VEKOVÁ DIABETOVÁ TERAPIA (TYP II) - telegram o drogách
V Nemecku trpí 7% dospelých na diabetes mellitus (cukrovka II. Typu), ktorý nevyžaduje inzulín. Mnohé z nich sú pri stanovení diagnózy staršie ako 70 rokov, iba jeden z desiatich do 50 rokov.1 Úlohu zohrávajú genetické faktory: ochorenie sa v priebehu života u každého druhého príbuzného prvého stupňa diabetikov II. Typu tiež rozvinie.2 Sedavý životný štýl a obezita v dospelosti zvyšujú riziko.3.4
Pri cukrovke typu II beta bunky pankreasu adekvátne nereagujú na zvýšenie hladiny cukru v krvi (zmeny v sekrécii inzulínu). Okrem toho klesá absorpcia glukózy sprostredkovaná inzulínom vo svaloch a tukovom tkanive (periférna inzulínová rezistencia), zatiaľ čo viac glukózy sa tvorí v pečeni napriek existujúcej hyperglykémii.5
SLEDOVAŤ NESKORO: Zvyšovanie vaskulárneho poškodenia komplikuje priebeh. Priama toxicita glukózy, akumulácia takzvaných glykozylovaných konečných produktov alebo modifikovaný rozklad cukru v krvi prostredníctvom sorbitolu by mohli prispieť k dlhodobým následkom.5 Dôsledky mikroangiopatických komplikácií - najmä slepota a zlyhanie obličiek v priebehu diabetickej retinopatie alebo nefropatie - závisia vo veľkej miere od trvania cukrovky a rozsahu hyperglykémie. Po stanovení diagnózy má najmenej jeden z piatich diabetikov v starobe už poškodenie. U približne rovnakého počtu sa do 20 rokov vyvinie proliferatívna retinopatia alebo progresívna renálna insuficiencia.6.
Celková prognóza závisí predovšetkým od zmien vo veľkých cievach. Makroangiopatia je klinicky v zásade podobná artérioskleróze u nediabetických pacientov, ale vyvíja sa skôr a výraznejšie: kardiovaskulárne ochorenia sú dvakrát až štyrikrát častejšie. Skorý nástup cukrovky vo veku od 40 do 50 rokov znižuje priemernú dĺžku života asi o osem rokov. Ak sa ochorenie vyskytne po 70. roku života, ťažko ovplyvňuje priemernú dĺžku života:7. Pacienti zomierajú na cukrovku, nie na chorobu. Pacienti trpiaci cukrovkou typu II často tiež trpia obezitou, zvýšenou hladinou cholesterolu a triglyceridov a vysokým krvným tlakom - ďalšie rizikové faktory artériosklerózy.
REZERVÁCIE PROTI ANTIDIABETIKE: Mladí, vysoko motivovaní diabetici typu I sa môžu chrániť pred neskorým mikroangiopatickým poškodením alebo zabrániť ich progresii „normalizáciou“ hladiny cukru v krvi pomocou intenzívnejšej inzulínovej terapie. Závažná hypoglykémia sa potom vyskytuje až trikrát častejšie.8. Pri adekvátnom zaškolení pacienta nie je počas zosilnenej inzulínovej liečby pozorované také zvýšenie závažnej hypoglykémie.9 Zníženie kardiovaskulárnych komplikácií sa považuje za pravdepodobné, ale nebolo dokázané.
Pozitívne skúsenosti sa nedajú jednoducho preniesť na diabetikov typu II. Pri „prísnom“ metabolickom manažmente musia aj oni očakávať nárast závažnej hypoglykémie, ktorá by mohla byť u prevažne starých pacientov sprevádzaná urážkami, angínou pectoris a infarktmi a mohla by vylúčiť akékoľvek pozitívne účinky.10
V Nemecku sa predpisuje okolo 800 miliónov denných dávok perorálnych antidiabetík každý rok, aj keď doteraz nebol preukázaný žiadny pozitívny vplyv na dlhodobú prognózu cukrovky typu II, ale skôr negatívne účinky: V jedinej perspektívnej dlhodobej štúdii staršej ako 25 rokov (Urozmanitosť Gpučiť D.iabetes rogram, UGDP)11, ktorý porovnáva čisto diétne nastavenie s dvoma rôznymi inzulínovými terapiami (rigidné alebo upravené dávky inzulínu) a so sulfonylmočovinou tolbutamidom (RASTINON atď.), pokiaľ ide o klinicky významné koncové body (kardiovaskulárne ochorenia, smrť), zomrelo viac diabetikov na kardiovaskulárne príčiny pri liečbe tolbutamidom ako pri liečbe Placebo (13% oproti 5%). Preto bolo toto študijné rameno zastavené. Biguanid fenformín (predtým DIPAR a kol.), Ktorý bol zahrnutý do vyšetrovania až potom, tiež zvyšuje kardiovaskulárnu úmrtnosť (13% oproti 3%).12 Inzulín a zdanlivé lieky sa nelíšia. Výsledky boli často spochybňované kvôli údajným metodickým nedostatkom13-15 a ťažko ovplyvnili predpisovacie správanie v Nemecku.
Mechanizmus účinku sulfonylmočovín ponúka vysvetľujúci model zvýšenia srdcového rizika: Uzatvárajú ATP-dependentné draslíkové kanály v beta bunke pankreasu. Takéto draslíkové kanály však tiež chránia bunky srdcového svalu pri ischémii.5 Existujú preto výhrady k použitiu derivátov sulfonylmočoviny pri srdcových chorobách alebo srdcovom zlyhávaní.
Presvedčivejšie dôkazy o výhodách a rizikách liečby perorálnymi antidiabetikami alebo inzulínom sú poskytnuté v roku 1977 United Kingdom rospektívny D.iabetes S.Očakáva sa tudy (UKPDS). Porovnáva sa to čisto diétne zníženie hladiny cukru v krvi s inzulínom, sulfonylmočovinami a biguanidom metformínom (GLUCOPHAGE atď.) U diabetikov do 65 rokov bez závažných neskorších účinkov. Podľa skôr publikovaných údajov sa kardiovaskulárne komplikácie vyvinú u každého piateho pacienta po priemernej dobe pozorovania deviatich rokov,16 bez študijného ramena zatiaľ zvlášť nápadné.
Aspoň do zverejnenia a úplnej interpretácie štúdie UKPD (očakáva sa na jeseň 1998) považuje jeden z našich spolueditorov použitie perorálnych antidiabetických liekov mimo randomizovaných klinických štúdií za neprijateľné vzhľadom na tieto údaje.17
CIELE LIEČBY: V prvom rade je dôležité pragmaticky predchádzať príznakom hyperglykémie a znížiť riziko hyper- a hypoglykemických kóiem.
U mladších ľudí s cukrovkou, podobne ako pri cukrovke typu I, sa vynakladá úsilie na zníženie hladiny cukru v krvi na takmer normálnu hladinu, aby sa zabránilo mikroangiopatiám (sekundárna prevencia). Zdá sa, že starší pacienti majú menšie riziko slepoty súvisiacej s cukrovkou a zlyhania obličiek v konečnom štádiu. Ak vám hyperglykemické príznaky, ako je časté močenie, smäd, únava a náchylnosť na infekciu, obmedzujú kvalitu života, môže vám prospieť nastavenie hladiny cukru v krvi na mierne vysokú hladinu (okolo 180 až 200 mg/dl). Riziko hypoglykémie zostáva nízke. Kým nebude dokončená štúdia UKPD, zostáva len čakať, či zníženie dávky pod 180 mg/dl bude mať dlhodobý klinický prínos. V počiatočných štádiách diabetickej neuropatie sa odporúča prísnejšia kontrola hladiny cukru v krvi (a-t 8 [1993], 78).
Liečba väčšiny diabetických následkov je pre väčšinu zameraná na terciárnu prevenciu: prevenciu slepoty (laserová koagulácia), amputácie (dôsledná starostlivosť o nohy, ochranná obuv) a povinná dialýza (úprava krvného tlaku).
OŠETRENIE: Základným kameňom liečby je naučiť sa vykonávať pravidelné metabolické kontroly (napr. Meranie cukru v moči), cvičenie prispôsobené veku a redukčnú diétu.5 U 80% diabetikov to umožňuje aspoň dočasne dostatočne znížiť hladinu cukru v krvi. Ak sa terapeutický cieľ nedosiahne asi za šesť týždňov z dôvodu nefarmakologických opatrení, často sa odporúčajú ďalšie perorálne antidiabetiká.
Niektorí diabetológovia pripúšťajú túto situáciu inzulín privilégium. Riziko hypoglykémie je však pomerne vysoké (až 37%16). Pri dobrom vedení by väčšina pacientov mala byť schopná sa s tým vyrovnať.17 Telesná hmotnosť sa pravidelne zvyšuje s inzulínom. Okrem konvenčnej terapie (injekcia zmesi normálneho a oneskoreného inzulínu jeden alebo dvakrát denne) sa môže pred hlavnými jedlami použiť normálny inzulín. Táto „doplnková“ inzulínová terapia údajne poskytuje výhodu v tom, že pacient zostáva pri jedle nezávislý - na rozdiel od konvenčnej liečby alebo požitia sulfonylmočovín - z časového hľadiska aj z hľadiska množstva sacharidov, avšak štúdie ešte musia potvrdiť.
Tie, ktoré boli zavedené od roku 1954 Sulfonylmočoviny odstráňte inzulín z beta buniek pankreasu. Organizmus musí byť preto stále schopný dodávať inzulín. Sulfonylmočoviny takzvanej druhej generácie, ako je glibenklamid (EUGLUCON N atď.), Majú väčšiu afinitu k receptoru ako staršie látky bez zlepšenia miery zlyhania alebo znášanlivosti. Ani novšie deriváty, ako je glimepirid (AMARYL, a-t 1 [1997], 2), neponúkajú žiadne klinicky hmatateľné výhody.
Efekt sa časom vytráca. Takéto sekundárne zlyhanie spôsobené postupnou stratou funkcie beta buniek ovplyvňuje ročne asi 5% používateľov (porovnaj a-t 11 [1991], 102). Musíte byť prepnutý na inzulín. Infekcie a slabá spoľahlivosť požitia môžu simulovať stratu účinnosti.
Často sa dá očakávať hypoglykémia. Do šiestich mesiacov jeden z piatich hlásil príznaky, ako je potenie, túžba, slabosť, nepokoj a dokonca aj neurologické príznaky (poruchy videnia, závraty, zmätenosť atď.). Závažná hypoglykémia, ktorá si vyžaduje hospitalizáciu, je zriedkavá, ale asi 10% smrteľná.18 Najväčšie riziko hypoglykémie je spojené so sulfonylmočovinami s dlhým polčasom rozpadu, ako je najčastejšie predpísaný glibenklamid alebo chlórpropamid (predtým CHLORONASE a ďalšie). Staroba, zlyhanie obličiek, konzumácia alkoholu a interakcie s inými liekmi (inými sulfónamidmi, salicyláty, ACE inhibítory, fibráty) tiež zvyšujú riziko.1.19 U starších ľudí sa neuroglykopenické príznaky, z ktorých niektoré pretrvávajú niekoľko dní, nezriedka považujú za mozgovú urážku.
Gastrointestinálne vedľajšie účinky, ako je nevoľnosť, hnačka a pálenie záhy, závisia od dávky. V súvislosti so syndrómom precitlivenosti sa zriedka vyskytujú poškodenia krvi (leukopénia, trombopénia, aplastická a hemolytická anémia) a závažné kožné príznaky (syndróm STEVENS-JOHNSON, multiformný erytém). Takmer všetci pacienti priberajú pomocou liečby na váhe.
V Nemecku to platí už 30 rokov Biguanid Metformín (GLUCOPHAGE atď.) Na trhu. Mechanizmus jeho pôsobenia zostáva neznámy. Experimentálne sa zistilo, že znižuje uvoľňovanie glukózy z pečene a zvyšuje jej absorpciu do svalových a tukových buniek. Je možné, že pozorované zlepšenie metabolického stavu možno pripísať iba pravidelne sa vyskytujúcemu úbytku hmotnosti v dôsledku účinkov potlačujúcich chuť k jedlu (zneužívanie jaskýň v takzvaných tabletkách na chudnutie; a-t 6 [1991], 55). Metformín znižuje hladinu cukru v krvi približne v rovnakom množstve ako sulfonylmočoviny.20 Zvyšuje hypoglykemický účinok iných antidiabetických liekov, ale sám o sebe nespúšťa hypoglykémiu.
Metformín často spôsobuje nevoľnosť a zvracanie, menej často kovové poruchy chuti. Hnačka postihuje každého piateho.18 Obávame sa, že dôjde k laktátovej acidóze (približne 8 na 100 000 pacientorokov) s mierou úmrtnosti 30% až 70%. Úmrtia v dôsledku preťaženia kyselinou mliečnou v krvi viedli k stiahnutiu biguanidov fenformínu (DIPAR et al.) A buformínu (SILUBIN et al.; A-t 3 [1978], 34) z trhu v 70. rokoch. Dysfunkcia obličiek a pečene, ťažké zápalové ochorenia, exsikóza a alkoholizmus napomáhajú rozvoju laktátovej acidózy, a preto sa považujú za kontraindikácie. V prípade významne zvýšenej hladiny cukru v krvi k nej môže dôjsť aj bez ďalších rizikových faktorov.21. deň Nešpecifické príznaky ako zvracanie, nevoľnosť, bolesti v hornej časti brucha, hnačky, únava a somnolencia diagnostiku sťažujú. Je potrebné dodržiavať početné kontraindikácie. Podľa novších údajov zomiera viac pacientov na metformín celkovo a na kardiovaskulárne príhody ako na placebo alebo sulfonylmočovinu (porovnaj a-t 7 [1996], 72; 1 [1997], 14). Niektorí diabetológovia sa vyhýbajú liečbe diabetikov starších ako 65 rokov biguanidmi. Iní vo všeobecnosti odmietajú túto skupinu látok kvôli možným účinkom zvyšujúcim úmrtnosť.17
Predstavený v roku 1992 Akarbóza (GLUCOBAY) inhibuje alfa-glukozidázy v tenkom čreve, ktoré štiepia sacharidy na monosacharidy. To znižuje absorpciu glukózy z disacharidov a komplexných sacharidov. Postprandiálny cukor v krvi stúpa menej silno. HbA1c sa líši od zdanlivého lieku - ak vôbec22 - iba asi o 0,6%.23
Neštiepené polysacharidy sa dostanú do hlbších črevných častí a sú tam fermentované baktériami. Viac ako polovica používateľov sa preto sťažuje na bolesti brucha, plyn a hnačky. Príznaky by mali ustupovať s dĺžkou liečby a najmä so zníženým príjmom sacharidov.22 Vyskytuje sa vážne poškodenie pečene s masívnym zvýšením transamináz a žltačky (a-t 3 [1993], 31; 1 [1992], 8).24 Môže existovať súvislosť s nezanedbateľnou absorpciou produktov bakteriálnej degradácie akarbózy (35%). Systémovo účinné sú najviac 2% nezmenenej látky.
Samotná akarbóza nespôsobuje hypoglykémiu. Ak sa však vyskytne hypoglykémia v kombinácii so sulfonylmočovinou alebo inzulínom, malo by sa to liečiť namiesto hroznového cukru (glukózy) namiesto trstinového cukru (sacharóza), pretože zložitejšie sacharidy sa už neštiepia, a preto sa neabsorbujú.
Vzhľadom na nízky terapeutický prínos a zjavné rušivé účinky hodnotíme pomer rizika a prínosu drahej „prísady“ ako negatívnu.
Troglitazón, prvý „Glitazon“ z tiazolidínovej série, ktorý v tejto krajine ešte nie je k dispozícii, má zlepšiť inzulínový účinok na pečeň, tukové tkanivo a svaly spôsobom, ktorý ešte nebol objasnený. Zníženie množstva voľných mastných kyselín môže hrať úlohu v mechanizme účinku.25 V klinických štúdiách má krvný cukor u diabetikov typu II tendenciu celkovo mierne klesať, je však štatisticky merateľný v porovnaní s placebom. HbA1c klesá o 0,5%.26 Asi každý štvrtý nereaguje na troglitazón.27 Dlhodobé skúsenosti, ktoré sú nevyhnutne potrebné pri liečbe chronických chorôb, chýbajú.
V jednej štúdii sa u jednej z piatich až desiatich vyvinula neutropénia.28 Objem plazmy sa zvyšuje počas požitia, takže by pacienti so srdcom nemali dostať inováciu. U niekoľkých živočíšnych druhov je badateľné aj zväčšenie srdca až o 60%. Zástupcovia spoločnosti pripisujú troglitazónu štyri kardiovaskulárne úmrtia v dvoch šesťmesačných štúdiách s celkovým počtom 573 účastníkov (vrátane placeba) ako „skôr nie“ („nepravdepodobný“).27 Pri požití sa dá očakávať prírastok hmotnosti.29 V Japonsku dôkazy o zvýšenom počte rakovín u myší oneskorili uvedenie na trh.27,30 Troglitazón bol nedávno schválený FDA na liečbu diabetes mellitus nezávislého od inzulínu, keď zlyháva kontrola hladiny cukru v krvi pomocou inzulínu (zamýšľaná značka v USA: REZULIN). V tejto krajine neočakáva Glaxo Wellcome uvedenie na trh pred rokom 1998.
ZÁVER: Cukrovka typu II postihuje predovšetkým starších ľudí. Prognóza závisí predovšetkým od zmien vo veľkých cievach. V jedinej dokončenej dlhodobej štúdii porovnávajúcej výhody perorálnych antidiabetík a inzulínu s ohľadom na kardiovaskulárne choroby a smrť, tak derivát sulfonylmočoviny tolbutamid (RASTINON et al.) A biguanid fenformín (predtým: DIPAR) zvyšujú kardiovaskulárnu úmrtnosť v porovnaní s placebom. Štúdia UKPD, ktorá sa blíži k ukončeniu, nepreukázala žiadne klinicky významné rozdiely medzi čisto dietetickou úpravou hladiny cukru v krvi na priemerné hodnoty 180 mg/dl a poklesom súvisiacim s liekom na približne 140 mg/dl. Pretože prísnejšia kontrola cukru v krvi ide ruka v ruke s rizikom potenciálne život ohrozujúcej hypoglykémie, zdá sa byť pri liekovej terapii primeraná opatrnosť. Do popredia sa dostáva terciárna prevencia, aby sa zabránilo slepote, amputácii a dialýze.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.