Výživová terapia pre cukrovku Novým dôkazom je urýchlenie remisnej liečby
Riedl, Matthias
Úspechy v oblasti nutričnej medicíny môžu mať obrovský vplyv na liečbu cukrovky. Čo to znamená pre štruktúru v praxi s cukrovkou a aké výhody pre ňu majú diabetici.
Početné štúdie, naposledy Klinická štúdia remisie cukrovky (DiRECT) (1) z roku 2017, vyvracajú starý predsudok, že remisia alebo liečba cukrovky sú zriedkavé. V štúdii DiRECT sa o 298 pacientov staralo viac ako 3–5 mesiacov buď ich rodinný lekár, alebo sa zúčastnili intenzívneho programu chudnutia. Výsledok: 46% oproti 4% dosiahlo remisiu cukrovky v programe intenzívneho chudnutia. Pri pohľade na podrobnosti sa ukázalo, že miera redukcie hmotnosti je obzvlášť dôležitá.
Pri znížení hmotnosti o menej ako 7 kg bola pravdepodobnosť skromných 7%, zatiaľ čo pri poklese hmotnosti o viac ako 15 kg bola nameraná pravdepodobnosť remisie 86%. Roy Taylor z University of Newscastle už v roku 2013 (2) dokázal malou štúdiou preukázať, že tukové tkanivo pankreasu a inzulínová odpoveď sa za 2 mesiace úplne normalizovali radikálnym výživovým zásahom.
Remisia cukrovky ako primárny terapeutický cieľ
Rovnakým smerom ukazujú výsledky prvej štúdie na prevenciu cukrovky na svete, štúdie Da-Qing (3), ktorá sa začala v roku 1986. Zahrnutých bolo 577 dospelých so zníženou hladinou glukózy nalačno. Po 6 rokoch boli čínski vedci schopní určiť, že riziko cukrovky v skupine s diétou sa znížilo o 31%, v skupine s cvičením o 46% a v skupine s kombinovanou liečbou o 42% v porovnaní s kontrolnou skupinou. Záver z týchto a ďalších štúdií je jasný: cukrovka už nie je jednosmerkou a mala by sa liečiť čo najskôr opatreniami na zmenu životného štýlu.
Na druhej strane, Program na zvládanie chorôb (DMP) s výcvikovými opatreniami je otvorený iba pre pacientov, ktorí sú zjavne chorí na cukrovku. Optimalizácia hmotnosti však zatiaľ nehrá v nemeckej liečbe cukrovky hlavnú úlohu. V DMP sa zisťuje hmotnosť, ale neexistujú žiadne ciele, ako ju znížiť, a nepovažuje sa to za kvalitný znak úspešnej liečby cukrovky.
Aj v rámci výcvikových kurzov cukrovky je výživová terapia obmedzená na výpočet BE, s výnimkou výcvikových kurzov MEDIAS. Nehovoriac o včasnom označovaní prediabetizmu. V tomto štádiu by bolo najefektívnejšie odpustenie alebo vyhýbanie sa cukrovke - pravdepodobne na celý život. Podľa predpisov DMP však pacienti s metabolickým syndrómom nedostávajú vstup ani školenie.
Časový okamih nutričnej terapie je popri dosiahnutej maximálnej redukcii hmotnosti rozhodujúcim faktorom úspechu pre úspech. V „Výskytu remisie u dospelých s cukrovkou 2. typu: štúdia starnutia cukrovky“ (4) sa ukázalo, že pravdepodobnosť remisie koreluje s dĺžkou trvania cukrovky: v porovnaní s bariatrickými operáciami, ktoré majú pravdepodobnosť remisie až 60% (5) Pri hodnotení údajov americkej poisťovacej spoločnosti Kaiser Permanente v severnej Kalifornii (4) so 122 761 ľuďmi mala remisiu s trvaním cukrovky viac ako 2 roky zvyčajne len 0,4%. Ak však bola cukrovka kratšia a bez liekov, bola miera najmenej 12%.
Najlepšie vyhliadky na liečbu cukrovky boli preto pacienti bez liečby, s nízkym obsahom HbA1c v základnom roku, krátkym trvaním choroby, efektívnym znížením hmotnosti, staršími ľuďmi, afroameričanmi a príslušníkmi vyšších spoločenských vrstiev. Nezabudnite: Toto sú údaje o zdravotnom poistení bez konkrétneho intervenčného programu.
Na prvom mieste je individuálna výživová terapia
Tieto vedomosti sa v tejto krajine stále nedostatočne využívajú. Nemecko je zároveň „inzulínovou krajinou“. V porovnaní so susedným Rakúskom je spotreba inzulínu na obyvateľa dvakrát vyššia. Podľa zatiaľ nezverejneného hodnotenia nemeckej zdravotnej poisťovne bolo dokonca viac ako 30% diabetikov 2. typu nastavených predovšetkým na inzulín - teda bez predchádzajúcej perorálnej liečby!
Za účelom ponúknuť ľuďom s rizikom cukrovky 2. typu možnosť „downstagingu“, t. J. Remisie alebo prerušenia liečby inzulínom, založila spoločnosť medicum Hamburg popri praxi cukrovky aj špeciálny výživový liek. Odvtedy si môžu všetci diabetici typu 2 zvoliť okrem klasickej liečby cukrovky v diabetologickom oddelení aj remisnú liečbu.
Kto sa tak rozhodne, dostane podrobnú výživovú analýzu ako základ pre ďalšie opatrenia. Patrí sem okrem iného kvantitatívna analýza všetkých zložiek potravy od bielkovín po stopové prvky pomocou softvéru Optidiet. Táto analýza ukazuje slabé miesta a nerovnováhy v strave, ako aj motiváciu a frekvenciu príjmu potravy. „Snacking“ je koniec koncov jednou z najdôležitejších príčin obezity a navyše pankreas stresuje občerstvením na báze sacharidov. Výsledky tohto vyhodnotenia ukazujú príčiny obezity a iných chorôb súvisiacich so stravou a umožňujú individuálny prístup.
Prvá analýza, potom koučing: Potom nasleduje niekoľkohodinové individuálne koučovanie v priebehu týždňov. Počas tejto doby pacient vyskúša navrhované inovácie. Kľúčom k úspechu je nahradiť najdôležitejšie výživové chyby iba novým správaním, aby nedošlo k zahlteniu pacienta. Plán osobnej výživy sa vytvára podľa preferencií a zvykov pacienta.
Medicum Hamburg funguje na princípe 20:80 (6). Môže sa dotknúť maximálne 20% stravovacích návykov, asi 80% by sa malo zachovať. Výsledkom je, že pacienti majú dojem, že v ich strave došlo v skutočnosti k malým zmenám - na rozdiel od rozšírenej neúspešnej stravy. Tieto vyžadujú od pacienta príliš veľa radikálnych zmien, podporujú zlyhanie a jojo efekt.
Väčšina takto liečených diabetikov zároveň uvádza, že okrem chudnutia sa cítia aj fit - psychicky aj fyzicky. Inovácia v oblasti nutričnej terapie preto spočíva v kombinácii analýzy jednotlivých chýb a typu „riadenia zmien“, ktoré je obmedzené na niekoľko, ale dôležitých opatrení. V priemere takto pacienti schudnú 5 kg počas prvých dvoch mesiacov.
Vhodná výživa: dobrý tuk a zelenina
V posledných rokoch sa málo pozornosti venovalo početným štúdiám, ktoré konečne priniesli jasnosť ohľadom druhovo vhodnej stravy, ktorá sa vyhýba obezite a predchádza chorobám - čo je jeden z najdôležitejších dôvodov, prečo môže byť nutričná terapia úspešná. Štúdia PREDIMED (7) je jednou z mála intervenčných štúdií nutričnej terapie, ktorá si zaslúži osobitnú zmienku. 7 447 pacientov s diabetom 2. typu a 3 alebo viacerými kardiovaskulárnymi rizikovými faktormi bolo náhodne rozdelených do 3 skupín (1: 1: 1). Už po 4,8 rokoch mali pacienti na diéte s vysokým obsahom tukov (buď 30 g orechov denne alebo 1 l olivového oleja týždenne) v porovnaní s nízkotučnou stravou signifikantne menej infarktov, mozgových príhod alebo úmrtí na srdcový infarkt. Diéta s vysokým obsahom tukov taktiež znížila riziko cukrovky o 40% počas sledovaného obdobia.
Záver: zdravé tuky nespôsobujú obezitu ani chorobu. Naopak: tuk ako nosič príchuti oneskoruje vyprázdňovanie žalúdka, prispieva k trvalej sýtosti a zabraňuje snackovaniu.
Výsledky preskúmania štúdie inštitútu Dife v Postupime (8) ukazujú rovnakým smerom: 4 937 účastníkov z 56 štúdií výživy s 9 rôznymi diétami (vrátane nízkotučnej stravy, bielkovín s vysokým obsahom bielkovín, nízkym obsahom sacharidov a stredomorskej stravy) jednoznačne prinieslo víťaza zvýraznené: Stredomorská strava najúčinnejšie znížila hodnoty HbA1c o 0,47–0,82%.
Rastlinné bielkoviny sú zdravšie
Okrem uvoľňovania zdravých tukov sa moderná výživová terapia stáva predmetom aj správneho druhu a množstva bielkovín: zatiaľ čo vysoká spotreba živočíšnych bielkovín je spojená s vysokou kardiovaskulárnou úmrtnosťou, rastlinné bielkoviny sú nepriamo spojené s kardiovaskulárnou a celkovou úmrtnosťou. Tento účinok je zvlášť výrazný u tých, ktorí majú aspoň jeden rizikový faktor, ako sú napríklad diabetici. Nahradenie spracovaného červeného mäsa rastlinnými bielkovinami ďalej zvýšilo pokles úmrtnosti (9).
To dáva konzumáciu zeleniny spolu s orechmi a hubami do popredia dietetických odporúčaní. V Nemecku však dominujú sacharidy vo forme zemiakov a chleba. Podľa štúdie o národnej spotrebe konzumujú muži dobrých 100 g denne, ženy dokonca dvakrát toľko. Je zrejmé, že pri cukrovke ako poruche metabolizmu uhľohydrátov sú to práve sacharidy, ktoré premáhajú systém.
Rozdiel je v správnom množstve bielkovín
Množstvo zeleniny a dávkovanie bielkovín sa v lekárni Hamburg primárne upravuje podľa preferencií a chutí pacienta. Odporúčaný príjem bielkovín 1,2 g/kg telesnej hmotnosti by sa mal rozdeliť medzi 2–3 jedlá. Toto odporúčanie sa v tejto krajine nedosahuje. Muži príliš často jedia príliš veľa bielkovín naraz. Proteín ponúka niekoľko výhod: Vedie k nižšiemu vychýleniu cukru v krvi, a tým šetrí inzulín zvyšujúci hmotnosť a zmierňuje pankreas. Zároveň sa zvyšuje smäd, aby bolo možné lepšie vylučovať absorbovaný dusík. Aj to nasýti. Bielkoviny navyše obsahujú menej kalórií ako tuky a pri metabolizácii spotrebúvajú viac energie.
Veľkým plusom proteínu je však silná sýtosť. Pretože, aby bolo možné úspešne odolávať obmedzeniam kalórií, je potrebné vyhnúť sa akémukoľvek hladu.
Faktor spokojnosti číslo 2 je dostatočne veľký príjem zeleniny, ktorý vás nasýti naplnením žalúdka. Keďže bielkoviny sa ukladajú iba vo svaloch, diéta s nízkym obsahom bielkovín vedie k rozpadu svalov po niekoľkých dňoch. Každé jedlo by malo obsahovať trochu bielkovín, ktoré vás nasýtia, a ideálne je aj zeleninu, ktorá zaplní váš žalúdok, aby ste predišli návalom hladu. Optimálne zásobenie tela bielkovinami teda nie je len zárukou udržania svalov, ale vedie aj k potlačeniu hladu - najmä pri obmedzení príjmu kalórií.
Iba ten, kto veľa cvičí a intenzívne športuje, potrebuje ďalšie sacharidy. Koniec koncov, zelenina ho obsahuje dostatok. Stručne povedané: tanier by mal byť do polovice naplnený zeleninou a obsahovať 20–30 g bielkovín. Ak stále máte chuť, môžete konzumovať ďalšie prílohy, ako sú zemiaky, ryža alebo cestoviny. Nejde teda o nízky obsah sacharidov alebo nízky obsah tuku, čo sú v štúdiách vždy priame preteky, ale o prísun tela podľa potrieb - v závislosti od životného štýlu.
Vedúci štúdie Christopher Gardner zo štúdie Dietfits Study (10), v ktorej sa nízky obsah sacharidov a nízky obsah tuku porovnávali s kravatou, vyvodil nasledujúci záver: „V oboch ramenách sme od testovaných osôb, ktoré schudli najviac, počuli, že sme im pomohli museli zmeniť svoj vzťah k jedlu a že teraz viac myslia na to, čo jedia. ““
A to je presne to, čo musí výživový koučing priniesť - spolu s novými formami prípravy a nápadmi na nové správanie. Obmedzené preprogramovanie počas jedenia je nevyhnutné a možné, ak ho pacient uzná za hodnotný, rozumný a uskutočniteľný. „Samotný efekt expozície“ potom vedie k tomu, že po niekoľkých mesiacoch sa do pevného repertoáru osvojí nové správanie: Radi jeme to, čo jeme. Tento efekt predstavuje výživový psychologický systém na prispôsobenie sa príslušnému životnému priestoru.
Iba tie oblasti by sa mali zásadne meniť alternatívami stravovania, ktoré sľubujú najväčší účinok. Ale iba ak pacient so zmenou súhlasí. V opačnom prípade budú všetky opatrenia s novým prírastkom hmotnosti slabnúť.
Vyberte si liek na cukrovku na základe jeho účinku na váhu
Pokusy o vyliečenie alebo zníženie stupňa cukrovky 2. typu tiež dostávajú podporu v liečbe: Hmotnostne neutrálne antidiabetické lieky, ako sú gliptíny, možno kombinovať s liekmi na zníženie hmotnosti, ako sú metformín, gliflozinen a inkretínové mimetiká.
Inkretínový mimický liraglutid bol tiež schválený pre terapiu obezity. Môže vám pomôcť schudnúť takmer 8 kíl ročne. To znamená, že zmenu stravovania môžu sprevádzať aj lieky.
Pre diabetikov, ktorí potrebujú inzulín, nikdy nebola taká dobrá šanca, že sa zaobídu bez injekcií. Pri súčasnom použití cielenej výživovej terapie na zníženie hmotnosti je potom inzulín čoraz častejšie nadbytočný. „Raz inzulín, vždy inzulín“ už nie je platný.
Mnoho pacientov so zosilnenou inzulínovou liečbou bude mať úľavu, keď je potrebný iba jeden bazálny inzulín. Denné zníženie hladiny cukru v krvi potom možno dosiahnuť pomocou gliptínu, glifloxínu a glutidov. Na rozdiel od bolusového inzulínu zvyšujúceho hmotnosť, jeho použitie ušetrí veľa kilogramov.
Medzitým túto ponuku liečby využívajú aj diabetici 1. typu - na zníženie hmotnosti alebo na vyrovnanie hladiny cukru v krvi.
Interdisciplinárne: kľúč k úspechu komplexných chorôb
Postupne sa rozsah liečebných procedúr v medicum Hamburg rozširoval o mnoho príbuzných odborných oblastí - ako je parodontológia, kardiológia, oftalmológia, rodinné lekárstvo, geriatria a naposledy psychoterapia. V spolupráci s 5 psychológmi je možné liečiť poruchy stravovania alebo ponúkať školenia zamerané na obozretné stravovanie. Reč je aj o motivačnom výskume: Prečo jeme? Pacientovi môžu byť objasnené emočné dôvody a návyky v správaní môžu byť preprogramované.
Interdisciplinárna starostlivosť z jedného zdroja je mimoriadne dôležitá, pretože je potrebné vyhnúť sa liekom na zvýšenie hmotnosti, ako sú betablokátory, inzulín, psychotropné lieky, sulfonylmočoviny, aby sa neohrozil úspech.
Súčasťou programu je aj skríning príčin obezity alebo sprievodných ochorení, ako sú spánkové apnoe, hormonálne poruchy a paradentóza. Zložité prípady sa prediskutujú na tímových konferenciách so zapojenými špecializovanými skupinami s cieľom prediskutovať alternatívne riešenia. Medzitým bolo vyvinutých asi 70 rôznych indikácií pre zásah nutričnej terapie. Okrem toho je súčasťou ponuky aj príprava a následná starostlivosť o bariatrické operácie, rovnako ako interdisciplinárny skupinový tréningový program Doc Weight vyvinutý Asociáciou nemeckých odborníkov na výživu (BDEM) - pre ľudí s vážnou nadváhou so športovou pedagogickou, výživovou a psychologickou podporou. Trvanie: 1 rok.
V Nemecku v súčasnosti existuje certifikácia BDEM pre špecializované postupy v oblasti nutričnej medicíny. Celoštátne už existuje 80 takýchto špecializovaných postupov, ktoré čoraz viac akceptujú zdravotné poisťovne. Už existujú regionálne individuálne dohody. Uvedomenie si, že asi 80% chorôb a 40% nádorov je behaviorálnych, vedie k prehodnoteniu nositeľov nákladov a lekárskeho odboru, čo vydláždilo cestu odborníkovi na výživu, ktorý má byť zakotvený vo WBO na Dni lekárov v roku 2018.
V systéme však stále chýba potrebná odmena. Takže zlé vyhliadky na liečbu cukrovky? Prinajmenšom môže mať pacient s nedávno prejavenou cukrovkou oprávnenú nádej na finančnú podporu pre svoju remisiu. Potrebné výživové analýzy a terapiu si musíte do veľkej miery hradiť sami.
O koučovanie je potrebné požiadať certifikovaného odborníka na výživu alebo diétneho asistenta na zdravotných poisteniach - preventívne podľa § 20 piateho sociálneho zákonníka (SGB V); pre chronické ochorenia - ako je porucha metabolizmu lipidov alebo cukrovka - to je § 43 SGB V. Dotácia sa líši a pohybuje sa medzi 0 a 100%.
Akékoľvek vzorce nepreberú zdravotné poisťovne, ani lekárska starostlivosť požadovaná v pokynoch. Ak nie je súčasťou liečby cukrovky, musí sa za odbornú prípravu v oblasti výživy platiť IGEL.
- Interdisciplinárna starostlivosť príbuzných diabetologických oddelení znižuje úsilie pacientov a zlepšuje starostlivosť v lekárni Hamburg.
- Najmä v oblasti nutričnej terapie znamenajú nové dôkazy zmenu paradigmy a oveľa účinnejšiu liečbu - najmä pokiaľ ide o remisiu cukrovky a zabránenie liečbe inzulínom zvyšujúcim hmotnosť, ktorá je v Nemecku stále dominantná.
- Predpokladom úspešnej nutričnej terapie je prísna individualita a spolupráca s odborníkmi na výživu, odborníkmi na výživu a psychológmi.
- U každého diabetika 2. typu by sa mala ponúkať remisná terapia.
- Koncepcia liečiva Hamburg by mohla slúžiť ako plán pre ďalší rozvoj nemeckej diabetologickej praxe. ▄
medicum Hamburg, Diabetologické centrum,
Nutričná medicína a príbuzné odbory.
Konflikt záujmov: Autor vyhlasuje, že nedochádza ku konfliktu záujmov.