Vysoké riziko chronickej bolesti hlavy po úraze mozgu

Witte, Felicitas

Po poranení lebky a mozgu trpí veľa postihnutých bolesťami hlavy, ktoré často nie sú správne klasifikované. Terapia je v súčasnosti čisto empirická a neoptimálna, uviedla sa na európskom kongrese bolesti hlavy.

Po poranení lebky a mozgu trpí 10–95% pacientov bolesťami hlavy (1–3). Len v Spojených štátoch sa počet týchto pacientov odhaduje na 1,7 milióna. „Nie je prekvapením, že toľko ľudí má bolesti hlavy po úraze hlavy,“ hovorí profesor Dr. med. Peter Sandor, medicínsky riaditeľ pre neurológiu v RehaClinic v Bad Zurzach. „Bolesť je známkou toho, že sa niečo zranilo na hlave alebo na hlave a systém bolesti urobil svoju prácu.“ Prečo majú niektorí ľudia chronickú bolesť, sa zatiaľ nepodarilo objasniť. „Jednou z hypotéz je, že podobne ako pri bolestiach hlavy vyvolaných drogami existuje aj začarovaný kruh.“

Posttraumatické bolesti hlavy (PTH, „posttraumatické bolesti hlavy“) sú v novej medzinárodnej klasifikácii bolesti hlavy uvedené na prvom mieste medzi sekundárnymi formami bolesti hlavy (4). Ak sa bolesť hlavy vyskytne po prvýkrát a v úzkej časovej súvislosti s traumou alebo poranením hlavy alebo krku, klasifikuje sa ako „sekundárna bolesť hlavy, ktorá sa dá pripísať traume alebo poraneniu hlavy alebo krku“. To platí aj vtedy, ak nová bolesť hlavy pripomína primárnu bolesť hlavy, napríklad migrénu. Ak mal pacient predtým primárnu bolesť hlavy a tá sa zhoršila bezprostredne po úraze, dostane 2 diagnózy: primárna bolesť hlavy a posttraumatická bolesť hlavy.

Častejšie po ľahšej traume

Rovnako ako primárne bolesti hlavy, aj PTH bolesti hlavy sa javia ako migrény, tenzné bolesti alebo bolesti hlavy, ale bežné sú zmiešané formy (5). Aby mohli byť diagnostikovaní, musia sa vyvinúť do 7 dní po poranení lebky a mozgu (TBI) alebo 7 dní po tom, čo je pacient v bezvedomí a môže hlásiť bolesť. Ak trvajú dlhšie ako 3 mesiace po traume, sú klasifikované ako „perzistentné“. V akútnej a perzistentnej forme sa v každom prípade rozlišuje, či išlo o ľahkú, stredne ťažkú až ťažkú traumu. Je zaujímavé, že PTH sa evidentne vyvíjal častejšie, čím bola trauma mozgu a lebky miernejšia. „Nie je pre to vedecké vysvetlenie,“ hovorí Sandor. „Je možné, že ak je mozog zranený len mierne, jeho mozgové funkcie sú stále také neporušené, že komplexne vníma bolestivé podnety a prenáša bolestivé signály.“ Štúdia s 935 pacientmi po miernej kraniocerebrálnej traume ukázala, že PTH poklesol v priebehu 3 rokov za 86 rokov, 9% sa zlepšilo, 13,1% stále trpelo strednými až silnými bolesťami hlavy (6).

Vedci z Holandska identifikovali ďalšie rizikové faktory u 628 pacientov vo veku 16 rokov a viac s TBI, ktoré napomáhajú rozvoju PTH (7). Patria sem vedľa

Závažnosť TBI
mladší vek,
ženské pohlavie,
Abnormality v CT a
Bolesť hlavy už na pohotovosti.

Skutočnosť, že ženy častejšie vyvíjali PTH, má niečo spoločné s ich predispozíciou na migrény, hovorí Sandor. „Migréna je u žien dvakrát častejšia. Ak má človek genetické predispozície na bolesti hlavy, mozog je viac-menej citlivejší a bolesti hlavy vyvolávajú skôr traumy. “Nie je jasné, prečo je to s mladšou generáciou postihnuté častejšie. Sandor má podozrenie na súvislosť s tým, že systém bolesti s pribúdajúcimi rokmi reaguje menej citlivo na podnety ako trauma.

Holandská štúdia tiež identifikovala príznaky, ktoré sa vyskytujú častejšie po PTH, ako sú úzkosť a depresia. Prof. Dr. med. Gregor Hasler, vedúci lekár z University Psychiatric Services v Berne, to vysvetľuje nasledovne: „Na jednej strane môže nehoda viesť k akútnej psychotraume, ktorá sa prejaví depresiou a úzkosťou.“ Na druhej strane je často postihnutý čelný lalok, najmä pri miernom TBI. Medzi nervové centrá regulujúce emócie patria: „Ak sú tieto neurónové siete náhodne narušené, môže to priamo vyvolať strach alebo depresiu.“

Zobrazenie ukazuje, že bolesti hlavy po traume sa líšia od iných foriem. V štúdii s 33 pacientmi s traumou preukázali tenšiu mozgovú kôru bilaterálne frontálnu a pravú temennú v zobrazovaní magnetickou rezonanciou (MRI) ako u 33 kontrol (8). Čím častejšie mal niekto bolesti hlavy, tým tenšia bola mozgová kôra v horných čelných oblastiach. To by mohlo naznačovať, že počet útokov bolesti hlavy mení morfológiu.

Skenovanie mozgu odráža bolesť hlavy

„Z predchádzajúcich štúdií vieme, že po miernej lebečnej mozgovej traume sa mozgová látka zmenšuje,“ vysvetľuje Sandor. „V štúdii je nové to, že rozsah rednutia zjavne závisí od rozsahu bolesti hlavy.“ To by sa dalo interpretovať ako znak protiregulácie. „Zjednodušene: mozgová kôra klesá, takže existujúce stimuly bolesti nie sú vnímané tak silno.“ Ďalšia štúdia ukazuje, že pacienti s migrénou a pacienti s STH sa pri MRI tiež líšia v odlišných mozgových oblastiach. Podľa vedcov je preto pravdepodobne základná patofyziológia tiež odlišná. Klasické vysvetľujúce modely predpokladajú, že bolesť PTH je buď primárne spôsobená zlomeninami, alebo sekundárne spasticitou alebo abnormálnym držaním hlavy (9, 10).

Terapia: čistý empirizmus

Zatiaľ neexistuje štandardizovaná liečba a presvedčivé dôkazy o určitých terapiách. „Musíte sa správať viac-menej empiricky a závisieť od prevládajúcich príznakov,“ uviedol Dr. Mark Braschinsky, predseda Estónskej spoločnosti pre bolesti hlavy, na Európskom kongrese bolesti hlavy v Ríme. Pri migračných PTH bolestiach hlavy prichádzajú do úvahy triptány, pri klastrových PTH bolestiach hlavy je to sumatriptan, inhalácie so 100% kyslíkom alebo nosová instilácia lidokaínu a analgetiká na tenzné bolesti hlavy.

Mnoho pacientov je liečených menej ako optimálne, uzatvára pracovná skupina na Washingtonskej univerzite. V skupine 167 pacientov s PTH bolesťami hlavy zistili, že iba 8% z tých, ktorí mali bolesti podobné migréne, užívalo triptány. 70% užívalo nešpecifické analgetiká, väčšinou voľnopredajné lieky na samoliečbu, hoci sú užitočné iba pre menšinu postihnutých (11).

Okrem liekovej terapie môžu pomôcť nefarmakologické opatrenia, ako sú relaxačné cvičenia, fyzioterapia, fyzické cvičenia alebo akupunktúra. Liečba je však často komplikovanejšia, ako to znie, hovorí Sandor, pretože pacientov niekedy nemožno jednoznačne priradiť k primárnemu typu bolesti hlavy. V neposlednom rade sa preto pokusy o terapiu uskutočňujú s úplne odlišnými prístupmi. V malej štúdii s 21 pacientmi so stredne ťažkou až silnou bolesťou hlavy po TBI na pohotovosti lekári testovali metoklopramid plus difenhydramín - s dosť nepresvedčivými výsledkami (12). Stanfordskí vedci zistili, že oxytocín dokáže zmierniť akútnu aj chronickú bolesť PTH (13). Najlepším spôsobom podania sa ukázalo intranazálne podanie. Vedci majú podozrenie, že látka sa dostáva do mozgu cez peritrigeminálne nervy. Sú to však iba pokusy na zvieratách s potkanmi. Príklady však ukazujú, ako zúfalo človek hľadá nové terapeutické prístupy.

Hasler tiež odporúča psychiatrické vyšetrenie, ak pacient trpí okrem bolesti hlavy aj pretrvávajúcou úzkosťou alebo depresiou. Pretože ak sa diagnózy potvrdia, dalo by sa to riešiť aj v terapii, napríklad použitím antidepresív, ktoré tiež tlmia bolesť. Najmä tricyklické lieky sú už dlho súčasťou klasifikovanej schémy WHO na liečbu bolesti.

Je tiež nevyhnutné identifikovať akútne liečiteľné príčiny, ako ukazuje séria prípadov so 6 deťmi. Sekundárna intracerebrálna hypertenzia (pseudotumor cerebri) ako dôsledok mozgového dema sa klasicky vyskytuje 36–72 hodín po kraniocerebrálnej traume a vyžaduje zníženie tlaku (14). Sandorov záver teda znie: „Pacienti s traumou mozgu, ktorí sa sťažujú na bolesti hlavy, by sa mali brať vážne a mali by byť odoslaní špecialistom skôr, ako neskoro. Ak sa liečite príliš neskoro alebo nesprávne, kvalita života nesmierne trpí. ““ med. Felicitas Witte