Vysoký krvný tlak u tehotných žien - od prísnych pokynov až po praktické správanie v kancelárii

Prvýkrát zverejnené: 6. februára 2016

tlak

Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA

Abstrakt

Monitorovanie tehotnej ženy v prvých týždňoch tehotenstva interdisciplinárnym tímom (rodinný lekár, gynekológ a kardiológ) je nevyhnutné. Presné meranie hypertenzie môže určiť včasnú diagnózu preeklampsie a efektívne sledovanie pacienta. Dynamika proteinúrie umožňuje posúdiť terapeutický plán v závislosti od terapeutickej formy preeklampsie, zdravotného stavu matky a plodu, gestačného veku tehotenstva. Monitorovanie po pôrode umožňuje kontrolu nad kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi a zavedenie individuálneho manažmentu prípadov, aby sa v budúcnosti znížilo riziko KVO.

Zhrnutie

V prípade hypertenzie vyvolanej tehotenstvom je nevyhnutné zaznamenávať tehotné ženy v prvých týždňoch tehotenstva a sledovať ich v interdisciplinárnom tíme (rodinný lekár, gynekológ a kardiológ). Správne meranie krvného tlaku umožňuje včasnú diagnostiku preeklampsie a efektívne sledovanie pacienta. Dávka proteinúrie v dynamike umožňuje stanovenie terapeutického správania v závislosti od formy preeklampsie, zdravia matky a plodu, gestačného veku tehotenstva. Monitorovanie po pôrode umožňuje kontrolu nad kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi a zavedenie individuálneho manažmentu prípadov, aby sa v budúcnosti znížilo riziko KVO.

Každý rok viac ako 4 milióny tehotných žien na svete trpí preeklampsiou a okolo 100 000 sa u nej prejaví eklampsia.

Preeklampsia komplikuje 2 - 3% z celkového počtu tehotenstiev (výskyt 5 - 7% pri nullipácii).

Asi u 2% tehotných žien s preeklampsiou sa vyvinie eklampsia.

Liečebnou liečbou tohto stavu zostáva iba pôrod.

Hypertenzia vyvolaná tehotenstvom zostáva hlavnou príčinou úmrtnosti a chorobnosti matiek a plodov. Ženy majú vyššie riziko mozgovej príhody, zlyhania orgánov a diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Ženy, u ktorých sa vyvinula hypertenzia počas prvého tehotenstva, mali zvýšené riziko hypertenzie v novom tehotenstve; čím skôr sa objaví hypertenzia v prvom tehotenstve, tým vyššie je riziko recidívy.

Ženy, u ktorých sa vyvinula gestačná hypertenzia alebo preeklampsia, majú v nasledujúcich 5 - 15 rokoch zvýšené riziko vzniku hypertenzie (štvornásobné riziko), mozgovej príhody, ischemickej choroby srdca alebo venóznej trombózy (dvojnásobné riziko).

Kroky, ktoré je potrebné dodržiavať, zahŕňajú:

1. Prenatálna konzultácia obvykle pozostáva z:

b) osobná fyziologická anamnéza (APF)

c) osobná patologická anamnéza (APP)

d) heredokolaterálny predchodca (AHC)

e) klinické vyšetrenie u rodinného lekára a gynekológa

f) poradenstvo o identifikovaných rizikových faktoroch.

2. Sledovanie tehotnej ženy

Zohľadnenie rodinným lekárom zahŕňa dôkladné vyšetrenie anamnézy so stanovením osobnej fyziologickej a patologickej anamnézy, ale aj dedičnej anamnézy, všetky tieto informácie dotvárajú skutočný obraz o zdraví tehotnej ženy na začiatku tehotenstva a umožňujú individuálne vyšetrenia.

Klinické sledovanie tehotnej ženy rodinným lekárom sa vykonáva mesačne, od druhého mesiaca do siedmeho mesiaca, každé dva mesiace, v 8. a 9. mesiaci alebo kedykoľvek je to potrebné. Gynekológ v závislosti od vývoja tehotenstva určí rytmus konzultácií od prípadu k prípadu.

Medzi vyšetreniami odporúčanými na zaznamenanie tehotnej ženy aj počas tehotenstva sú laboratórne testy a ultrazvuk. Môžu byť odporúčané rodinným lekárom aj gynekológom. Na zoznam lekárskych vyšetrení predpísaných rodinným lekárom (kompletný krvný obraz, sérové ​​Ca, iontové Ca, siderémia, krvná skupina, TSH, HBsAg, HVC Ac, VDRL, HIV test, Rh, súhrn moču, kreatinín, močovina, glukóza v krvi, profil lipidy) môžu byť pridané ďalšie testy v závislosti od zdravotného stavu pacientky a vývoja tehotenstva.

Správne meranie TK u tehotných žien zahŕňa v prvom rade použitie validovaných prístrojov, pretože diagnostika pomocou ambulantného monitorovania TK je v predikcii vývoja v porovnaní s diagnostikovanou v kancelárii lepšia. Potvrdenie diagnózy je dané zvýšenými hodnotami TK pri dvoch rôznych meraniach uskutočňovaných buď s ortuťovým alebo aneroidným tlakomerom (Korotkoff V na stanovenie diastolického tlaku BP) alebo digitálnym tlakomerom.

Poloha pacienta: ležať na chrbte pri 45 ° alebo sedieť tak, aby manžeta tlakomeru bola blízko srdca (pri klinostatizme sa hodnota TK mení tlakom vyvíjaným tehotnou maternicou na dolnú dutú žilu so zníženým venóznym návratom).

Stanovenie TK sa vykonáva 3krát každých 10 minút, potom, čo pacient odpočíval po dobu (približne 10 minút) alebo dve stanovenia TK každých 6 hodín, pretože existuje značný počet pacientov, u ktorých sa TK vyvinie kvôli zvýšenej emócii. lekárovi („syndróm bieleho rúcha“).

Odporúča sa používať tlakomery s dostatočne širokou manžetou (1,5 x obvod paže), pretože príliš krátka manžeta tlakomeru nadhodnotí hodnotu TA a príliš dlhá manžeta môže hodnotu TA podceniť.

Diagnóza hypertenzie v tehotenstve sa vykonáva podľa niektorého z nasledujúcich kritérií:

  • zvýšenie> 30 mmHg TAS
  • zvýšenie> 15 mmHg TAD
  • zvýšenie TAS nad 140 mmHg
  • zvýšenie TAD nad 90 mmHg

Tieto zmeny krvného tlaku by sa mali opakovať najmenej dvakrát v priebehu najmenej 6 hodín.

Klasifikácia hypertenzie v tehotenstve - podľa pokynov ESH/ESC - je:

Ľahké TA = TAD 90-109 mmHg, TAS 140-159 mmHg (neisté terapeutické výhody);

  • Aj keď neexistujú dôkazy, pracovná skupina 2013 potvrdzuje, že lekár by mal zvážiť včasné zahájenie antihypertenznej liečby pri hodnotách TK ≥ 140/90 mmHg u žien s:
    • gestačná hypertenzia (s/bez proteinúrie);
    • prekrývajúca sa gestačná hypertenzia nad existujúcou hypertenziou;
    • hypertenzia s asymptomatickým poškodením alebo príznakmi SZ kedykoľvek počas tehotenstva.

Ťažký BP = TAD ≥ 110 mmHg, TAS ≥ 160 mmHg (jednomyseľný názor, že liečba drogami je nevyhnutná a prospešná).

Tehotenská hypertenzia zahŕňa - podľa kardiologických pokynov - nasledujúce formy:

a) Existujúca hypertenzia

  • TA ≥ 140/90 mmHg,
  • objavené pred tehotenstvom alebo v prvých 20 týždňoch tehotenstva,
  • pretrváva viac ako 42 dní po pôrode,
  • +/ - proteinúria,
  • nízke riziko kardiovaskulárnych komplikácií počas tehotenstva.

b) Tehotenská hypertenzia

  • vyvolané tehotenstvom (môže postihnúť až 25% žien s existujúcou hypertenziou),
  • nastáva po 20. týždni tehotenstva,
  • zvyčajne zmizne počas prvých 42 dní po pôrode,
  • charakterizovaná organickou hypoperfúziou,
  • +/ - proteinúria
  • = preeklampsia, keď je proteinúria významná (0,3 g/deň v moči/24 hodín alebo ≥30 mg/mmol kreatinínu v moči v spontánne vylučovanom moči; systémové ochorenie s prejavmi matky a plodu.

c) Existujúca hypertenzia s prekrývajúcou sa hypertenziou a proteinúriou

  • Predchádzajúca hypertenzia + zvýšenie hodnôt TK + ≥ 3 g/deň po 20 týždňoch tehotenstva.

d) Nezaradená prenatálna hypertenzia

  • Meranie TK sa vykonáva prvýkrát po 20. týždni tehotenstva a testuje sa hypertenzia (s klinickými prejavmi alebo bez nich).

3. Tehotné ženy s vysokým rizikom pôrodníckeho tehotenstva (SROC)

Monitorovanie tehotnej ženy s SROC vykonáva aj kardiológ v tíme s rodinným lekárom a gynekológom, pretože zoznam matko-plodových rizík vyvolaných ťažkou hypertenziou u tehotnej ženy je pôsobivý:

  • smrť matky
  • maternicová smrť plodu
  • predčasné pôrody
  • komplikované pôrody (urgentný cisársky rez, tieseň matky a plodu)
  • závažné poškodenie plodu
  • intraventrikulárne krvácanie u plodu
  • predčasne
  • nedozretý
  • pripraviť makrozómy

Formy hypertenzie uvedené (od a do d) v pokynoch ESC/ESH možno nájsť (od 1 do 6) v pôrodnícko-gynekologickej príručke.

1. Preeklampsia: TAS ≥ 140 mmHg alebo TAD ≥90 mmHg sa prvýkrát objavili počas tehotenstva, po 20. týždni gestačného veku amenorey, u predtým normotenznej pacientky s proteinúriou ≥0,3 g/24 hodín.

hodnotenie rizikové faktory preeklampsie, pri príležitosti registrácie tehotnej ženy:

  • nulipárny
  • preeklampsia pri predchádzajúcom tehotenstve
  • vek> 35 rokov /
  • dedičná anamnéza HTAIS (hypertenzia vyvolaná tehotenstvom)
  • Chronická hypertenzia
  • chronické ochorenie obličiek
  • antifosfolipidový syndróm
  • kolagénové choroby
  • Cukrovka
  • viacnásobné zaťaženie
  • BMI> 35 kg/mp
  • trombofília
  • Nevysvetliteľné predchádzajúce RCIU (vnútromaternicové obmedzenie rastu)
  • smrť plodu in utero.

Pre stanovenie diagnózy Nasledujúce laboratórne testy naznačujú hematokrit, počet krvných doštičiek, proteinúriu, kreatinín v sére, kyselinu močovú v sére, ALT, AST, LDH, čo môže odrážať vplyv preeklampsie na telo matky. Lekár by mal indikovať, že meranie proteinúrie sa má uskutočňovať meraním počas 24 hodín. Žiadna iná miera proteinúrie nemá rovnaký diagnostický význam, pretože hodnota proteinúrie sa môže meniť od hodiny k hodine.

Keď je diagnóza preeklampsie stanovená s istotou, gynekológ určí závažnosť ochorenia (mierneho alebo závažného).

Diagnózu závažnej preeklampsie možno stanoviť na základe nasledujúcich anamnestických a/alebo klinických a/alebo paraklinických kritérií:

1. Zvýšený TK: TK ≥160 mmHg alebo TK ≥110 mmHg najmenej pri 2 meraniach uskutočňovaných s odstupom najmenej 6 hodín alebo

2. hypertenzia + proteinúria + aspoň jedno z nasledujúcich:

a) poruchy centrálneho nervového systému: poruchy zraku; silná bolesť hlavy - zmeny duševného stavu (mozgový edém);

b) príznaky spôsobené roztiahnutím kapsúl pečene +/- krvácanie z pečene: bolesť v pravom hypochondriu; epigastrická bolesť; nevoľnosť, zvracanie;

c) poškodenie hepatocytov: AST, ALT najmenej dvojnásobné oproti normálnym hodnotám;

Terapeutické správanie lekárskeho tímu, ktorý sleduje tehotnú ženu, je založený na: forme preeklampsie, zdraví matky a plodu, gestačnom veku tehotenstva.

Sledovanie a monitorovanie pacienti v gestačnom veku

  • TAS
  • proteinúria
  • pacienti: žiadne ďalšie príznaky alebo príznaky závažnej preeklampsie; vyhovujúci; ktoré je možné skontrolovať dvakrát týždenne.

Paraklinické sledovanie pacientov s miernou preeklampsiou sa vykonáva dynamickým týždenným hodnotením nasledujúcich testov: kompletný krvný obraz, kreatinín, ASL, ALT, LDH, kyselina močová, proteinúria. Je potrebné poznamenať, že v prípade tohto stavu sa paraklinické parametre môžu kedykoľvek zmeniť.

Školenie pacientky s miernou preeklampsiou v sledovaní aktívnych pohybov plodu vedie k zvýšeniu pozornosti pacientky v sledovaní jej vlastného tehotenstva, čo môže byť prospešné pre prognózu matky a plodu.

Rytmickosť konzultácií, berúc do úvahy všetky uvedené skutočnosti, stanoví od prípadu k prípadu gynekológ.

2. Eklampsia: Výskyt záchvatov „grand mal“ u pacienta, o ktorom je známe, že má preeklampsiu a ktorého záchvaty nemožno pripísať iným príčinám.

3. Preeklampsia navrstvená na chronickú hypertenziu:

  • prvý výskyt proteinúrie v tehotenstve> 0,3 g/24 hodín u známeho pacienta s chronickou hypertenziou v gestačnom veku> 20 týždňov amenorey

  • zvýšenie TK (TK ≥ 160 mmHg a/alebo TK ≥110 mmHg) alebo proteinúria (0,3 g/24 hodín) u pacienta so známou hypertenziou a proteinúriou pred 20 týždňami amenorey.

4. HELLP syndróm (Zvýšená hemolýza pečeňové enzýmy, nízky počet krvných doštičiek = hemolýza, zvýšené transaminázy, trombocytopénia):

  • nepriamy bilirubín> 1,2 mg/dl
  • LDH> 600 IU/l
  • SGOT, zvýšená SGPT (sérová glutamová oxalooctová transamináza, sérová glutamová pyrohroznová transamináza)
  • krvné doštičky 3 .

5. Chronická hypertenzia:

TAS ≥ 140 mmHg a/alebo TAD ≥90 mmHg, čo môže byť:

  • už existujúce tehotenstvo;
  • diagnostikovaná počas tehotenstva, ale pred 20 týždňom amenorey;
  • diagnostikovaná viac ako 20 týždňov amenorey, ale pretrvávajúca viac ako 12 týždňov po pôrode.

6. Gestačná hypertenzia:

  • TAS ≥ 140 mmHg a/alebo TAD ≥ 90 mmHg sa prvýkrát vyskytnú počas tehotenstva pri> 20 týždňoch amenorey u pacientky, o ktorej sa predtým vedelo, že je normotenzná;
  • nesprevádza ju proteinúria alebo iné príznaky preeklampsie;
  • zmizne za menej ako 12 týždňov po pôrode.

Terapeutické medzníky v praxi rodinného lekára

  • Obmedzenie činnosti a odpočinok v ľavom bočnom dekubite.
  • Normálna strava, bez obmedzenia príjmu solí, najmä okolo narodenia (môže vyvolať hypovolémiu).
  • Vápnik 1 000 mg/deň (znižuje riziko preeklampsie o 50%).
  • Aspirín 75-100 mg/večer
    • profylakticky, u žien s anamnézou skorej preeklampsie (hypertenzia v predchádzajúcom tehotenstve, BCR, autoimunitné ochorenie - systémový lupus erythematosus alebo antifosfolipidový syndróm, cukrovka typu I alebo II, chronická hypertenzia) alebo s viac ako miernym rizikovým faktorom (prvé tehotenstvo) vek ≥40 rokov, interval medzi tehotenstvami> 10 rokov, BMI ≥35 kg/m 2 pri prvej návšteve lekára, rodinná anamnéza preeklampsie alebo viacpočetných tehotenstiev)
    • od obdobia pred počatím alebo od okamihu diagnostikovania tehotenstva, ale pred 16. týždňom tehotenstva a do narodenia, za predpokladu, že predstavujú malé riziko gastrointestinálneho krvácania.
  • Preferované antihypertenzíva v tehotenstve (Sprievodca ESH/ESC).

a) Alfametyldopa (centrálny alfa-agonista) - liek prvej voľby pri dlhodobej liečbe, môže spôsobiť miernu neo-hypotenziu. Popôrodné, môže spôsobiť depresiu.

b) Labetolol (alfa/beta-blokátor), účinnosť porovnateľná s alfametyldopou, môže viesť k spomaleniu vnútromaternicového rastu (trimestre II a III), bradykardii a hypotenzii plodu (ak sa používa tesne po narodení).

c) nifedipín (blokátor kalciových kanálov), tokolytický; (sublingválne podanie a synergický účinok so síranom horečnatým môžu viesť k hypotenzii matky a hypoxii plodu).

Labetolol alebo nitroprusid sodný i.v.

Metoprolol (beta-blokátor - trieda II) môže vyvolať bradykardiu a hypoglykémiu u plodu.

ACE inhibítory a ARB sú kontraindikované, ak má tehotná žena už existujúcu hypertenziu a užíva jednu z týchto skupín liekov; liečebný režim sa prehodnocuje.

  • Rodinný lekár môže zabezpečiť podrobnú anamnézu a starostlivé sledovanie tehotnej ženy na účely včasnej identifikácie kardiovaskulárnych rizikových faktorov, ako aj rýchlu úpravu terapeutického správania, spolu s kardiológom a pôrodníkom.
  • Rodinný lekár môže po pôrode poskytnúť osobné poradenstvo v oblasti optimalizácie životného štýlu a vykonávať pravidelné kontroly TK a metabolických faktorov s cieľom znížiť budúce riziká KVO.
  • Bolesť, ktorá vykazovala vysoké hladiny TK (gestačná hypertenzia) počas tehotenstva, bude každoročne monitorovaná, a to aj kardiológom, aby sa predišlo možným komplikáciám spojeným s novým tehotenstvom a znížilo sa riziko srdca matky.

1. Tehotenstvo s vysokým pôrodníckym rizikom (SROC), ktoré je spojené s gestačnou hypertenziou, si vyžaduje individualizovaný dohľad, ktorý zohľadňuje nielen formu preeklampsie, zdravie matky a plodu, okamžitý prístup tehotnej ženy k potrebným zdravotníckym službám.

2. Primárna, včasná prevencia hypertenzie u tehotných žien sa uskutočňuje efektívne, prostredníctvom vzdelávacích metód a prostriedkov určených pre ženy v plodnom veku, aby sa mohli pravidelne podrobiť prehliadkam v období pred tehotenstvom.

3. Preberanie a sledovanie tehotnej ženy počas prvých týždňov tehotenstva zostáva realistickým cieľom, pričom sledovanie tehotenstva je interdisciplinárnou tímovou činnosťou, do ktorej sú zapojení rodinný lekár, gynekológ, kardiológ a neonatológ.