Vyhodnotenie súčasných výplňových materiálov koreňových kanálikov zm-online
Dnešné zubné lekárstvo sa snaží zachovať zuby čo najdlhšie. To nie je možné bez súčasnej možnosti endodontickej starostlivosti o tieto zuby. Tento článok predstavuje množstvo koreňových výplňových materiálov bežne používaných v každodennej praxi a hodnotí ich podľa ich indikácie.
Cieľom každej výplne koreňových kanálikov (WKF) by malo byť trvalé a úplné utesnenie chemo-mechanicky pripraveného koreňového kanálika. WKF by mal systém koreňových kanálikov pevne utesniť proti tekutinám a/alebo baktériám, aby sa účinne zabránilo prestupu mikroorganizmov a bakteriálnych toxínov do endodontického systému. Materiály použité na to nesmú byť na jednej strane resorpčné a na druhej strane musia mať dobrú kompatibilitu s tkanivami, aby pôsobili ako obväz na rany v oblasti prechodu z WKF na periapikálne tkanivo, a teda nemohli spôsobovať žiadnu systémovú ani lokálnu reakciu. Klinický úspech WKF závisí vo veľkej miere od troch faktorov (obrázok 1):
• výber použitého pečatidla (pasta na plnenie koreňových kanálkov)
• použitie objemovo stabilného materiálu jadra
• Použitá technika výplne koreňových kanálikov. Prvé dva aspekty budú podrobnejšie popísané nižšie.
Plniace pasty na koreňové kanály (pečatidlá)
Pasty WKF, ktoré zostávajú mäkké, spravidla nie sú vhodné na trvalé uzatvorenie koreňových kanálikov, samotné alebo v kombinácii s materiálom jadra, pretože tieto pasty sú rozpustné a sú resorbované životne dôležitým tkanivom [Wesselink 1995], čo má za následok opätovnú infekciu systému koreňových kanálikov. To znamená, že na trvalé uzatvorenie koreňového kanálika je možné použiť iba tvrdnúce pasty WKF. Je však známe, že ani vytvrdzujúce pasty WKF ako jediný materiál WKF ešte neboli schopné natrvalo bakteriálne a hermeticky vyplniť koreňový kanálik [Wesselink 1995], pretože takmer všetky uzatváracie hmoty sa sťahujú, najmä ak je ich objem väčší, čo vedie k nedostatočnej tesnosti steny. [Wu a kol. 1994].
Na WKF je jedinou úlohou tesniaceho prostriedku vyplniť nerovnosti medzi tvarom steny koreňového kanálika a tvarom materiálu jadra v stabilnom objeme [Guldener a Langeland 1982, Tronstad 1991, Wesselink 1995]. Pri klinickom hodnotení pasty WKF, ktorá je v súčasnosti na trhu, je potrebné vziať do úvahy niekoľko aspektov (tabuľka 1). Okrem už spomínanej biokompatibility by pasty WKF mali byť čo najviac nerozpustné vo fyziologických tekutinách, mali by mať dobrú priľnavosť k stene koreňového kanála - t.j. k dentínu steny koreňového kanála - a zabezpečovať dobrú apikálnu tesnosť WKF pomocou rôznych techník WKF.
Biokompatibilita pást WKF
Pokiaľ ide o aspekt biokompatibility, je potrebné kriticky posúdiť najmä použitie pást WKF s prísadami. V zásade majú pasty ako N2 a endometazón niekedy významné lokálne a systémové vedľajšie účinky [Thoden van Velzen et al. 1988]. V pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že po použití paraformaldehydu obsahujúcej pasty N2 NK možno pozorovať nekrózu a vakuolózne zmeny v periapikálnom tkanive po uplynutí troch týždňov [Tepel a kol. 1994] (obrázok 2). Viditeľné boli tiež resorpcie koreňového dentínu a cementu, ako aj abscesy, ktoré sú niekedy lokalizované v periapikálnom tkanive. Toto histologicky preukázateľné obrovské lokálne poškodenie objasňuje, prečo sa pasty WKF s obsahom paraformaldehydu majú dnes jednoznačne klasifikovať ako zastarané [Európska endodontologická spoločnosť 1994, DGZMK 1997, 1998, 2000].
Pasta WKF Endomethasone, ktorá obsahuje kortikosteroidy, je tiež klasifikovaná ako zastaraná podľa aktuálnych oficiálnych odporúčaní [European Society of Endodontology 1994, DGZMK 2000]. Aj tu sa v experimentoch na zvieratách preukázala masívna deštrukcia v periapikálnom tkanive potom, čo bola táto pasta WKF ponechaná na mieste po dobu 21 dní. Okrem abscesov došlo k zvýšenej periradikulárnej kostnej resorpcii, v histologickej vzorke boli rozpoznateľné osteoklasty [Tepel et al. 1994]. Okrem toho sa v periapikálnom tkanive našli zápalové infiltráty a mikroabcesy a bolo možné pozorovať aj resorpcie koreňového dentínu a cementu. Celkovo možno teda konštatovať, že pasty WKF s prísadami liekov už v modernej endodoncii nemajú žiadny význam a možno ich označiť za absolútne zastarané [DGZMK 2000].
Ďalšou skupinou WKF pást sú tmely na báze gutaperče, kde sa gutaperča rozpustí v chloroforme alebo iných organických rozpúšťadlách, ako je xylén, a WKF sa s ňou uskutoční. Dnes sa tieto techniky WKF majú klasifikovať skôr ako historické metódy WKF a nie ako moderné postupy zodpovedajúce súčasným poznatkom endodontológie. Okrem značných systémových vedľajších účinkov rozpúšťadiel (chloroform a xylén) sa tiež preukázalo, že tieto pasty WKF vykazujú značné zmenšenie v dôsledku odparenia rozpúšťadla. Čo sa týka ich tesnosti a objemovej stability, sú zreteľne horšie ako iné pasty WKF [Russin et al. 1980]. Ďalej je tiež známe, že tieto ochranné prostriedky majú nepriaznivý účinok na histologický stav periapikálneho tkaniva po WKF [Olsson et al. 1981, Ørstavik a kol. 1987]. Stručne povedané, použitie týchto pást WKF na základe gutaperče už dnes nie je uvedené [DGZMK 2000].
Dentínová adhézia, rozpustnosť WKF pást
Ďalším aspektom hodnotenia WKF pást je ich rozpustnosť. Súčasné štúdie ukazujú, že WKF pasty na báze oxidu zinočnatého eugenolu a skloionomérneho cementu vykazujú po 28 dňoch porovnateľne vyššiu rozpustnosť, ako tomu bolo v prípade iných tmelov. Pasta WKF obsahujúca hydroxid vápenatý Sealapex vykazovala najväčšiu rozpustnosť po 28 dňoch so stratou hmotnosti viac ako desať percent. S ohľadom na to je odporúčaním pre klinické použitie uprednostniť čo najmenej rozpustné pasty WKF, ako sú RSA RoekoSeal Automix, AH 26, AH Plus, Apexit alebo Diaket. Zároveň pre väčšinu týchto pastí spomenutých už boli poskytnuté dôkazy, že sa netreba obávať nežiaducich lokálnych účinkov na periapikálne tkanivo alebo dokonca systémových vedľajších účinkov [Schäfer 2000].
V nedávno publikovanej práci [Tagger et al. 2002] bola skúmaná otázka, ktoré pasty WKF priliehajú k dentínu koreňového kanála. Autori dospeli k záveru, že pasty WKF obsahujúce Sealapex a oxid zinočnatý ugenol nevykazujú pri šmykovej skúške takmer žiadnu adhéziu k dentínu, zatiaľ čo Apexit a Ketac-Endo majú zreteľne preukázateľnú adhéznu silu na dentín (obrázok 3). Tesniaci prostriedok AH 26 na báze epoxidovej živice vykazoval najväčšiu priľnavosť zo všetkých testovaných WKF pást.
Súhrnné vyhodnotenie pást WKF
Ak si chcete na základe opísaných údajov (tabuľka 1) zvoliť zo širokej škály rôznych pást WKF, tmely na báze polydimetylsiloxánu (RSA Roeko-Seal Automix), polyketónu (Diaket) a epoxidovej živice (AH) 26 a AH Plus) sú veľmi vhodné na klinické použitie. Okrem toho početné štúdie preukázali, že uvedené pasty WKF sú ideálne vhodné na trvalé utesnenie priamych aj zakrivených koreňových kanálikov v kombinácii s pevným jadrovým materiálom [Schäfer 200]. Potenciál tesnosti týchto pást WKF musí byť na základe doteraz dostupných údajov klasifikovaný ako veľmi dobrý. V súhrne možno pre pasty WKF pre každodennú prax formulovať nasledujúce závery:
• Pasty WKF s paraformaldehydom a/alebo kortikosteroidmi sú v modernej endodoncii zastarané.
v Väčšina pást WKF sa vyznačuje dobrými fyzikálnymi a chemickými vlastnosťami.
• Z pást WKF obsahujúcich hydroxid vápenatý sa zdá, že Apexit je lepší ako Sealapex.
• WKF pasta na báze polydimetylsiloxánu sa javí ako zaujímavý vývoj.
• Pasty WKF na báze epoxidovej živice sú najbežnejšie a najlepšie preskúmané tmely na celom svete; môžu byť bez výhrad odporúčané na klinické použitie.
Základné materiály
Objemovo stabilný jadrový materiál by mal vždy tvoriť väčšinu WKF bez ohľadu na použitú technológiu WKF. Použité materiály sú tu gutaperčové hroty, strieborné hroty alebo titánové hroty. V zásade je potrebné poznamenať, že podľa súčasných poznatkov všetky v súčasnosti dostupné materiály jadra tiež nie sú schopné natrvalo utesniť koreňový kanálik. Ani gutaperča, najbežnejší a najznámejší materiál WKF na svete, nie je schopná sama pevne uzavrieť koreňový kanál [Skinner and Himel 1987], bez ohľadu na techniku spracovania gutaperče (jednoduchý kolík, teplá a studená, bočná alebo zvislá kondenzácia) rôzne termoplastické procesy). Preto by WKF mal pozostávať hlavne z objemovo stabilného materiálu jadra v kombinácii s - už diskutovanou - vytvrdzovacou a nerozpustnou pastou WKF. O jadrových materiáloch možno povedať:
Gutaperčové body
Prírodný produkt gutaperča existuje v dvoch rôznych fázových typoch. Á forma sa vyskytuje prirodzene, je tekutejšia, lepkavejšia a o niečo mäkšia ako forma â. á-gutaperča sa používa hlavne na termoplastické techniky WKF. Gutaperčové body však patria do skupiny â-guttapercha [Schilder et al. 1985]. â-gutaperča má do značnej miery podobné vlastnosti ako prirodzene sa vyskytujúca á-forma, ale má nižšiu teplotu topenia [Goodman et al. 1974]. Obe formy gutaperče sú trans-izoméry polyizoprénu [Goodman et al. 1974]. Biologická kompatibilita bodov gutaperče je všeobecne hodnotená ako dobrá [Pascon a Spångberg 1990].
Celkovo možno povedať, že body gutaperče vo vysokej miere spĺňajú požiadavky, ktoré musia byť kladené na plniace perá koreňových kanálikov z hľadiska kompatibility s tkanivami, tesniaceho správania, manipulácie a v prípade potreby nevyhnutnej odstrániteľnosti [Guldener a Langeland 1982].
Strieborné perá
Strieborné stĺpiky sa zvykli odporúčať na použitie v úzkych a zakrivených koreňových kanáloch, pretože ich tuhosť ich robí vhodnejšími na vyplnenie týchto koreňových kanálikov ako hroty gutaperče [Hülsmann 1995]. Tento predpokladaný predsudok je však vyvážený značnými nevýhodami: keď strieborné perá prichádzajú do styku s tkanivovou tekutinou alebo slinami, vykazujú značné známky korózie. Výsledné produkty korózie (sulfidy strieborné, chloridy strieborné a sírany strieborné) sú všetky toxické. Preto tieto korózne produkty môžu byť často príčinou akútnych a/alebo chronických apikálnych zápalových reakcií [Seltzer et al. 1972].
Navyše, na rozdiel od gutaperče, strieborné špendlíky nie sú stlačiteľné, a preto nemôžu kondenzovať v koreňovom kanáliku [Hülsmann 1995]. V dôsledku tuhnutia, ktoré je vlastné väčšine pást WKF, sa pri použití strieborných špendlíkov pravdepodobnosť marginálnych netesností výrazne zvyšuje. Pri súhrnnom hodnotení strieborných kolíkov ako materiálu jadra je potrebné venovať pozornosť nasledujúcim aspektom, ktoré sa majú hodnotiť ako nevýhodné:
• Strieborné špendlíky korodujú, niekedy aj v koreňovom kanáliku, čo výrazne zvyšuje riziko úniku WKF.
• Cytotoxické produkty korózie môžu spôsobiť akútny alebo chronický zápal v periapikálnom tkanive [Brady a del Rio 1975].
• Na rozdiel od gutaperčových bodov nemôžu byť strieborné špendlíky laterálne kondenzované.
• Hovorí sa tiež, že čisté striebro má určitú cytotoxicitu [Palmer et al. 1979].
Titánové kolíky
Tieto kolíky WKF prakticky nekorodujú [Guldener 1989] a navyše ich možno vo veľkej miere označiť ako biologicky inertné [Messing 1980]. Inak majú však rovnaké nevýhody ako strieborné kolíky, pretože titánové kolíky tiež nemôžu byť bočne kondenzované. Z tohto hľadiska je utesnenie koreňového kanálika, ktoré sa dá dosiahnuť titánovými kolíkmi, klinicky nedostatočné.
Posúdenie základných materiálov
Ak zhrniete popísané aspekty plniacich kolíkov koreňového kanálika, potom sa gutaperča stále javí ako materiál voľby. Gutaperča je biokompatibilná, ľahko sa spracováva a ak je to potrebné, dá sa odstrániť aj z koreňového kanálika, je rentgenkontrastná, nespôsobuje zafarbenie zubov a je tiež necitlivá na vlhkosť. Gutaperča tak spĺňa najdôležitejšie požiadavky kladené na materiál jadra vo vysokej miere.
Na záver je však potrebné ešte raz zdôrazniť, že gutaperča by sa mala vždy používať v kombinácii s pastou WKF, to platí aj v prípade, že sa používa tepelne plastifikovaná gutaperča [Skinner a Himel 1987].
Pre podrobnejšie a podrobnejšie hodnotenie rôznych výplňových materiálov koreňových kanálikov sa odkazuje na recenzný článok publikovaný v nemeckom zubnom vestníku [Schäfer 2000] a na príslušné vyhlásenie DGZMK/DGZ vydané súčasne
Prof. Dr. Edgar Schäfer
Poliklinika na konzerváciu zubov
Waldeyerstr. 30
48149 Munster