Využitie indexu zvýšenia v klinickej praxi - LEKÁRSKA SPOLOČNOSŤ
Kardiovaskulárne choroby sú jednou z hlavných príčin úmrtia dospelých vo veku nad 60 rokov v dôsledku zhoršeného koronárneho obehu (infarkt myokardu, ischemická choroba srdca a zlyhanie srdca), cerebrovaskulárneho obehu a poranenia hrudnej aorty alebo periférnych tepien.
Hlavným patofyziologickým mechanizmom, ktorý je základom týchto lézií, je aterosklerotický proces.
Hlavné rizikové faktory, ktoré je možné upraviť terapeutickým zásahom, identifikované v štúdii Interheart, ktorá zahŕňala pacientov z 52 krajín, sú fajčenie, dyslipidémia, hypertenzia, cukrovka, obezita, psychosociálne faktory.
Spoločným menovateľom škodlivého pôsobenia týchto rizikových faktorov je aterosklerotický proces, od klinicky asymptomatických minimálnych lézií vaskulárneho endolitu po pretrhnutie aterómového plaku, ktoré sa klinicky prejavuje akútnou koronárnou alebo cerebrovaskulárnou ischémiou.
To je dôvod, prečo sme v posledných rokoch svedkami pozoruhodného vývoja diagnostických metód zameraných na včasnú identifikáciu aterosklerotických lézií na účely včasnej liečby s cieľom obmedziť ich vývoj.
Aterosklerotický proces sa prejavuje na úrovni počiatočnej vaskulárnej steny úpravou jej viskoelastických vlastností, čoho dôsledkom je zvýšenie arteriálnej tuhosti. Udržiavanie pružnosti cievnej steny je nevyhnutné pre výkon funkcie tlmičového aortálneho tlakového pufra: modulácia tlakových kmitov srdcového výdaja na zaistenie optimálneho tlaku na infúziu tkaniva bez nadmerného zaťaženia malých ciev.
Štrukturálne a funkčné zmeny (najmä vyvolané vekom) steny aorty zvyšovaním jej tuhosti vedú k zmenám tlaku prenášaného cez cievnu stenu. Toto možno zvýrazniť neinvazívnymi metódami hodnotenia pulzných vĺn.
Analýza pulzných vĺn (AUP) sa stala čoraz rozšírenejšou technikou: pomocou tonometra s vysokou vernosťou je možné získať nepriame, kvantitatívne informácie o hodnote centrálneho krvného tlaku, ako aj kvalitatívne informácie o morfológii arteriálnej pulznej vlny. Posledne menované môžu poskytovať informácie o pružnosti steny tepien, ako aj o rýchlosti prenosu priamych a odrazených pulzných vĺn.
Identifikácia inflexného bodu (tj. Bodu, v ktorom krivka pulznej vlny mení smer konkávnosti) na systolickom sklone tlakovej vlny umožňuje identifikáciu 3 parametrov pulznej vlny:
- tlak v inflexnom bode: predstavuje tlak prenášaný anterográdom, v závislosti od systolickej funkcie srdca
- absolútne zvýšenie centrálneho krvného tlaku: amplitúda odrazenej pulznej vlny
- časový interval od začiatku systoly do inflexného bodu
Index augmentácie (AI) je bezrozmerný parameter (percento), ktorý vyjadruje percentuálne zvýšenie systolického tlaku v dôsledku prekrytia cez anterográdnu vlnu odrazenej vlny v koncovom okamihu systoly. Vzorec na výpočet je: IA = 100 x (zvýšenie centrálneho tlaku/impulzného tlaku). Môže tiež poskytnúť informácie o relatívnom príspevku anterográdnych pulzných vĺn, ktoré sa prejavia na ľavom pulze a tlaku po gravidite v ľavej komore.
Zvýšenie arteriálnej tuhosti v dôsledku starnutia alebo postupujúceho aterosklerotického procesu je charakterizované skorým prekrytím vlny odrážanej nad anterográdnou vlnou, čo vedie k zvýšeniu centrálneho krvného tlaku. Stanovenie AI možno považovať za jednoduchú metódu kvantifikácie úlohy odrazenej vlny ako determinantu zvýšenia centrálneho krvného tlaku.
Znížená vaskulárna elasticita vedie k zmenenej funkcii nárazníka aortálneho tlaku s priamym dopadom na rast po tehotenstve a zníženú koronárnu perfúziu.
Na hodnotenie vaskulárneho starnutia možno použiť AI: nedávna štúdia porovnávala radiálne tepnové pulzné vlny u 632 osôb s priemerným vekom 47 rokov (extrémy 20 - 82 rokov) bez kardiovaskulárnych chorôb pomocou radiálnej tonometrie a vypočítaná AI. U mužov bola signifikantne nižšia v porovnaní so ženskými subjektmi: (69,5 ± 16,3 v porovnaní s 81,1 ± 16,1). Tento výsledok možno vysvetliť skutočnosťou, že medzi študovanými ženami a mužmi boli značné rozdiely vo veľkosti. Ženy mali tiež vyššie hodnoty rýchlosti pulznej vlny a menší priemer radiálnej artérie.
S vekom došlo k nárastu AI bez ohľadu na pohlavie osôb. Stanovenie AI u rovnakých pacientov pomocou aortálneho tlaku prenosovou funkciou (SphygmoCor) potvrdilo meranie radiálnou tonometriou.
Táto štúdia ukázala, že AI možno považovať za marker vaskulárneho starnutia a za odhad centrálneho krvného tlaku.
Ďalšia štúdia, ktorá hodnotila 458 osôb, potvrdila vyššie uvedené výsledky: AI je vyššia u žien ako u mužov a pozitívne koreluje s hodnotami TAD.
Na základe klinických štúdií, ktoré hodnotili tento parameter, bol vypracovaný referenčný dokument o klinickej prospešnosti techník hodnotenia arteriálnej tuhosti. Uvádza sa v ňom, že hlavnými parametrami, ktoré sa musia brať do úvahy pri hodnotení arteriálnej stuhnutosti, sú centrálny systolický tlak, AI a pulzný tlak na centrálnej úrovni.
Mali sme možnosť využiť HEM A.I. 9000 Omron na meranie AI. Zariadenie je jednoduché na použitie lekárom aj priemerným zdravotníckym personálom. Nevyžaduje špeciálne nastavenia, je funkčný ihneď po vybalení. Stačilo 30-minútové školenie špecializovaného personálu
Na získanie platných meraní je potrebné umiestniť tonometrický senzor na radiálnu artériu. Jeho identifikácia sa uskutočňuje na základe klinického vyšetrenia palpáciou arteriálneho pulzu. U normostenických pacientov bez periférnej vaskulárnej patológie sa proces umiestnenia snímača vykonáva rýchlo, zvyčajne za 1-2 minúty. Tento proces môže trvať až 5 - 7 minút, ak je pacient obézny alebo má opuch karpálnej oblasti. V týchto prípadoch môže byť identifikácia radiálnej artérie palpáciou ťažšia. V našej praxi sme tieto ťažkosti vyriešili pomocou periférneho Dopplerovho prístroja, ktorý umožňoval rýchlu identifikáciu polohy plavidla.
Použil som HEM A.I. 9000 Omron na počet 48 hospitalizovaných a ambulantných pacientov. Každý pacient dostal vysvetlenie, ako vykonávať meranie asi 10 minút. Priemerný čas do stanovenia bol u prvých 10 pacientov približne 12 minút a následne sa znížil na približne 7 minút. Stanovenie presiahlo v 4 prípadoch 15 minút kvôli anatomickým podmienkam. Podrobnosti o týchto výsledkoch budú zverejnené neskôr. Hlavným determinantom krivky učenia je správne umiestnenie senzora tonometrie presne nad radiálnu artériu, čo si vyžaduje určitú dobu nastavenia pomocou prípravku senzora, ktorý je vybavený vodiacim systémom, ktorý uľahčuje správne umiestnenie.
Pulzné vlny a získané parametre sa zobrazia na veľkej obrazovke, čo uľahčí ich vizualizáciu, a to aj samotným pacientom. Tie potom zabudovaná tlačiareň vytlačí na papier.
Z hľadiska použitia v ordinácii pre hodnotenie pacientov s hypertenziou má zariadenie výhodu neinvazívneho určenia ďalších parametrických hemodynamiky: centrálny tlak, pulzný tlak a AI, ale má nevýhodu v tom, že vyžaduje malý čas u malého percenta pacientov, u ktorých radiálna artéria sa nedá ľahko určiť na základe klinického vyšetrenia kvôli miestnym anatomickým podmienkam.
Laurent S, Cockcroft J, Van Bortel L a kol. Odborný konsenzus o arteriálnej tuhosti: metodologické problémy a klinické aplikácie. Eur Heart J. 2006 Nov; 27 (21): 2588-605.