Výživa a infúzna terapia

Reinhard Larsen

Tobias Fink

2 Klinika pre anestéziológiu, intenzívna. a terapia bolesti, Homburg, Nemecko

Tilmann Müller-Wolff

3 kliniky Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH, RKH Academy, Markgröningen, Nemecko

Abstrakt

Výživový a metabolický stav vážne chorého pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti má zásadný vplyv na priebeh jeho choroby. Podvýživa a hypermetabolizmus („stresový metabolizmus“) zhoršujú prognózu a prispievajú k zvýšenej úmrtnosti. Preto musia byť zaručené výživové potreby pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti vo všetkých fázach akútnej liečby. Táto úloha je náročná a nemožno ju uspokojivým spôsobom splniť pre všetkých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Výživový a metabolický stav vážne chorého pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti má zásadný vplyv na priebeh jeho ochorenia. Podvýživa a hypermetabolizmus („stresový metabolizmus“) zhoršujú prognózu a prispievajú k zvýšenej úmrtnosti. Preto musia byť zaručené výživové potreby pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti vo všetkých fázach akútnej liečby. Táto úloha je náročná a nemožno ju uspokojivým spôsobom splniť pre všetkých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti.

Výroba energie u zdravých ľudí

Zdravý organizmus môže v zásade získavať energiu z nasledujúcich látok:

To však neplatí pre všetky orgány: mozog a krvné bunky závisia od glukózy ako zdroja energie, zatiaľ čo srdce a niektoré ďalšie orgány získavajú energiu z niekoľkých z týchto látok. Produkcia energie orgánov závisí od rôznych faktorov:

Uvoľňovanie energetických látok z tkanivových zásob,

Koncentrácia látok v plazme,

Vstrebávanie látok do tkaniva,

Prítomnosť enzýmov štiepiacich látky.

Celá výroba energie je riadená početnými hormónmi. Hlavné sú: inzulín, adrenalín, glukagón a kortikosteroidy.

Metabolizmus pacienta na JIS

U pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti môžu nastať dve typické metabolické zmeny, ktoré majú výrazný vplyv na priebeh ochorenia:

Hypermetabolizmus („stresový metabolizmus“, postagresívny metabolizmus, katabolizmus).

Hladový metabolizmus

Stav hladu vyplýva z dlhodobej abstinencie od jedla alebo z nedostatočného prísunu živín počas intenzívnej liečby.

Keď máte hlad, metabolická aktivita klesá. Pretože zásoby tela v tele sú spotrebované do 24 hodín, musí metabolizmus využívať odbúravanie vlastných látok v tele, aby si orgány mohli udržať svoju funkciu. Takto „spáli“ zdravý človek, keď je hladný so spotrebou kalórií 1 800 kcal/deň do 24 hodín:

75 g bielkovín (hlavne zo svalov),

160 g triglyceridov z tukového tkaniva.

Počas hladu klesá hladina cukru v krvi a inzulínu.

Hypermetabolizmus

Hypermetabolizmus je zvýšená metabolická aktivita u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti, ktorá je spojená s odbúravaním endogénnych proteínov. Hypermetabolizmus nastáva po traume, „strese“, operáciách, sepse a popáleninách; Fyzická nečinnosť a nedostatočná výživa sa považujú za priťažujúce faktory. Kvôli týmto spúšťačom sa hypermetabolizmus označuje aj ako „stresový metabolizmus“ alebo „postagresívny metabolizmus“. Presná príčina hypermetabolizmu nie je známa; dôležitú úlohu však zohrávajú centrálne (mozgové) a hormonálne faktory.

Počas hypermetabolizmu sa čoraz viac uvoľňujú takzvané katabolické („bielkoviny degradujúce“) hormóny. Sú to katecholamíny (napr. Adrenalín), glukagón, kortizol a rastový hormón.

Zároveň sa zvyšuje hladina anabolického („bielkovinotvorného“) hormónu inzulínu. Existuje však jeden napriek zvýšenej hladine inzulínu Hyperglykémia. Toto je založené na a. na zvýšenú aktivitu katecholamínov so zvýšenou tvorbou glukózy a na periférnu inzulínovú rezistenciu. Kvôli inzulínovej rezistencii tkanivá už nemôžu využívať glukózu. Inzulínová rezistencia ďalej podporuje odbúravanie vlastných bielkovín v tele. Ovplyvnené sú nielen bielkoviny vo svaloch, ale aj všetky bielkoviny v tele.

Vylučovanie dusíka v moči (močovina) sa môže použiť ako hrubá miera rozkladu bielkovín. Vhodnejšie je však stanovenie rýchlosti produkcie močoviny.

Metabolizmus lipidov je tiež ovplyvnený hypermetabolizmom:

Zvýšenie lipolýzy (štiepenie tukov) so zvýšením voľných mastných kyselín v plazme,

silnejšie spaľovanie mastných kyselín.

Ďalej sa vyvíja pozitívna rovnováha vody a sodíka a negatívna rovnováha draslíka a horčíka.

Pacienti na jednotke intenzívnej starostlivosti majú často hlad a hypermetabolizmus súčasne.

Výživa pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti

Diéta pacienta na jednotke intenzívnej starostlivosti sa môže uskutočňovať nasledujúcimi spôsobmi:

enterálne a parenterálne v kombinácii.

Enterálna výživa

Pacient na jednotke intenzívnej starostlivosti je enterálne kŕmený cez gastrointestinálny trakt. Je to fyziologickejšie, lacnejšie a menej komplikácií ako parenterálna výživa.

Ak je gastrointestinálna funkcia dostatočná, mala by sa čo najskôr začať s enterálnou výživou. V akútnej fáze je zvyčajne nevyhnutné podávanie sondou. Na to sa používajú rôzne sondy, v závislosti od indikácie.

Kŕmiace trubice

Sú vyrobené z plastu a sú vtláčané do žalúdka nosom alebo ústami. Žalúdočné trubice sa nepoužívajú iba na výživu, ale aj na odvodnenie žalúdka. Bežné veľkosti sú:

Najčastejšie sa používajú sondy Salem alebo Levine.

Pre techniku vkladania a údržby 10.1007/978-3-662-50444-4_38.

Sondy tenkého čreva

Duodenálne a jejunálne sondy sú indikované po operáciách na hornom zažívacom trakte alebo pri riziku regurgitácie a aspirácie (napr. Kvôli gastroparéze). Umiestnenie sond je ťažké; mali by sa preto uplatňovať endoskopicky.

Gastrostomická trubica

Výživa perkutánnou intragastrickou fistulou (PEG) sa vykonáva v prípade obštrukcie v oblasti pažeráka alebo po operácii pažeráka. Gastrostomické trubice sa používajú na kŕmenie pacientov dlhodobo chorých.

Normálne kŕmenie hadičkou

Pri kŕmení pomocou trubice musia byť jednotlivé živiny zložené v správnom pomere. Priemyselne vyrábané dávkovanie sond pozostáva z. B. od:

Sacharidy (cukor, dextríny, škrob): 40–60%,

Tuky (rastlinné oleje, smotana, triglyceridy so stredným reťazcom = MCT): 30–35%,

Bielkoviny (vaječný prášok alebo sušené odstredené mlieko): 15–20%,

Energetický obsah 1 kcal/ml; Osmolarita: maximálne 450 mosmol/l,

Slnečné jedlo je bezlepkové, sterilné a bez obsahu laktózy alebo laktózy.

Obsah elektrolytov a vitamínov v konvenčnom dávkovaní pomocou sondy však nie je dostatočný; preto musia byť nahradené elektrolyty a vitamíny.

Kŕmenie hadičkou sa pripravuje buď krátko pred kŕmením, alebo sa používa kŕmenie hadičkou pripravenou na použitie.

Pri duodenálnych a jejunálnych sondách sa tuky zle využívajú. Preto sa pri tejto polohe skúmavky odporúča prísun triglyceridov so stredne dlhým reťazcom. Požívajú sa tiež bez žlče a pankreatickej lipázy. Príjem triglyceridov so stredne dlhým reťazcom musí byť postupný, aby sa zabránilo bolestiam brucha a hnačkám.

Praktické tipy na kŕmenie sondou

Ak sa perorálne podávanie do 3 dní považuje za nepravdepodobné, malo by sa začať s kŕmením pomocou sondy do 24 hodín od prijatia na JIS.

Kŕmenie sondou je možné podávať ako bolus alebo kontinuálne. Metóda voľby je kontinuálne kŕmenie. Použitie čerpadlo, ktoré umožňujú časovo stále a presne riadené napájanie.

Pri pridávaní jednotlivých dávok sa nesmú prekročiť určité množstvá kvapaliny:

Praktický prístup

Pri kontinuálnom podávaní je množstvo dávkovania cez sondu 20 - 200 ml/h, buď v priebehu 24 hodín, alebo iba v určitom období, napr. B. počas dňa po dobu 4 hodín.

V akútnej fáze je dostatočný príjem 15–20 kcal/kg telesnej hmotnosti; v ďalšom kurze sa môže pomaly zvyšovať na 25 až max. 35 kcal/kg telesnej hmotnosti.

Kŕmenie hadičkou by sa malo bezprostredne pred kŕmením zahriať na teplotu tela.

Na začiatku by sa mala sonda dávkovať v malých malých dávkach (napr. 30 - 60 ml každé 2 hodiny).

Pred kŕmením odsajte injekčnou striekačkou pri otvore sondy: Ak ešte zostávajú zvyšky po predchádzajúcom podaní sondy, nové jedlo sa bude podávať až po vyprázdnení žalúdka. Ak zostávajúce množstvá zostanú vysoké, je podávanie sondou dočasne prerušené.

Po dodávke: Opláchnite sondu 20–50 ml nesladeného čaju alebo neperlivej vody a uzavrite ju. Pri nevoľnosti by sa mala svorka otvoriť.

Pravidelné sledovanie kŕmenia sondou:

Kontrola brucha, perkusie a auskultácia,

Kontrola ponuky a tolerancie,

Laboratórne parametre: krvný cukor, triglyceridy, elektrolyty, pečeňové, žlčové a pankreatické parametre, albumín, prealbumín, cholínesteráza.

Otvorené fľaše na plnenie sondou musia byť uzavreté v chladničke; nemôžu byť uchovávané dlhšie ako 12 hodín (dodržujte pokyny výrobcu).

Kontraindikácie

Plnenie hadičkou sa nesmie vykonávať za nasledujúcich podmienok:

akútne gastrointestinálne ochorenia, napr. B. akútne brucho, krvácanie, zápal pobrušnice, ileus, nenásytné zvracanie,

Coma diabeticum, coma hepaticum, akútne zlyhanie obličiek.

Relatívne kontraindikácie sú: pooperačná črevná atónia, akútna pankreatitída, operácie gastrointestinálneho traktu, pogrese, akútne metabolické poruchy.

Komplikácie

Hlavné komplikácie podávania sondou sú: