Vydanie 42018 Hepatitída C - súčasné pokyny
V tomto roku boli aktualizované európske smernice a odporúčania Asociácie rezidentných gastroenterológov (bng). Súčasné doplnenie pokynov Nemeckej spoločnosti pre gastroenterológiu (DGVS) je ešte veľmi dlho.
Dôvodom aktualizácie bolo schválenie nových liekov pre európsku odbornú spoločnosť EASL a pre veľké zmeny v cenách liekov pred niekoľkými mesiacmi. DGVS aktualizoval svoje usmernenie S3 v roku 2017. Na základe skutočnosti, že po konferencii konsenzu boli schválené nové lieky, o ktorých sa z metodických dôvodov nedalo uvažovať, je podľa agentúry DGVS na jej webovej stránke „v krátkom čase“ predložený dodatok k liečbe.
Pokyny EASL, ktoré boli zverejnené na výročnom kongrese na jar, sa v niektorých bodoch odchyľujú od nemeckých odporúčaní. Napríklad pre pacientov bez predchádzajúcej liečby GT3 sa odporúča sofosbuvir/velpatasvir/voxilaprevir. Nemeckí odborníci sú voči týmto rôznym odporúčaniam veľmi kritickí. Z tohto dôvodu sú v nasledujúcom článku zohľadnené iba nemecké odporúčania bng.
indikácia
| Anti-HCV, HVC-RNA, genotypizácia HCV |
| HBsAg, anti-Hbc |
| Anti-HAV |
| HIV sérológia |
| GOT, GPT, GGT, AP |
| Bilirubín, INR, albumín |
| Nasýtenie transferínom (alebo feritínom) |
| Kreatinín (U-Stix) |
| Hb, leukocyty, krvné doštičky |
| Cholesterol, triglyceridy |
Tab. 1 Základné laboratórium pred liečbou HCV podľa odporúčaní bng
Rovnako ako predtým, v Nemecku neexistujú žiadne odporúčania na stanovenie priority liečby. V zásade môže byť liečený každý pacient s chronickou hepatitídou C. Existuje tiež politická vôľa na eradikáciu chronickej hepatitídy C v Nemecku do roku 2030. Napriek tomu - podľa bng - by malo byť rozhodnutie o liečbe starostlivo skontrolované v každom jednotlivom prípade. Dôvody proti liečbe v čase rozhodnutia môžu byť:
- nedostatočné dodržiavanie terapie
- nekontrolovaná konzumácia alkoholu
- významne znížila priemernú dĺžku života v dôsledku sprievodných ochorení
- Odmietnutie liečby pacientom
- Dôvody, ktoré hovoria v prospech liečby skôr ako neskôr, sú:
- pokročilá fibróza
- zvýšené riziko progresie
- extrahepatálne prejavy hepatitídy C.
- Komorbidity, ktoré môžu potenciálne súvisieť s infekciou HCV
- Činnosť v lekárskych/ošetrovateľských profesiách
- Zvýšené riziko prenosu
Substitučná terapia u užívateľov drog nie je dôvodom na odmietnutie liečby, aj keď sa používa ako doplnok. Vyšší vek v zásade nehovorí ani proti liečbe, ale v každom jednotlivom prípade je potrebné starostlivo zvážiť očakávaný prínos.
zvláštne prípady
Tehotenstvo je jedinou absolútnou kontraindikáciou liečby. Renálna insuficiencia alebo dialýza už nie sú problémom, nemal by sa používať iba sofosbuvir. V súčasnosti existujú sľubné údaje o liečbe akútnej hepatitídy C, lieky na akútnu infekciu však nie sú schválené, čo prináša riziko postihu. Pri dekompenzovanej cirhóze je potrebné brať do úvahy funkciu pečene a skóre MELD. Ak je skóre MELD vyššie, môže byť liečba po transplantácii pečene lacnejšia. Ak nie je možná transplantácia, hepatitída C by sa mala liečiť podľa bng, aj keď dlhodobý prínos nie je istý pri MELD> 19-23. Pre pacientov s Child B/C MELD Tab. 2 Odporúčania pre doteraz neliečených pacientov bez cirhózy
U predtým neliečených pacientov bez cirhózy a bez významného poškodenia obličiek je štandardný GT1-6 glecaprevir/pibrentasvir počas 8 týždňov alebo sofosbuvir/velpatasvir počas 12 týždňov. V prípade GT1b alebo GT1a možno z ekonomických dôvodov zvoliť Grazoprevir/Elbasvir s rovnakou účinnosťou. Sofosbuvir/Ledipasvir 8 týždňov sa môže použiť s GT1 alebo 4 s HCV-RNA 90%. Pre tieto nové DAA neexistujú žiadne priame štúdie. Účinnosť týchto látok možno preto považovať za rovnocennú.
Ak existuje niekoľko ekvivalentných možností liečby, mali by sa na odlíšenie jednotlivých možností liečby použiť ďalšie aspekty:
- trvanie terapie,
- potreba použitia ribavirínu,
- jednorazový alebo viacnásobný denný príjem tabliet a množstvo tabliet,
- možná zložitejšia laboratórna diagnostika, ako je testovanie vírusovej rezistencie,
- cena.
Z hľadiska ekonomickej efektívnosti sú kratšie terapie zvyčajne nákladovo efektívnejšie ako dlhšie terapie. Aktuálnou výnimkou od septembra 2017 je kombinácia GZR + EBR počas 12 týždňov liečby. Podrobné vysvetlenia jednotlivých terapeutických režimov sú uvedené v súčasnom usmernení S3 k DGVS.
Predliečené, bez cirhózy
Tabuľka 3 Odporúčania pre pacientov s GT3 predbežne liečených IFN, ribavirínom +/- sofosbuvirom
U pacientov, ktorí boli predtým liečení interferónom + ribavirínom alebo sofosbuvirom alebo sofosbuvirom + ribavirínom, platia rovnaké odporúčania ako pre pacientov bez predchádzajúcej liečby - s výnimkou GT3. V prípade glekapreviru/pibrentasviru sa odporúča predĺženie liečby na 16 týždňov; v prípade sofosbuviru/velpatasviru sa má zvážiť ďalšie podávanie ribavirínu.
Odporúčania pre pacientov liečených DAA pozri nižšie.
Kompenzovaná cirhóza GT1/2/4
Tab.4 Odporúčania pre kompenzovanú cirhózu GT1/2/4
V prípade kompenzovanej cirhózy je trvanie liečby sofosbuvirom/velpatasvirom až 12 týždňov u pacientov bez cirhózy. To isté platí pre grazoprevir/elbasvir v GT1b. Naopak, grazoprevir/elbasvir by sa nemal používať s GT1a a počiatočnou vírusovou záťažou> 800 000 IU/ml a/alebo odolnosťou voči NS5A.
Kompenzovaná cirhóza GT3
| SOF + VEL (Epclusa®) | 12 |
| GLE + PIB (Maviret®) doteraz neliečené | 12 |
| GLE + PIB (Maviret®) predbežne ošetrený | 16 |
Tab.5 Odporúčania pre kompenzovanú cirhózu GT3
Títo pacienti sa obzvlášť ťažko liečia. Rovnaká dĺžka liečby sa odporúča pre sofosbuvir/velpatasvir, miera SVR od 97% bez cirhózy po 91% s cirhózou (bez ribavirínu). Ak sa pridá rezistencia NS5A (najmä Y93H), rýchlosť SVR klesne na 84%. V tejto zvláštnej situácii môže pomôcť test rezistencie pred začiatkom liečby a ďalšie podanie ribavirínu. Miera SVR pre glekaprevir/pibrentasvir bola 98% u predtým neliečených pacientov (12 týždňov) a 96% u predtým liečených pacientov (16 týždňov).
Kompenzovaná cirhóza GT5/6
| Epclusa® | 9 996,65 € | 29 989,95 € | |
| Harvoni® | 14 995,00 € | 29 990,00 € | 44 985,00 € |
| Maviret® | 14 995,00 € | 29 990,00 € | 44 985,00 € |
| Sovaldi® | 16 808,56 € | 50 425,68 € | |
| Vosevi® | 20 036,23 € | 60 108,60 € | |
| Zepatier® | 8 666,67 € | 26 001,00 € | |
| Tu uvedené informácie boli starostlivo pripravené. Napriek všetkému úsiliu nemôžeme zaručiť správnosť poskytovaných informácií! | |||
Tab. 6 Prehľad cien k dispozícii HCV-DAA (zmluvy o zľavách sa nezohľadňujú) K 08/2018
O týchto konšteláciách je k dispozícii málo údajov. Preto sa odporúča použitie v súlade so schválením, t. J. 12 týždňov sofosbuvir/velpatasvir alebo glecaprevir/pibrentasvir.
Dekompenzovaná cirhóza
Použitie inhibítorov HCV proteázy je zvyčajne kontraindikované. Sofosbuvir/velpatasvir možno zvážiť za 12 týždňov, prípadne s ribavirínom, za predpokladu, že je dostatočná funkcia obličiek. Takáto terapia by sa mala uskutočňovať iba v úzkej spolupráci s transplantačným centrom.
Pacienti liečení DAA
Pred začatím liečby po zlyhaní DAA sa odporúča stanovenie genotypu na vylúčenie novej infekcie a analýza rezistencie. Voxiplaprevir/Velpatasvir/Sofosbuvir je schválený na opakovanú liečbu po zlyhaní DAA. V prípade iných kombinácií ako individuálnych rozhodnutí má zmysel získať druhý názor. Primárna analýza rezistencie pred začiatkom liečby alebo po zlyhaní liečby interferónom/ribavirínom plus telaprevirom alebo boceprevirom alebo interferónom/ribavirínom plus sofosbuvirom sa neodporúča.
Ribavirín
Ribavirín je nukleozidový analóg, ktorého presný mechanizmus účinku v súvislosti s liečbou hepatitídy C nie je známy. O použití ribavirínu možno uvažovať pri:
Pacienti s/s kompenzovanou cirhózou Dieťa A u pacientov liečených interferónom HCV GT3 a najmä s príslušnou rezistenciou na NS5A. Tu je SVR12 pod sofosbuvirom/velpatasvirom o 10% nižší a odporúča sa suplementácia ribavirínom.
Pacienti s dekompenzovanou cirhózou Dieťa B/C MELD 22. novembra 2020: Skríning na hepatitídu B a C nová časť zdravotnej prehliadky
Hepatitída C.
22. novembra 2020: Bol zverejnený dodatok k usmerneniu S3
Informačné centrum
Poruchy spánku a ich neurologické príčiny