Výživa v onkológii a zmierňovanie - od desideratum po realitu

Výživa v onkológii a paliatívnej starostlivosti - desideratum verzus realita

Prvýkrát zverejnené: 26. novembra 2018

onkológii

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

DVA: 10.26416/MED.126.6.2018.2067

Abstrakt

Zhrnutie

Výživa je nevyhnutnou súčasťou existencie a je nevyhnutná tak pri liečbe liečebnými vízami, ako aj pri paliatívnej starostlivosti o pacienta s rakovinou. Nedostatočný príjem, nedostatočný príjem, slabá absorpcia a nadmerná strata živín sú prvky, ktoré definujú syndróm podvýživy. Tento výraz možno použiť aj na nevyvážený príjem určitých živín.

Chudnutie a podvýživa sú nezávislé faktory zlej prognózy, ktoré zahŕňajú: reakciu na liečbu, vývoj svalov, stav imunitných funkcií, hojenie rán, kvalitu života, ktorá závisí od obrazu tela, pohyblivosť, prítomnosť potenciálnych poranení dekubitov, stav. duševná (únava, depresia, sociálna úzkosť) a miera prežitia. Je indikovaná dostatočná podpora výživy, aby sa zabránilo komplikáciám, ktoré sa môžu vyskytnúť pri podvýžive.

Multimodálnu liečbu rakoviny, ktorá zahŕňa kombináciu rádioterapie, chirurgického zákroku proti rakovine a chemoterapie, nemožno úspešne vykonať u pacientov s nedostatkom výživy. Podpora výživy je tiež nevyhnutnou súčasťou paliatívnej starostlivosti zameranej na kvalitu života pacienta, starostlivosť, ktorá sa začína ako variabilná zložka od začiatku/diagnostiky rakoviny.

Hodnotenie výživového stavu pacienta je založené na niekoľkých kritériách:

história pacienta prináša informácie o hmotnosti (vyvíjajúcej sa), výške, indexe telesnej hmotnosti (BMI);

príjem potravy za posledný mesiac v porovnaní s príjmom potravy pred ochorením (zmena príjmu alebo druh stravy);

príznaky - bolesť, zmenená chuť do jedla, nevoľnosť/zvracanie, zápcha, hnačka, dysgeúzia;

metabolické potreby určené patológiou: diagnostické a výživové potreby na úrovni stresu;

fyzikálne vyšetrenie: podkožie, svalová sila, opuchy, ascites;

paraklinické vyšetrenie: index/výška kreatinínu v moči, počet lymfocytov (

Na vyhodnotenie a vypracovanie terapeutického a podporného plánu pre pacienta s rakovinou je potrebné stanoviť stupeň výživy:

Stupeň A - dobre kŕmený: uspokojivý stav výživy.

Stupeň B - mierny: strata hmotnosti o viac ako 5% asi za mesiac v dôsledku zníženého príjmu potravy.

Stupeň C - ťažko podvyživený: existencia objektívnych príznakov podvýživy, predstavovaná závažnou stratou podkožného tkaniva a periférnym edémom.

Orálna nutričná podpora by sa mala začať u pacientov, ktorí môžu bezpečne prehĺtať, u tých, u ktorých je riziko podvýživy alebo podvýživy už stanovené alebo najmenej 7 dní pred chirurgickým zákrokom, chemoterapiou alebo ožarovaním. To zahŕňa obohatenie stravy alebo podávanie perorálnych kŕmnych roztokov.

Pre pacientov, ktorí už nemôžu jesť ústne, ale ktorých tráviaci trakt je stále funkčný, existuje niekoľko variantov: klasický gastrostóm, klasický jejunostóm, perkutánny endoskopický gastrostóm (PEG) a varianty PEG vykonávané chirurgicky minilaparotómiou alebo laparoskopicky.

Enterálna výživová podpora je indikovaná u pacientov s poruchami prehĺtania, rizikom aspirácie perorálneho jedla alebo s nedostatočným a nebezpečným príjmom výživy. Na uskutočnenie enterálnej výživovej podpory sa použijú sondy na žalúdočné alebo enterálne stravovanie, ak sa substitúcia normálneho kŕmenia vykonáva na kratšie obdobie dvoch týždňov. Inak, po dlhšiu dobu, je alternatívou klasický gastrostóm, perkutánny endoskopický gastrostóm (PEG) alebo chirurgická perkutánna jejunostómia.

Druhý prístup predstavuje Seldingerova technika, ktorá spočíva v zavedení katétra, ktorý preniká do prednej steny žalúdka, cez prednú brušnú stenu, a následne za použitia radu dilatátorov, ktoré postupne zväčšia otvor gastrostómie. Kŕmna trubica bude prakticky zasunutá priamo na úroveň žalúdka cez otvor vytvorený na úrovni prednej brušnej steny.

Po zavedení týchto alternatívnych spôsobov podávania sa pacientovi podajú enterálne výživové roztoky, ktoré môžu byť štandardné alebo špeciálne prispôsobené patológii. Z hľadiska kalorického príjmu môžu byť normokalorické (1 kcal/ml) alebo hyperkalorické (> 1 kcal/ml). V súčasnej dobe sú enterálne roztoky vylepšené, môžu to byť: s vláknami/bez vlákien (5-10-20 g/fľaša), obohatené o rybí olej, obohatené o aminokyseliny s rozvetveným reťazcom.

V prípade nasadenia klasickej gastrostómie sa podá 200 - 300 ml výživného roztoku, pričom pacient má sedieť. Pre perkutánny endoskopický gastrostóm je počiatočné množstvo 150 ml s postupným zvyšovaním až na 250 ml, do ktorého sa pridá 30 ml vody na premytie skúmavky po podaní. Naproti tomu chirurgický perkutánny jejunostóm neumožňuje podať viac ako 100 ml na dávku, pretože sa môže vyskytnúť dumpingový syndróm.

Zavedenie enterálnej výživovej podpory prináša množstvo výhod: zabraňuje atrofii črevných klkov, udržuje bariérovú funkciu črevnej sliznice, znižuje riziko bakteriálnej translokácie, zlepšuje imunitné funkcie, profylaxiou infekcií a sepsy podporuje stimuláciu peristaltiky a sekrécie gastrointestinálnych hormónov. nerovnováha tekutín a elektrolytov, udržuje portohepatálnu os, zaisťuje profylaxiu stresových vredov a v neposlednom rade je ekonomicky ekonomickejšia ako parenterálna výživa.

Všeobecne by všetci pacienti mali dostávať minimálnu enterálnu výživu, pokiaľ neexistujú absolútne kontraindikácie pre enterálnu výživu.

Parenterálna výživová podpora je alternatívou na podporu metabolických potrieb pacientov s akútnou a závažnou mukozitídou, liečiteľným ileom, ťažkým syndrómom neriešiteľného zvracania, subakútnou alebo chronickou koreňovou enteritídou alebo malabsorpciou, ktorú je možné udržiavať iba krátkodobo - 10 - 15 dní.

Parenterálna liečba je založená na zavedení rôznych výživových roztokov do krvi cez periférne zavedený centrálny katéter alebo centrálne zavedený externalizovaný katéter. Niekedy sa môže použiť tunelovaný katéter zavedený centrálne alebo subkutánne. Parenterálne výživové roztoky sú zastúpené:

štandardné roztoky aminokyselín - 5% aminoven, 10% aminoven, čo sú jediné roztoky aminokyselín, ktoré tiež obsahujú taurín;

špeciálne roztoky aminokyselín pre pacientov s problémami s pečeňou alebo obličkami;

roztoky uhľohydrátov - 5% glukózy, 10% glukózy;

lipidové emulzie - majú vysoký obsah energie a budú sa podávať najlepšie spolu s roztokmi aminokyselín a glukózy, aby sa zabezpečila úplná výživa;

dvojkomorové vaky obsahujúce v jednom oddelení roztok aminokyselín a v druhom roztok glukózy s elektrolytmi;

trojkomorové vaky obsahujúce roztok aminokyselín spolu s elektrolytmi, roztokom glukózy a lipidovou emulziou.

Parenterálna podpora je kontraindikovaná u hemodynamicky nestabilných pacientov, u pacientov s diagnostikovaným ascitom, ťažkou organickou nedostatočnosťou, prognózou na menej ako 3 mesiace alebo u neliečiteľnej rakoviny s Karnowfského skóre ≤50 alebo ECOG ≥3. Parenterálna výživa zároveň prináša množstvo nevýhod, ktoré predstavuje: zvýšená miera infekcie, potreba udržiavať žilovú líniu, nedostatok výhod pri rutinnom perioperačnom podaní a potreba častých krvných testov na zvýraznenie nerovnováhy elektrolytov a lipidov.

Podvýživa má dôležitý vplyv na všetky funkcie tela, vrátane citlivosti na komplexnú onkologickú liečbu a procesu hojenia a hojenia, pričom chirurgický zákrok je v tomto prípade riskantný alebo dokonca nevhodný. Rádioterapia pre pažerákové novotvary, ORL alebo oro-maxilofaciálna, ako aj chemoterapia si vyžadujú dobrú výživu pacienta, a to ako na terapeutickú podporu, tak na potlačenie vedľajších účinkov. Táto správna výživa musí byť zabezpečená metódou, ktorú je možné udržiavať počas liečby a minimálne do onkologického prehodnotenia.

Najnovšie štúdie ukazujú, že 20% pacientov s rakovinou krčka maternice potrebuje výživovú podporu po dobu najmenej jedného roka, čo je buď enterálna alebo parenterálna výživa. Miera život ohrozujúcich komplikácií je však v prípade parenterálnej výživy 30,6%, čo zjavne prevyšuje podiel pacientov, u ktorých sa vyvinuli podobné komplikácie a ktorí si vybrali enterálnu výživu, čo predstavuje iba 15,7%.

PEG je nadradený chirurgickej gastrostómii, čo je minimálne invazívny zákrok, s nízkymi nákladmi a nízkou mierou komplikácií, ktoré nespôsobujú väčšie problémy. Zostava PEG zvyčajne nevyžaduje celkovú anestéziu orotracheálnou intubáciou, zvyčajne sa používa celková anestézia s intravenóznym podaním alebo s lokálnou anestézou. Technické ťažkosti, s ktorými sa stretávame, sa dajú ľahko prekonať, pokiaľ je možný prechod endoskopu na žalúdočnú hladinu; prítomnosť úplných alebo kvázi úplných stenóz si vyžaduje konverziu na chirurgickú metódu. Z dlhodobého a strednodobého hľadiska je možné prístroj vymeniť periodicky bez ťažkostí, v ambulantných podmienkach, a jeho odstránenie je jednoduché, bez nutnosti chirurgického zákroku. Obnova po PEG je rýchla, po ktorej nasleduje skoré obnovenie kŕmenia. Vzhľadom na všetky tieto argumenty môže byť PEG zriadený na paliatívne účely aj na komplexné liečenie s ohľadom na radikalizmus.

Záverom možno povedať, že pre úplnú onkologickú liečbu a pre zabezpečenie optimálnej paliatívnej starostlivosti je potrebné sledovať stav výživy podľa nutričného rizika a zvoliť terapeutický plán, ktorý bude s pacientom prekonzultovaný. Zvolená nutričná podpora bude brať do úvahy ciele terapie a indikácie a kontraindikácie každého typu nutričnej podpory. Keď už nie je možná perorálna výživa, u pacientov s funkčným zažívacím traktom uprednostňujeme zo všetkých dostupných možností podpory PEG alebo PEG podobné prístroje, a to kvôli nespochybniteľným výhodám uvedeným vyššie. Zabezpečenie multimodálneho prístupu k onkologickým ochoreniam, ako aj rozumná paliatívna starostlivosť teda musia brať do úvahy, že použité terapie si vyžadujú personalizovaný a optimalizovaný charakter zameraný na pacienta.

Konflikt záujmov: Autori neprehlasujú, že by došlo ku konfliktu záujmov.