Vitamín K2, zrážanie krvi a lieky na zriedenie krvi Dr
Vitamín D> Vitamín D a vitamín K> Vitamín K2, zrážanie krvi a lieky na riedenie krvi
Vitamín K2 ovplyvňuje aj zrážanie krvi. Napriek tomu môže byť vitamín K2 užívaný spolu s antikoagulanciami, ako je warfarín alebo marcumar.
Vitamín K a antikoagulanciá (lieky na riedenie krvi)
Aby sa zabránilo embólii a trombóze, niekedy sa predpisujú takzvané antikoagulanciá. Tieto „lieky na riedenie krvi“ inhibujú zrážanie krvi, pričom sú možné dva rôzne spôsoby účinku
- Priama inhibícia koagulačných faktorov
- Nepriama inhibícia koagulačných faktorov prostredníctvom inhibície cyklu vitamínu K.
Vitamín K je potrebný na aktiváciu faktorov zrážania krvi v pečeni. Po tejto reakcii je vitamín K v neaktívnej forme a za normálnych okolností sa znovu aktivuje takzvaným cyklom vitamínu K (podrobnejšie nižšie).
Nepriame antikoagulanciá ako kumarín/warfarín a v Nemecku bežnejšie fenprokumón/markumar inhibujú zrážanie krvi tým, že bránia tejto reaktivácii vitamínu K v cykle vitamínu K. To závažne ovplyvňuje účinnosť vitamínu K, pretože po jednej reakcii sa stáva neúčinným a už ho nie je možné znova aktivovať. Tieto antikoagulanciá sú preto známe aj ako antagonisty vitamínu K (VKA).
Iba doplnenie dostatočného množstva nového vitamínu K bude mať opäť efekt. Pacienti, ktorí dostávajú tieto lieky, sú preto často poučení, aby sa vyhýbali potravinám obsahujúcim vitamín K a najmä doplnky vitamínu K.
Ako však uvidíme ďalej, tento prístup je kontraproduktívny a dnes už zastaraný z dobrého dôvodu.
Vitamín K2 ovplyvňuje aj zrážanie krvi
Na rozdiel od toho, čo je na internete často rozšírený, nielen vitamín K1, ale aj vitamín K2 ovplyvňuje zrážanie krvi - a to do značnej miery.
Už od dávok 10 µg vitamínu K2 existuje merateľný vplyv na koagulačné faktory. [1, 2] Čo sa týka množstva, má vitamín K2 dokonca významne silnejší vplyv na zrážanie krvi ako K1. Dávky vitamínu K2 od 50 µg K2 môžu znížiť INR - jednotku merania zrážania krvi - až o 50 percent. [1]
Ako uvidíme ďalej, nejde však o absolútne hodnoty, ale skôr o to, ako - presnejšie na ktorú hladinu vitamínu K2 - je liek nastavený.
V zásade však môže vitamín K1 aj vitamín K2 do značnej miery eliminovať účinok vyššie spomenutých nepriamych inhibítorov zrážania krvi, a preto sa pacientom niekedy odporúča, aby sa vyvarovali akejkoľvek konzumácii vitamínu K2.
Osteoporóza, ateroskleróza a vaskulárna kalcifikácia - cena liekov na riedenie krvi?
Toto odporúčanie môže mať fatálne následky. Pretože najmä vitamín K2 hrá dôležitú úlohu aj v mnohých fyzických procesoch okrem zrážania krvi. [3–8] Vitamín K2 okrem iného aktiváciou osteokalcínu a matricového proteínu GLA zaisťuje správne využitie vápniku, a tým zabraňuje osteoporóze a kalcifikácii ciev.
V dôsledku liečby nepriamymi antikoagulanciami - a predpísanej stravy s nízkym obsahom vitamínu K - sa u mnohých pacientov vyskytuje výrazný až závažný nedostatok vitamínu K2. Podľa toho rôzni terapeuti už istý čas varujú pred možnými negatívnymi účinkami tejto terapie. [9]
Liečba riedidlami krvi bez podania vitamínu K2 môže mať množstvo závažných vedľajších účinkov, pretože prináša zvýšené riziko osteoporózy, [10–12] artériosklerózy [11] a vaskulárnej kalcifikácie. [13–15]
Znížené riziko trombózy spôsobenej riedidlami krvi je paradoxne vyvážené výrazne vyšším rizikom mnohých ďalších kardiovaskulárnych chorôb a chorôb kostí - vysoká cena.
Vitamín K2 počas liečby antikoagulanciami
Namiesto vyhýbania sa vitamínu K2 počas liečby antikoagulanciami sa preto novšie prístupy zasadzujú za podávanie vitamínu K2 počas týchto liečebných postupov. Diskutované riziká sa tak dajú minimalizovať. [16]
Tento prístup má dokonca ďalší priaznivý účinok: Vitamín K2 stabilizuje liečbu. Pretože napriek veľmi nízkej strave vitamínu K u mnohých pacientov s antikoagulanciami sa príjmu vitamínu K samozrejme nedá úplne vyhnúť. Táto sporadická dodávka vitamínu K niekedy vedie k silným výkyvom hodnoty INR, takže sa už dlho odporúča podávať konštantné množstvo vitamínu K1, aby sa hodnota INR udržala stabilná. [17–21]
Týmto spôsobom sa dá zabrániť čiastočne sa vyskytujúcej koagulopatii (poruche zrážania krvi), ktorá sa môže vyvinúť počas liečby a ktorá vedie k nebezpečnému trvalému krvácaniu. [22, 23]
Z rôznych dôvodov je však vitamín K2 na dosiahnutie spomínaných účinkov omnoho lepší ako vitamín K1:
- Vitamín K2 (najmä MK7 all-trans) má oveľa dlhší polčas v tele a zaisťuje tak trvalý a stály prísun namiesto krátkych a silných špičiek.
- Na rozdiel od vitamínu K1, ktorý funguje takmer hlavne v pečeni, má K2 účinok na všetky tkanivá, a je preto obzvlášť užitočný v oblastiach, kde sa v dôsledku liečby vyskytujú závažné nedostatky vitamínu K.
- Z dôvodu uvedeného v bode 2 má predovšetkým vitamín K2, ale ťažko K1, vplyv na zdravie kostí a proti kalcifikácii tkanív. [24]
Namiesto toho, aby sa vitamín K2 vyhýbal, tento nový prístup predpokladá užívanie fixnej dávky vitamínu K2 a potom podľa potreby úpravu krvných riedidiel na túto dávku. Tento prístup môže potenciálne zabrániť nestabilite INR a podobným vedľajším účinkom. Toto by sa však malo robiť pod lekárskym dohľadom, pokiaľ je to možné, aby sa správne nastavili antikoagulanciá.
Posúdenie bezpečnosti americkým liekopisným dohovorom tiež potvrdilo bezpečnosť tohto prístupu, ak je správne vykonávaný. [35] Aj keď správa zdôrazňuje riziko interakcie medzi vitamínom K2 a antikoagulanciami, starostlivá titrácia dávky a poradenstvo pacientom umožnili znížiť toto riziko a udržať stabilnú antikoagulačnú kontrolu pri zachovaní rovnakého príjmu K2.
Všeobecne by sa v tejto súvislosti nemali používať megadávky. Podľa súčasných štúdií sú dávky medzi 100 ug a 200 ug dostatočné na udržanie reakcií závislých od K2.
Cyklus vitamínu K.
Aby sme lepšie pochopili, ako fungujú nepriame lieky na riedenie krvi a ako je možné doplniť vitamín K2 s liečbou, musíme sa pozrieť na cyklus vitamínu K.
Potom, čo vitamín K splnil svoju úlohu v karboxylácii, je v neaktívnej epoxidovej forme. Ten sa musí najskôr pomocou enzýmov previesť na chinónovú formu a potom späť do aktívnej formy.
Nepriame antikoagulanciá fungujú blokovaním jedného z týchto enzýmov v cykle vitamínu K: epoxid reduktázy vitamínu K (VKORC1). [25] Tento enzým hrá dôležitú úlohu v oboch konverzných krokoch cyklu vitamínu K. V dôsledku blokovania je prerušená „recyklácia“ vitamínu K a koagulačné faktory (a všetky ostatné proteíny závislé od vitamínu K) už nemôžu byť aktivované v rovnakom rozsahu. Inhibícia nie je úplná, ale upravuje sa pomocou množstva liečiva tak, aby bola hodnota INR čo najkonštantnejšia.
Existujú však aj ďalšie enzýmy, ktoré môžu aktivovať vitamín K. [26–28] Najmä enzým VKORC1L1. [29–32] Tento enzým je 50-krát odolnejší voči antikoagulanciám, a preto si zachováva veľkú časť svojej funkčnosti aj pri liečbe antikoagulanciami.
Zatiaľ čo epoxidreduktáza je účinná hlavne v pečeni - a teda ovplyvňuje hlavne zrážanie krvi, VKORC1L1 nepracuje v pečeni, ale predovšetkým vo všetkých ostatných tkanivách, ako sú kosti, mozog, pľúca a mnoho ďalších tkanív. Nepôsobí primárne na zrážanie krvi, ale hlavne na aktiváciu proteínu matrix-GLA, osteokalcínu a ďalších látok závislých od vitamínu K. [32]
Účinok vitamínu K2 cez VKORC1L1 je teda spôsob, ako udržať všetky reakcie závislé od vitamínu K bez toho, aby príliš ovplyvňoval zrážanie krvi spôsobený antikoagulanciami.
To vedie k úplne novému obrazu liečby antikoagulanciami:
- Konštantnú hladinu vitamínu K je možné dosiahnuť neustálym podávaním vitamínu K2.
- Antikoagulanciá sú upravené na túto hladinu vitamínu K tak, aby sa dosiahla požadovaná hodnota INR. Vrcholy vitamínu K z potravy už nie sú významné.
- Vďaka alternatívnemu metabolizmu prostredníctvom VKORC1L1 sú všetky dôležité funkcie vitamínu K2 zachované aj napriek liečbe.
Nové antikoagulanciá
Okrem nepriamych antikoagulancií/antagonistov vitamínu K je k dispozícii nová generácia priamych antikoagulancií, ktoré priamo inhibujú zrážanie krvi bez ovplyvnenia cyklu vitamínu K. Označujú sa ako priame perorálne antikoagulanciá (DOAKS) alebo nové perorálne antikoagulanciá (NOAC) (napr. Apixaban, dabigatran a rivaroxaban). [33]
Tieto antikoagulanciá pôsobia tak, že priamo inhibujú koagulačné faktory (faktory IIa a Xa). V porovnaní s antagonistami vitamínu K sa zdá, že NOAC majú veľa výhod. Na jednej strane sa vyššie uvedené problémy nevyskytujú, na druhej strane majú celkové výhody z hľadiska bezpečnosti a použiteľnosti. [36]
V porovnaní s VAC majú NOAC iba jednu nevýhodu: Proti apixabanu neexistuje vôbec žiadne antidotum, takže ak je dávka príliš vysoká, krvácanie sa už nedá zastaviť. Antagonizácia je tiež ťažká s inými novými antikoagulanciami. Na celom svete však iba asi 300 ľudí zomrelo na vnútorné krvácanie spôsobené týmito liekmi [34] - čísla sú pravdepodobne podobne vysoké ako pri bežných liekoch.
Je preto pravdepodobné, že tieto NOAC nahradia antagonistov vitamínu K veľmi skoro.
Záver vitamín K2 a antikoagulanciá
V prípade liečby nepriamymi antikoagulanciami je doterajšia prax zastaraná: Namiesto vyhýbania sa vitamínu K je možné terapiu nastaviť na konštantný prísun vitamínu K2, čo má pravdepodobne za následok lepšiu stabilitu hodnoty INR a nižšie riziko závažných sekundárnych ochorení nechať.