlivosť na úrovni pooperačnej rany. Stehy sa odstránia 7 dní po operácii a ak sú vyrobené zo vstrebateľného materiálu, nevyžadujú extrakciu.
prognóza
Po operácii asi 70% pacientov zlepšilo svoje parametre spermií a 40% zvýšilo mieru počatia. Pretože ľudská spermatogenéza vyžaduje 72 dní, zlepšenie spermií je zjavné až po 3 mesiacoch od operácie, za predpokladu, že semenník už nie je nenávratne ovplyvnený, a v takom prípade je funkčný účinok intervencie nulový. Recidíva nastáva v dôsledku prítomnosti iných zdrojov venózneho refluxu, ktoré nie sú prerušené laparoskopickým prístupom.