Všetko, čo potrebujete vedieť o porfyri; Časopis Galenus

Porfýria je skupina chorôb spôsobených určitými vrodenými alebo získanými poruchami enzýmov zúčastňujúcich sa na syntéze hemov. Dôsledkom týchto enzymatických defektov je nadprodukcia, akumulácia a nadmerná eliminácia porfyrínových zlúčenín, ale aj ich prekurzorov, čo predstavuje klinický obraz, v ktorom dominujú neurologické prejavy a fotocitlivosť kože. Tak sa objavujú dva hlavné klinické prejavy, a to: neuroviscerálne abnormality (zvyčajne akútna porfýria) a fotocitlivosť kože (zvyčajne kožná porfýria). Najbežnejšou formou zostáva neskorá kožná porfýria, po ktorej nasleduje prerušovaná akútna porfýria. Zvyšok existujúcich foriem je extrémne zriedkavý.

Hém je pigment, ktorý obsahuje železo a je syntetizovaný prevažne kostnou dreňou (najmä erytroblasty a retikulocyty) a je zabudovaný do hemoglobínu. Hém sa syntetizuje aj v pečeni a začleňuje sa do určitých enzýmov (napr. V cytochrómoch). Syntéza hemu vyžaduje 8 enzýmov, ktoré produkujú a transformujú molekulárne druhy nazývané porfyríny, ktoré sa akumuláciou stávajú toxickými.

Historické

Termín „porfýria“ pochádza z gréckeho „porphyra“, čo znamená červený pigment, ktorý označuje červenú farbu moču a výkalov niektorých pacientov, najmä počas akútneho záchvatu.

Prvý popis choroby sa pripisuje Hippokratovi, otcovi medicíny. Je potrebné poznamenať, že keď hovoríme o porfýrii, existuje aj pojem pseudoporfýria, ktorý definuje klinický a histologický stav podobný porfýrii, ale s normálnou hladinou porfyrínu v sére a v moči.

Etiológia, patofyziológia

Porfýria je dôsledkom nedostatku ktoréhokoľvek z posledných 7 enzýmov dráhy biosyntézy hemu. Ak je enzým v syntéze hemu nedostatočný alebo chybný, jeho substrát a ktorýkoľvek z prekurzorov hemu, ktorý je za normálnych okolností modifikovaný týmto enzýmom, sa môže hromadiť v kostnej dreni, pečeni, koži alebo iných tkanivách, a tak dochádza k toxicite. Tieto prekurzory sa môžu objaviť v nadmernom množstve v krvi, ale vylučujú sa močom, žlčou alebo stolicou. Väčšina porfýrií je autozomálne dominantnej genetickej povahy. V homozygotných stavoch existuje forma, ktorá je najčastejšie nekompatibilná so životom a má za následok smrť plodu.

Porfýry sa zvyčajne delia do dvoch tried takto:

akútne alebo pečeňové;
kožné alebo erytropoetické.

Hepatálna porfýria je charakterizovaná akútnymi neurologickými záchvatmi a erytropoetické sa zvyčajne prejavujú kožnými léziami - fotocitlivá vyrážka, stimulácia rastu vlasov -. Pestrá (zmiešaná) porfýria, ktorá je výsledkom čiastočného deficitu protoporfyrinogén oxidázy, je charakterizovaná výskytom kožných lézií podobných tým, ktoré súvisia s neskorou kožnou porfýriou, ale tiež akútnymi neurologickými záchvatmi. Všetky ostatné porfýrie majú prevládajúce prejavy buď kožnej alebo neurologickej povahy.

Klinický obraz

Akútna porfýria

Tento typ porfýrie spôsobuje občasné záchvaty bolesti brucha a neurologické príznaky. Útoky vyvolávajú určité lieky a ďalšie vyvolávajúce faktory. U pacientov s pestrou porfýriou a dedičnou koproporfýriou sa môžu po vystavení slnku vyvinúť pľuzgierové vyrážky.

Akútna alebo hepatálna porfýria sa vyskytuje v dôsledku vrodených alebo získaných nedostatkov enzýmov pri ochoreniach pečene (napr. Hemochromatóza a vírusová hepatitída C) a je rizikovým faktorom pre hepatocelulárny karcinóm. Tento typ porfýrie sa vyznačuje predovšetkým poškodením nervového systému, ktoré spôsobuje intenzívne bolesti v dolnej časti chrbta a brucha, ako aj zvracaním, akútnou neuropatiou, svalovou slabosťou, záchvatmi, duševnými poruchami (halucinácie, depresie, úzkosti, paranoja).

Z dôvodu poškodenia autonómneho nervového systému sú opísané arytmie, zápcha alebo hnačky. Diagnóza je založená na zvýšených hladinách kyseliny gama-aminolevulovej a prekurzora porfyrínu, porfobilinogénu v moči, počas záchvatov. Útoky je možné liečiť glukózou. V prípade potreby sa môže podať presnejšia analgetická symptomatická liečba.

Medzi akútne porfýrie patria:

intermitentná akútna porfýria (PIA);
pestrá porfýria (VP);
dedičná koproporfýria (HCP);
porfýria spôsobená nedostatkom ALA - dehydráza, veľmi zriedkavá forma.

Zrážajúce faktory

Je potrebné poznamenať, že existuje veľa zrážacích faktorov, ktoré môžu urýchliť syntézu hemu nad katalytickou kapacitou chybného enzýmu. Dôležitými faktormi sú hormonálne faktory. Ženy sú náchylnejšie na útoky ako muži, najmä v období hormonálnych zmien. Ďalšími vyvolávajúcimi faktormi môžu byť lieky, najmä barbituráty, iné antikonvulzíva a antibiotiká triedy sulfónamidov, ale tiež reprodukčné hormóny, menovite progesterón a príbuzné steroidy. Nízkokalorické diéty, ale aj diéty s nízkym obsahom sacharidov a alkoholu môžu vyvolať príznaky.

Známky, príznaky

Pokiaľ ide o neuroviscerálnu časť, týka sa to nervového systému, brucha alebo dokonca oboch. Útoky zvyčajne trvajú niekoľko hodín alebo dokonca dní a v niektorých prípadoch môžu trvať až niekoľko týždňov. U žien sa záchvaty zhodujú najmä s fázami menštruačného cyklu.

Akútny útok

Spravidla sa prejavuje zápchou, únavou, podráždenosťou a nespavosťou. Najčastejšími príznakmi sú bolesti brucha a zvracanie. Brušné prejavy môžu byť výsledkom poškodenia vnútorných nervov alebo lokálnej vazokonstrikčnej ischémie. Brucho je zvyčajne bezbolestné, bez peritoneálnych znakov, pretože nie je zápal. Distenzia brucha môže byť dôsledkom paralytického ilea. Moč je počas útoku červená alebo červenohnedá a pozitívna na PBG (porfobilinogén). Najčastejšie môžu byť zapojené všetky zložky periférneho nervového systému a centrálneho nervového systému. Pri závažných a dlhotrvajúcich záchvatoch je motorická neuropatia častá.

Svalová slabosť zvyčajne začína na končatinách, ale môže zachytiť akýkoľvek motorický neurón alebo hlavový nerv a môže predchádzať tetraplégii. Poškodenie centrálneho nervového systému môže spôsobiť záchvaty a duševné poruchy (napr. Apatia, depresia, nepokoj, psychóza, halucinácie). Nedostatok horčíka a sodíka môže viesť k záchvatom, psychotickému správaniu a halucináciám. Nadbytok katecholamínov môže vyvolať nepokoj a tachykardiu. U niektorých pacientov sa môžu vyskytnúť príznaky nízkej intenzity, ale dlhšie trvajúce - zápcha, únava, bolesti hlavy, psychotické poruchy, záchvaty -. Aj pri absencii neuroviscerálnych príznakov môže slnečné žiarenie viesť k krehkej pokožke a vyrážkam. Po strednom veku sa u PIA stávajú bežnejšími hepatocelulárna rakovina, hypertenzia a zlyhanie obličiek.

Diagnostické

Kardinálnym znakom v diagnostike porfýrie je červený alebo hnedočervený moč, po objavení sa príznakov a po úplnom spustení záchvatov. Testovanie moču sa vykonáva pomocou rýchlych kvalitatívnych alebo semikvantitatívnych testov. PBG a ALA (kyselina deltaaminolevulínová) v koncentráciách> 5-krát vyšších ako sú bežné, poukazujú na atak akútnej porfýrie, pokiaľ pacient nie je nosičom génu so zvýšeným vylučovaním prekurzorov porfyrínu aj v latentnej fáze ochorenia. Je dôležité merať elektrolyty a horčík. Ak sú v moči pozorované zvýšené hladiny ALA a PBG, mali by sa merať fekálne porfyríny, ktoré sú zvyčajne normálne alebo mierne zvýšené pri AIP, ale zvýšené pri HCP a VP. Včasná diagnostika a poradenstvo sú nevyhnutné na zníženie chorobnosti, najmä u detí z postihnutých rodín.

Prognóza, liečba

S vývojom medicíny sa zlepšila aj prognóza u symptomatických pacientov. Stále však existujú prípady opakovaných záchvatov alebo progresívneho ochorenia, ktoré povedú k trvalej paralýze a/alebo zlyhaniu obličiek.

Liečba je rovnaká pri všetkých druhoch porfýrie. V závažných prípadoch je potrebné pacienta hospitalizovať v tmavej, tichej miestnosti, s nepretržitým monitorovaním srdcového rytmu, krvného tlaku a hydroelektrolytickej rovnováhy. Neustále sa monitoruje aj neurologický stav, funkcia močového mechúra, svalové a šľachové funkcie, dýchacie funkcie, pulz a oxymetria. Symptomatická porfýria sa lieči neporfyrinogénnymi liekmi, iba ak je to potrebné. Dextróza (300 - 500 g denne) sa podáva perorálne, ak pacient nezvracia alebo i.v. Pri závažných útokoch Hem i.v.

Profylaxia

Ak má človek genetické pole alebo je v riziku rozvoja porfýrie, odporúča sa vyhnúť sa potenciálne škodlivým liekom, ako sú ergotamíny, hydroxyzín, hydralazín, lidokaín, metyldopa, spironolaktón; ale aj alkohol, emočný stres, vystavenie organickým rozpúšťadlám, ťažké diéty alebo pôstne obdobia. Ak ľudia trpiaci porfýriou trpia aj nadváhou/obezitou a chcú schudnúť, obrátia sa na odborníka, aby sa dosiahlo postupné chudnutie, a najmä toto chudnutie by sa malo prijímať v období remisie. Vysoko sacharidová strava môže znížiť riziko akútnych záchvatov. Príznaky akútneho záchvatu môžu pomôcť znížiť diéty bohaté na sacharidy alebo kocky cukru, ktoré sa užívajú každú hodinu. Buďte však veľmi opatrní, pretože sacharidy môžu viesť k obezite a zubnému kazu.

Porfýria kože

Je to kolísavý stav bez remisií s relatívne konštantnou tvorbou fototoxických porfyrínov v pečeni alebo kostnej dreni. Porfyríny sa hromadia v koži, takže pri vystavení slnku (viditeľné svetlo) vytvárajú cytotoxické radikály, ktoré vedú k prejavom pokožky.

Formy tejto kategórie porfyrínov sú:

neskorá kožná porfýria;
erytropoetická protoporfyria (PPE);
hepatoerytropoetická porfýria;
vrodená erytropoetická orfýria.

Fotocitlivosť kože sa prejavuje krehkosťou pokožky a vyrážkami.

Neskorá kožná porfýria

Je to najbežnejšia forma porfýrie, ktorá postihuje najmä mužské pohlavie po 35 - 40 rokoch a je spojená s chronickým požívaním alkoholu a najmä s poškodením kože. Z etiologického hľadiska je ochorenie buď genetické (20% prípadov) s autozomálnym dominantným alebo získaným prenosom (80% prípadov), ktoré je vyvolané pôsobením vonkajších faktorov (železo v strave, etanol, estrogén, vírusová hepatitída C, neoplazmy, vystavenie účinkom chlórované aromatické uhľovodíky). Je potrebné zdôrazniť, že železo hrá kľúčovú úlohu v patogenéze tohto ochorenia. Medzi špecifické príznaky patrí krehkosť pokožky a pľuzgiere na miestach vystavených slnku alebo traumatizovaných. Pred alebo po objavení sa pľuzgierov na koži môžu byť biele škvrny nazývané „milia“. Pretrhnú sa a zanechajú erózie, ktoré sú pokryté jemnými kôrkami, čo následne vedie k vzniku atrofických, hypo- alebo hyperpigmentačných jaziev, ktoré dodávajú pokožke mozaiku alebo vzhľad odumretých listov. V priebehu času môže zvýraznenie pigmentácie viesť k periorbitálnej hypertrichóze v okuliaroch („jastrabie oči“) a na tvári. U týchto pacientov je zvýšený výskyt rozvojových ochorení pečene s fibrózou alebo cirhózou. Moč môže byť ružová alebo hnedá.

Spúšťačmi sú nadmerné slnečné žiarenie, alkohol, estrogénové hormóny, vírus hepatitídy C, pravdepodobne HIV. Diagnóza sa stanoví fluorescenciou plazmy alebo analýzou porfyrínov v moči a stolici. Liečba zahŕňa depléciu železa pomocou flebotómie, chlorochínu a nútené vylučovanie porfyrínov liečbou hydroxychlorochínom. Prevencia sa dosahuje vyhýbaním sa slnku, alkoholu, drogám obsahujúcim železo.

Erytropoetická protoporfýria (erytrohepatálna)

Považuje sa za zmiešanú (hepato-erytrocytovú) formu porfýrie, všeobecne zriedkavého ochorenia, ale stále najbežnejšej erytropoetickej porfýrie. Zvyčajne sa vyskytuje v detstve a klinicky sa prejavuje pálivou bolesťou dlaní, najmä po relatívne krátkom pobyte na slnku. Zistila sa prítomnosť žlčových kameňov a asi u 10% pacientov sa pozorovalo akútne zlyhanie pečene. Laboratórium zdôrazňuje červenú fluorescenciu erytrocytov a erytroblastov. Diagnóza je založená na príznakoch a zvýšených hladinách protoporfyrínu v erytrocytoch, kostnej dreni, plazme, žlči, výkaloch. Liečba spočíva v podaní betakaroténu a vyhýbaní sa slnečnému žiareniu.

Záverom možno povedať, že porfýria je nevyliečiteľné ochorenie, terapia je neúčinná, ale správna profylaxia môže zabrániť akútnym záchvatom alebo ich zmierniť.