VYŠETROVANIE PSYCHOSOCIÁLNYCH FAKTOROV STRESU ZÁKLADNÉHO TREMORU V KLINIKE A

Z neurologickej kliniky (riaditeľ: profesor Dr. med. G. Deuschl) na univerzitnej klinike Schleswig-Holstein, kampus Kiel na Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Úspech doktorátu lekárskej fakulty Christian-Albrechts-Universität zu Kiel, ktorý udelila CAROLINE POREMBA z Bremen Kiel 2010

faktorov

1. Spravodajca: prof. Dr. Deuschl, Neurologické oddelenie 2. Reportér: Prof. Dr. Lucius, Anatomický ústav - deň ústnej skúšky: 28. novembra 2011

Práca už bola publikovaná v European Journal of Neurology. Lorenz D, Poremba C, Papengut F, Schreiber S, Deuschl G. Psychosociálna záťaž nevyhnutného tremoru v ambulantnej a komunitnej kohorte. Eur J Neurol. 2011 Júl; 18 (7): 972-9. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03295.x. EPUB 2011 18. januára

Obsah: 1. Úvod 2 1.1. Podstatný chvenie 2 2. Základné informácie 2 2.1. Vymedzenie pojmov 2 2.2. Etiológia a genetika 6 2.3. Patogenéza 7 2.4. Terapia 9 2.4.1. Lieková terapia 9 2.4.2. Chirurgická terapia 11 3. Číslo 12 4. Materiál a metódy 13 4.1. Kohorty 13 4.2. Neurologické vyšetrenie a diagnóza tremoru 16 4.3. Dotazníky 17 4.3.1. Dotazník o psychosociálnych aspektoch ET 17 4.3.2. Inventár Beckovej depresie (BDI) 17 4.3.3. SF-12 18 4.3.4. Trojrozmerný dotazník osobnosti (TPQ) 20 4.3.5. Stručný zoznam symptómov (BSI) 20 4.3.6. Freiburgský dotazník o liečbe chorôb (FKV) 22 4.4. Štatistické analýzy 22 5. Výsledky 23 5.1. Porovnanie dvoch kohort 23 23.1.1. Psychometrické škály obidvoch skupín 24 5.1.2. Psychosociálne aspekty oboch skupín 26 5.2. Porovnanie 38 vytvorených párov oboch skupín 29 5.2.1. psychometrické váhy 38 párov oboch kohort 30 30.2.2. psychosociálne aspekty 38 párov oboch skupín 32 6. Diskusia 36 7. Zhrnutie 40 8. Zoznam skratiek 42 9. Príloha 43 10. Bibliografia 81 11. Poďakovanie 86 12. CV 87 1

Na konferencii konsenzuálnej spoločnosti Movement Disorder Society (Deuschl, Bain a kol. 1998) je rad rôznych syndrómov tremoru klasifikovaných: Obrázok 1: Tremorové syndrómy Tieto formy tremoru musia byť zohľadnené pri diferenciálnej diagnostike ET. 3

Klasický ET sa vyskytuje za zadržovacích a/alebo akčných podmienok. Pri znižovaní frekvencie postihuje ruky (95%), hlavu (34%), dolné končatiny (20%), hlas (12%), tvár (5%) a driek (5%) (Elble 2000 ). Obrázok 2: Výskyt klasického ET v podmienkach zadržania a pôsobenia Zriedkavo sa môže vyskytnúť aj pokojový tremor, najmä u pacientov s dlhým trvaním tremorov a veľkou intenzitou tremoru (Cohen, Pullman et al. 2003). Asi 50% pacientov udáva citlivosť tremoru na alkohol, čo znamená, že intenzita tremoru sa po požití malého množstva alkoholu, napr. 1 pohár vína alebo piva, je znížený (Jankovic 2000). Niektorí pacienti tiež popisujú takzvaný rebound fenomén, pri ktorom sa intenzita chvenia zvyšuje pri znižovaní účinkov alkoholu. Skupina Tremor Investigation Group (TRIG) (Deuschl, Bain et al. 1998) vyvinula nasledujúce diagnostické kritériá: - Hlavné kritériá: o Trvanie tremoru> 3 roky o Viditeľné a pretrvávajúce bilaterálne držanie a/alebo akčný tremor rúk a predlaktí o Absencia ďalších neurologických príznakov ( s výnimkou fenoménu ozubených kolies) o Možná prítomnosť izolovaného tremoru hlavy bez dystonických znakov 4

- Ďalšie kritériá: o Pozitívna rodinná anamnéza o Zlepšenie amplitúdy tremoru po požití alkoholu Definované vylučovacie kritériá vyšetrovacej skupiny pre tremor: o Iné neurologické ochorenia o Dystónia o Fyziologický alebo psychogénny tremor o Použitie liekov vyvolávajúcich tremor o Náhly nástup alebo postupná progresia príznakov o Ortostatický tremor o Tremor založený na polohe alebo úlohe o Izolovaný tremor hlasu, jazyka, brady alebo nôh Okrem týchto kritérií sa tremor klasifikuje takto: - definitívny tremor: ak trvá viac ako 5 rokov - pravdepodobný tremor: ak trvá viac ako 3 roky Roky - možný tremor: o Pacienti typu I, ktorí spĺňajú kritériá definitívneho/pravdepodobného tremoru, ale stále vykazujú iné neurologické poruchy, ako je Parkinsonova choroba, dystónia, polyneuropatia alebo syndróm nepokojných nôh. o Pacienti typu II s monosymptomatickým a izolovaným tremorom, u ktorých je priradenie k ET neisté. Patria sem formy chvenia špecifické pre jednotlivé polohy a úlohy, ako napríklad chvenie pri písaní, hlasové chvenie a ortostatický chvenie. 5

Lieky druhej voľby sú gabapentín (Chen a Swope 2003) a topiramát, ktorých účinnosť bola preukázaná v dvojito zaslepenej, randomizovanej, placebom kontrolovanej štúdii (Connor, Edwards et al. 2008). Ak tento liek nemá dostatočný účinok na zmiernenie príznakov alebo ak existujú kontraindikácie, môžu sa vyskúšať lieky tretej voľby, ktoré zahŕňajú liečbu lokálnym botulotoxínom typu A (BTX-A), najmä v prípade existujúcich trasov hlavy. To vedie k chemickej denervácii svalov, a tým k zlepšeniu symptómov tremoru (Lyons, Pahwa et al. 2003). Štúdie s levetiracetamom (Handforth a Martin 2004), zonisamidom (Zesiewicz, Ward a kol. 2007) a 3,4-diaminopyridínom (Lorenz, Hagen a kol. 2006) zatiaľ neposkytujú presvedčivé dôkazy o účinnosti. Tabuľka 1: Lieková terapia pre kombináciu ET propranolol-primidón: Propranolol/primidón 1. voľba 30-320 mg maximálna dávka pre oba gabapentín topiramát 62,5-500mg 2. voľba 1 800-2400mg 63 v celkovej hodnote GSI naznačuje abnormálnu psychickú záťaž pre pacienta ( Derogatis a Melisaratos 1983). Dotazník nájdete v prílohe. 21. deň