VÝŽIVA DÝCHACIEHO MÍSTA; Časopis Galenus
Dr. Adriana Mihaela Dan
Lekár primárnej starostlivosti
Primár neonatologického oddelenia
Fakultná pohotovostná nemocnica v Bukurešti
Zhrnutie
Predčasne narodený novorodenec nie je len dieťa s nízkou pôrodnou hmotnosťou, ale najmä dieťa s nezrelosťou všetkých orgánov a systémov tela, čo sťažuje adaptáciu na mimomaternicový život. Väčšina novorodencov s gestačným vekom (GB) menej ako 34 týždňov vyžaduje určitú formu podpory dýchania. Somatický a neuropsychický vývoj týchto detí je hlboko ovplyvnený typom výživy, ktorú dostávajú, ale nedávne výskumy ukazujú, že ovplyvňuje aj potrebu mechanickej ventilácie, dĺžku hospitalizácie a dokonca aj mieru prežitia týchto novorodencov.
Abstrakt
Predčasne narodené deti nie sú len deti s nízkou hmotnosťou, ale čo je dôležitejšie, deti s nezrelými orgánmi a systémami, čo veľmi sťažuje ich prechod na život navyše. Väčšina novorodencov s gestačným vekom do 34 týždňov tehotenstva vyžaduje podporu ventilátora. Fyzický a neuropsychický vývoj týchto detí je zásadne ovplyvnený typom podávanej výživy, ale nedávne štúdie ukázali, že môže tiež ovplyvniť dĺžku mechanickej ventilácie, dĺžku pobytu v nemocnici a tiež mieru ich prežitia.
Materiál a spôsob
výsledok
Z celkového počtu novorodencov zahrnutých do štúdie prežilo 28, 22 zomrelo (celková úmrtnosť 44%). Po vylúčení vrodených srdcových chorôb a iných malformácií s vitálnym dopadom (4 prípady), ako aj prípadu respiračných ťažkostí prenesených neskoro z iného materstva, takže sa na ne nevzťahovali všeobecné kritériá, zostalo 66% preživších. Úmrtnosť bola maximálna u novorodencov s G 1 mesiac. Pretože počas tejto doby zomrela veľká časť ventilovaných detí ≤ 3 dni, dospeli sme k záveru, že väčšina detí bola ventilovaná asi 14 dní (najkratšia doba ventilácie bola 24 hodín a najdlhšia 60 dní). . V študovanej skupine boli tí, ktorí boli ventilovaní ≤ 7 dní (10 detí, 20%), kŕmení včasnou enterálnou cestou a mali dobrú zažívaciu toleranciu, pričom dostávali zvýšené množstvo mlieka bez zvyškov žalúdka po 72 hodinách.
Z hľadiska váhovej krivky bolo medzi deťmi, ktoré dostávali enterálne kŕmenie v čase 24 hodín, a medzi deťmi s najkratšou dobou ventilácie 7 detí, ktoré narovnali váhovú krivku v jednom týždni, podobne ako u zdravých novorodencov. Väčšina detí však mala prírastok hmotnosti medzi 14 - 21 dňami (32%), čo zodpovedá priemernému trvaniu ventilácie a zasadzuje sa o paralelné dozrievanie medzi tráviacimi a pľúcnymi funkciami, pričom v našej štúdii predchádza pľúcnemu ochoreniu, bez toho, aby uvádza kauzálny vzťah medzi nimi.
Dôležitejšie však je, že z 50 skúmaných detí 31 tolerovalo jedlo počas prvých 72 hodín (62%) a z nich 21 prežilo (69%) a 10 zomrelo (31%). Z 19 detí, ktoré netolerovali kŕmenie po 72 hodinách (38%), bolo 9 ventilovaných za 3 týždne (52%) a 13 neprežilo (68%). To naznačuje, že dobrá enterálna tolerancia v strave po 72 hodinách koreluje s lepšou prognózou prežitia...
Pokiaľ ide o parenterálnu výživu, novorodenci, ktorí z objektívnych dôvodov nemali prospech z intravenózneho podania lipidov, vykazovali oneskorený prírastok hmotnosti (o 2 týždne) a dlhšie trvanie ventilácie (o 14 dní). To ukazuje, že kalorický príjem vyvolaný lipidovou infúziou je nevyhnutný na dosiahnutie pozitívnej energetickej rovnováhy a že pri kalorickom pomere, ktorý má byť u všetkých detí podobný (na kg/deň), je podiel výživových zásad v strave veľmi dôležitý.
Novorodenec, ktorý bol ventilovaný 60 dní a malo chronické ochorenie pľúc, zaznamenal počas hospitalizácie suboptimálny prírastok hmotnosti: pôrodná hmotnosť - 700 g, 14 dní - 750 g, 1 mesiac - 900 g, 2 mesiace - 1300 g.
diskusie
Adekvátna výživová podpora zvyšuje šance na prežitie predčasne narodených detí a kritických detí a môže ovplyvniť strednodobú a dlhodobú prognózu preživších. Pre deti, ktoré potrebujú asistovanú ventiláciu, je veľmi dôležitý škodlivý vplyv podvýživy na vývoj pľúc, dýchacie svaly a mechaniku pľúc. Možno práve preto je pravdepodobnejšie, že u podvyživených detí sa vyvinie chronické ochorenie pľúc. (1) Cieľom výživovej podpory pre ventilované deti je zabrániť katabolizmu a vyčerpaniu endogénnych energetických zásob, dosiahnuť hromadenie svalovej hmoty, stimulovať hojenie, rast a dozrievanie pľúc, mozgu a ďalších životne dôležitých orgánov. Tieto veci sa musia robiť bez zmeny výmeny plynov a okysličovania tkanív.
Odporúčaný kalorický pomer pre predčasne narodeného novorodenca je 120 - 160 kcal/kg/deň, aby sa zabezpečil prírastok hmotnosti (4). Za podmienok asistovaného dýchania sa zvyšuje spotreba energie a kyslíka, priamo úmerne so závažnosťou pľúcnych chorôb a dychovým úsilím. Spotreba energie sa tiež zvyšuje asi o 10% fyzickou aktivitou alebo manipuláciou s novorodencom kvôli starostlivosti a až o 20 - 40% počas liečby aminofylínom a kofeínom pri apnoe (najmenej v prvých dňoch liečby). a tiež počas epizód bakteriálnej sepsy (1).
Enterálna výživa je mimoriadne dôležitá, pretože poskytuje živiny, ktoré stimulujú rast a metabolizmus, ale tiež zohráva úlohu štrukturálneho a funkčného rozvoja tráviaceho traktu. Tento účinok je výraznejší pri použití LM, ktoré pozitívne ovplyvňuje črevnú imunitnú odpoveď a znižuje infekčné komplikácie, a tým aj dĺžku pobytu v nemocnici. U novorodencov s respiračnou pomocou však môže podávanie sondou za určitých podmienok viesť k zníženiu parciálneho tlaku kyslíka. Tento účinok sa môže vyskytnúť pri objemoch mlieka presahujúcich 2,5 ml/kgc, čo vedie k zníženiu dychového objemu (VT) a zvyškovej funkčnej kapacity (CRF) (1). Tieto zmeny v objeme pľúc môžu viesť k hypoxii a pľúcnej aspirácii potravy a niekedy obmedziť podiel enterálnej výživy.
Roztoky na parenterálnu výživu by mali obsahovať 5 - 10% glukózy podávanej rýchlosťou 4 - 8 mg/kg/min), 8 - 10% aminokyselín v dávke 1 - 1,5 g/kg/deň v prvých dňoch, pričom sa majú zvyšovať na 3 - 3,5 g/kg/deň po 72 hodinách a 20% lipidov, spočiatku 0,5 - 1 g/kg v prvých dňoch, zvyšujúce sa postupne, s 0,5 g/kg/deň, až 3 g/kg/deň, plus prídavok vitamínov a minerálov. Rýchlosť lipidovej infúzie by nemala prekročiť 0,15 g/kg/min kvôli neschopnosti lipidu predčasne rýchlo metabolizovať. A novorodenci s podozrením na pľúcnu hypertenziu by mali dostávať nízku rýchlosť infúzie lipidov. Pri vyššej rýchlosti infúzie bolo pozorované zníženie parciálneho tlaku kyslíka a zvýšenie zvuku medzi pľúcnym a systémovým obehom (1).
Za zmienku stojí, že roztoky na parenterálnu výživu, ktoré obsahujú iba sacharidy a bielkoviny, produkujú viac dodanej energie CO2/kcal než roztoky, ktoré poskytujú rovnakú energiu, ale získavajú sa spaľovaním tukov (3). U detí s ventilovaným ochorením pľúc, ktoré dostávajú parenterálne roztoky s vysokou koncentráciou/rýchlosťou infúzie glukózy, sa vytvára nadbytok CO2, čo si vyžaduje zvýšenie ventilačných parametrov, aby sa zabránilo zvýšeniu parciálneho tlaku.
Ukázalo sa, že predčasne narodené deti, ktoré potrebujú asistovanú ventiláciu, majú prospech z podávania aminokyselín čo najskôr po narodení v dávkach 2,4 g/kg/deň, ktoré zabraňujú nedostatku bielkovín a zlepšujú procesy syntézy (4). V retrospektívnej multicentrickej štúdii bolo skoré zahájenie parenterálneho podávania roztokov aminokyselín spojené s lepším rastom hmotnosti, dĺžky a lebečného obvodu od narodenia do 36 týždňov po počatí (3). Okrem uspokojenia výživových potrieb sa zdá, že roztoky aminokyselín tiež pomáhajú stimulovať dýchacie centrum a znižujú tak riziko apnoe (1).
Pretože predčasne narodené deti majú nedostatočné zásoby vitamínu A a deti s pľúcnymi chorobami majú nižšie plazmatické hladiny vitamínu A ako deti bez pľúcnych chorôb, môže jeho užívanie v 3 dávkach 500 IU/týždeň intramuskulárne u ventilovaných predčasne narodených detí významne znížiť riziko úmrtia a choroby. chronické ochorenie pľúc (3).
závery
Vo všetkých častiach TINN by terapeutické správanie novorodencov s pomocou dýchania, najmä predčasných VLBW a ELBW, malo venovať osobitnú pozornosť riadeniu výživy.
Tieto deti by mali prijímať tekutiny čo najskôr po narodení. Počiatočná infúzia pozostáva z 5 - 10% glukózy, čo je asi 70% z celkového množstva tekutín. Rovnováha tekutín v prvých 2 - 3 dňoch musí byť negatívna, aby umožnila fyziologické zmenšenie extracelulárneho priestoru (5 - 10% počiatočnej hmotnosti). Nasledujúci deň sa má do infúzie pridávať sodík (Na) v dávke 2,5 - 3 mmol/kg/deň pod kontrolou sérových hladín. Obmedzenie Na od prvého dňa je založené na myšlienke, že exogénny Na by mohol obmedziť kontrakciu extracelulárneho priestoru. Draslík sa tiež pridáva druhý deň života - 2 - 2,5 mmol/kg/deň po stanovení diurézy. Od tretieho dňa sa zvyšuje príjem tekutín, s opatrnosťou u novorodencov s perzistentným ductus arteriosus (PCA) a rizikom ulceronekrotickej enterokolitídy (EUN). Vápnik je potrebné dopĺňať, ak má novorodenec klinické príznaky hypokalciémie (klony, záchvaty, apnoe, arytmie) alebo ak je koncentrácia iónového vápnika nižšia ako 3,5 mg/dl. Hyperventilácia vedie k respiračnej alkalóze, ktorá zvyšuje riziko hypokalcemickej tetánie. Odporúčaná dávka vápnika je 300 mg/kg/deň (2).
Väčšina vetraných detí by mala dostať parenterálne aminokyseliny, minerály a vitamíny čo najskôr po narodení. Lipidy musia byť tiež súčasťou parenterálnej výživy počnúc druhým alebo tretím dňom života (najneskôr do konca prvého týždňa života) (2).
Včasné kŕmenie LM je najlepším zásahom, ktorý môže dostať predčasne narodený novorodenec alebo novorodenec s normálnou hmotnosťou. Existuje preukázaný vzťah medzi dávkou a účinkom medzi diétou LM a prevenciou EUN a prínosom pre neuromotorický vývoj (3).
Aj keď sa pri enterálnom podávaní vetraného novorodenca odporúča opatrnosť, je potrebné vyskúšať mliečnu sondu, ak je bruško vláčne, sú počuť črevné zvuky, je prítomný tranzit, pri malom množstve sa postupne zvyšuje, aby sa zabránilo riziku aspirácie. Endotracheálna trubica (ET) musí byť balónovaná, aby poskytovala bezpečnú ochranu proti aspirácii. Prvé mlieko by malo byť LM v intervale 2 ml/kg/3 hodiny s kontrolou žalúdočných zvyškov (RG). Ak je RG malý/chýba, postupuje sa na 20 ml/kg/deň. Ak je RG vyššia ako 10% zavedeného množstva alebo viac ako 1 ml (ktorá z týchto hodnôt je vyššia), je potrebné diétu dočasne prerušiť a vyhľadať príznaky infekcie, EUN, črevnej nepriechodnosti (3). S postupujúcim enterálnym kŕmením sa objem intravenóznych tekutín znižuje; akonáhle je enterálna výživa výrazne znížená, riziko komplikácií a komorbidít klesá.
Ako všeobecný záver musíme poznamenať, že vývoj perinatálnej medicíny spôsobil, že čoraz viac detí s veľmi nízkou pôrodnou hmotnosťou ( Časopis Galenus: