Výskyt hypertenzie (vysokého krvného tlaku) - FETeV

Arteriálna hypertenzia je zvýšenie krvného tlaku na hodnoty, ktoré môžu poškodiť kardiovaskulárny systém a ktoré by mali viesť k diagnostike a liečbe pacienta [Man 2007]. Podľa definície sa systolický krvný tlak vyšší ako 140 mm Hg a/alebo chronický diastolický krvný tlak vyšší ako 90 mm Hg považujú za hypertenziu [Cho 2003].

Tento prahový krvný tlak je však iba flexibilnou smernou hodnotou: Nižšie smerné hodnoty platia pre pacientov s vysokým kardiovaskulárnym rizikom ako pre pacientov s nízkym rizikom kardiovaskulárnych chorôb. Kardiovaskulárne riziko priamo koreluje so systolickým krvným tlakom a takzvaným pulzným tlakom (rozdiel medzi systolickým a diastolickým krvným tlakom) [Man 2007]. Zvýšený krvný tlak je spojený so zvýšeným rizikom mŕtvice, srdcového infarktu, srdcového a obličkového zlyhania a rozvoja demencie [Cho 2003]; [Gre 2000]; [Rao 2008]. Zvýšenie systolického krvného tlaku je najdôležitejším determinantom rizika úmrtia na celom svete a je zodpovedné za 7,6 milióna ročných kardiovaskulárnych úmrtí [Cho 2003] [zákon 2008].

Rovnako ako diabetes mellitus je arteriálna hypertenzia rozšíreným ochorením. Výskyt chorôb (prevalencia) v priemyselných krajinách sa pohybuje medzi 25 a 30% [Pri 2001]; [Ega 2010] a s vekom sa zvyšuje. Registrovaný je predovšetkým nárast systolického tlaku, zatiaľ čo diastolický tlak klesá od 60 rokov [Pri 2001].

V USA je výskyt vysokého krvného tlaku u 30-ročných 10% a zvyšuje sa na 50% u 60-ročných [Ezz 2008]. Adekvátna kontrola krvného tlaku (hodnoty krvného tlaku, príčiny a rizikové faktory)

Príčiny esenciálnej hypertenzie ešte nie sú úplne pochopené. Je isté, že hypertenzia nie je založená na jednej príčine s jednotnou postupnosťou. Okrem etnických a genetických vplyvov zohrávajú dôležitú úlohu aj rôzne faktory životného prostredia.

Priaznivými faktormi sú rôzne výživové faktory (obezita, inzulínová rezistencia, zvýšená konzumácia alkoholu, zvýšená konzumácia kuchynskej soli), stresové faktory, fajčenie, zvyšujúci sa vek, nehybnosť, nízky sociálno-ekonomický stav a nízky príjem draslíka a vápniku. Relatívny význam jednotlivých faktorov sa líši nielen medzi jednotlivcami, ale aj s pribúdajúcim vekom a v závislosti od rôznych štádií arteriálnej hypertenzie.

Sekundárna hypertenzia je porucha vysokého krvného tlaku, ktorá je spôsobená odlišným základným stavom.

Formy a príznaky

Okrem primárnej alebo esenciálnej hypertenzie a sekundárnej hypertenzie sa rozlišuje medzi niektorými špeciálnymi formami vysokého krvného tlaku. Existuje teda izolovaná hypertenzia, známa tiež ako syndróm bieleho plášťa, a ambulantná alebo maskovaná hypertenzia a malígna hypertenzia.

Primárna alebo esenciálna hypertenzia

postihuje asi 90% všetkých pacientov s hypertenziou, diagnóza sa stanoví po vylúčení sekundárnej príčiny

Sekundárna hypertenzia

postihuje asi 10% všetkých pacientov s hypertenziou
vyskytuje sa napr. ako:
Vysoký tlak pri chorobách obličiek (rozlišuje sa medzi chorobami obličkových tepien a obličkovým tkanivom)
Hypertenzia pri hormonálnych poruchách (napr. Connov syndróm, feochromocytóm, Cushingova choroba)
Vysoký tlak pri koarktácii aorty (vrodená chyba hlavnej tepny)
Vysoký tlak pri syndróme spánkového apnoe (zvyšuje sa najmä krvný tlak v noci)

Špeciálne formy zvyšovania krvného tlaku

Izolovaná prax vysokého tlaku („biely plášť, vysoký tlak“)
Izolovaná ambulantná hypertenzia (maskovaná hypertenzia)
Malígna hypertenzia

Príznaky

Príznaky môžu chýbať roky, čo ani neskôr nie je často veľmi charakteristické. Indikácie arteriálnej hypertenzie sú však:

skoro ráno bolesť hlavy (často po prebudení v zadnej časti hlavy)
poruchy spánku
Závraty, zvonenie v ušiach
časté krvácanie z nosa
Nervozita, podráždenosť
Ťažkosti s dýchaním pri námahe

Patofyziológia

Krvný tlak je produktom srdcového výdaja a periférneho vaskulárneho odporu. V dôsledku toho vedú zmeny jedného alebo oboch parametrov k hypertenzii. Predchádzajúce štúdie doteraz viedli k protichodným výsledkom, pokiaľ ide o otázku, či skorá fáza esenciálnej hypertenzie vedie primárne k zvýšeniu srdcového výdaja alebo k zvýšeniu periférnej vaskulárnej rezistencie.

Zdá sa, že príčina týchto zmien súvisí so zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému.

V ďalšom priebehu esenciálnej hypertenzie je však rozhodujúcim kritériom zvýšená celková periférna vaskulárna rezistencia, ktorá je v ďalších fázach sprostredkovaná aj štrukturálnymi zmenami vo vaskulárnej stene [Kin95]. Okrem sympatického nervového systému s vývojom vysokého arteriálneho tlaku úzko súvisia aj ďalšie faktory, ako sú vaskulárne látky, rastové faktory a biochemicko-hormonálne systémy, ako je systém renín-angiotenzín-aldosterón [Fel 2009]; [Sac 2010].

Vysoký príjem soli úzko koreluje s rozvojom hypertenzie spustením autoregulačnej sekvencie, ktorá vedie k zvýšeniu objemu intravaskulárnej tekutiny a srdcového rytmu, ako aj k zvýšeniu periférnej vaskulárnej rezistencie a systémového krvného tlaku [Adr 2007]; [O’S 2006]. Zvýšenie krvného tlaku je sprevádzané zvýšeným prietokom krvi v obličkách a vedie k zvýšenému vylučovaniu tekutín a sodíka močom. U pacientov s esenciálnou hypertenziou je však vylučovanie sodíka v moči znížené. Predpokladá sa, že najdôležitejšie prípady hypertenzie sú spôsobené genetickým defektom. Podieľa sa na tom niekoľko génov, ktoré v rôznej miere ovplyvňujú zaobchádzanie tela so sodíkom a sú čoraz viac vyjadrované v kontexte nezdravého životného štýlu - najmä pri nadmernej konzumácii kuchynskej soli [Sac 2010]; [O’S 2006].

Komplikácie a následky

Pri neliečenom vysokom tlaku sa časom vyvíja trvalé a často nezvratné poškodenie srdca a ciev. Srdcové zlyhanie (srdcové zlyhanie) a ischemická choroba srdca sú príčinou smrti u 2/3 všetkých pacientov s hypertenziou. Okrem toho dochádza k dlhodobému poškodeniu mozgu, obličiek a iných ciev.

Pri neliečenom alebo zle kontrolovanom vysokom tlaku sa ľavá srdcová komora časom zosilňuje a zväčšuje (hypertrofia ľavej komory), čo následne vedie k zhoršeniu čerpacej kapacity a zníženému plneniu ľavého srdca krvou. Výsledkom je srdcové zlyhanie ľavej komory. Zhrubnutie, zúženie a kalcifikácia (arterioskleróza) koronárnych artérií vedie k ochoreniu koronárnych artérií.

Poruchy krvného obehu v mozgu, ktoré vedú k mŕtvici, sú spôsobené artériosklerózou mozgových tepien. Okrem toho môže dôjsť k hromadnému krvácaniu - zvyčajne smrteľnému - v dôsledku prasknutia mozgových ciev.

Ateroskleróza veľkých a malých obličkových tepien vedie k hypertenzívnemu zmenšovaniu obličiek, ktoré vedie k zlyhaniu obličiek.

Ďalšie plavidlá

Aterosklerotické zmeny vo vaskulárnej stene veľkej brušnej tepny môžu viesť k zväčšeniu (aneuryzme), roztrhnutiu cievnej výstelky alebo dokonca k prasknutiu.

Posúdenie kardiovaskulárneho rizika

V nasledujúcej tabuľke sú zhrnuté faktory, ktoré určujú riziko vzniku a úmrtia na kardiovaskulárne ochorenia. Vysoký krvný tlak je len jedným z mnohých rizikových faktorov kardiovaskulárnych chorôb. Hlavným rizikovým faktorom pre ochorenie koronárnych artérií je metabolický syndróm, ktorý je charakterizovaný brušnou obezitou, hypertenziou, abnormálnymi krvnými lipidmi a inzulínovou rezistenciou.

Obzvlášť smrteľné riziko pre predčasnú artériosklerózu všetkých krvných ciev je kombinácia vysokého krvného tlaku a diabetes mellitus, tiež známe ako „smrteľné duo“. Za prítomnosti vysokého krvného tlaku sa riziko vzniku diabetes mellitus zvyšuje míľovými krokmi (štúdia ARIC) [Gre 2000]. Cukrovka zvyšuje riziko kardiovaskulárnych príhod o 2-3% u mužov a o 4-5krát u žien. Riziko hypertonikov, ktorí majú srdcový infarkt, mozgovú príhodu alebo zlyhanie srdca alebo na ne zomrú, sa zdvojnásobuje na diabetes mellitus

Diagnóza

Pri určovaní závažnosti hypertenzie je zásadné rozlíšenie medzi esenciálnou a sekundárnou hypertenziou. Esenciálna hypertenzia sa môže zistiť, iba ak sú vylúčené iné príčiny. Hodnotia sa aj ďalšie kardiovaskulárne rizikové faktory, ako napríklad klinické poškodenie orgánov a sekundárne a sprievodné ochorenia.

Meranie krvného tlaku

Meranie krvného tlaku lekárom („príležitostné meranie“ alebo „praktické meranie“)
Samomeranie za domácich podmienok pacientom
Ambulantné 24-hodinové meranie krvného tlaku (ABPM)
Meranie krvného tlaku pri definovanom zaťažení

Normálne hodnoty pre jedno meranie:

Praktické meranie: ≤ 140/90 mm Hg
Samomeranie: ≤ 135/85 mm Hg
24-hodinové meranie (priemer): denný profil ≤ 135/85 mm Hg

Normálne hodnoty pre ambulantné sledovanie krvného tlaku:

U veľkej väčšiny pacientov s arteriálnou hypertenziou je nevyhnutná medikamentózna terapia [Man 2007]. Antihypertenzívum by malo mať dobrý antihypertenzívny účinok s najmenšími možnými nežiaducimi účinkami a z dôvodov súladu by malo byť dostupné v jednej dennej dávke (24-hodinový účinok).

Výber liekov závisí od

profil kardiovaskulárneho rizika pacienta
existujúce poškodenie koncových orgánov (srdce, obličky)
prítomnosť diabetes mellitus
prípadne existujúce komorbidity
individuálna tolerancia a
možné interakcie s inými liekmi, ktoré pacient už dostáva.

Na nasledujúcom obrázku je znázornených päť hlavných skupín antihypertenzív, ktoré sú vhodné na zahájenie antihypertenzívnej liečby vo forme monoterapie alebo kombinovanej liečby. U väčšiny pacientov s hypertenziou je na dosiahnutie cieľových hodnôt krvného tlaku potrebná kombinácia niekoľkých antihypertenzív.

Ďalšie terapeutické metódy

Ľahký vytrvalostný tréning podporuje antihypertenznú liečbu a znižuje krvný tlak v priemere o 13/8 mm Hg, čo znižuje riziko srdcového infarktu až o 50%. Športy ako chôdza, jogging, plávanie alebo jazda na bicykli sú vhodné v rozsahu asi 3 až 4 krát týždenne po dobu 30 až 45 minút alebo 15 až 20 minút denne.

Izometrické cvičenia, ako je vzpieranie alebo iné silové športy, naopak zvyšujú krvný tlak a je potrebné sa im vyhnúť, najmä ak je tlak nestabilný.

Odvykanie od fajčenia má iba malý antihypertenzný účinok, má však pozitívny vplyv na kardiovaskulárne riziko. Okrem toho je možné predchádzať aj kardiovaskulárnym ochoreniam. Je tiež dôležité vedieť, že fajčenie môže znižovať pozitívne kardiovaskulárne účinky niektorých antihypertenzív.

Chronický emočný stres je faktor ovplyvňujúci zvýšenie krvného tlaku, ktorý by sa nemal podceňovať. Napríklad u kláštorných sestier žijúcich v kláštore sa oveľa častejšie vyskytuje vekovo typický vysoký krvný tlak, zatiaľ čo pracujúci ľudia s trvale stresujúcim pracovným prostredím majú naopak vysoké hodnoty [Esl 2008]. Opatrenia na zvládanie stresu, ako sú cvičenia bdelosti, zvládanie konfliktov alebo času, autogénny tréning alebo voľnočasové aktivity kompenzujúce stres, sú preto nevyhnutnou súčasťou terapie hypertenzie.