Výzva atopickej dermatitídy u detí MedMedia
„Neexistuje problémové dieťa, existuje iba problematická pokožka,“ hovorí primár Univ.-Prof. DR. Rozhovor s Beatrix Volc-Platzerovou. Atopická dermatitída je najbežnejšie chronické kožné ochorenie v detstve, môže však spôsobiť kožné problémy po celý život. Výcvik zameraný na neurodermatitídu podporuje pacientov a ich rodičov pri samostatnom zvládaní choroby a jej príznakov.
Aká je častá atopická dermatitída u detí?
Beatrix Volc-Platzer: Neurodermatitída je najbežnejšie chronické kožné ochorenie v ranom detstve a dospievaní s incidenciou 10 až 20 percent v závislosti od geografickej polohy a presnosti epidemiologických štúdií. Dnes možno pozorovať zvýšenie prevalencie atopickej dermatitídy až o 10 percent aj u dospelých. U dospelých zvyčajne nejde o ekzém, ktorý existuje od detstva, ale skôr o relaps po rokoch bezpríznakového vývoja, ktorý sa dá ľahko pochopiť pomocou konkrétnej anamnézy.
Aký je prejav u detí v porovnaní s dospelými? Čo vieš o dlhodobom kurze?
Závažnosť atopickej dermatitídy sa líši podľa veku. U detí prevažujú miernejšie a stredne ťažké formy, u dospelých formy chronické a refraktérne. U 50–80 percent postihnutých sa v priebehu života vyskytne senzibilizácia sprostredkovaná IgE s príznakmi alergickej rinokonjunktivitídy, alergickej astmy alebo potravinovej alergie. Choroba zvyčajne začína od tretieho mesiaca života a pretrváva - v rôznych formách - u každého druhého pacienta až do dospelosti. Toto svrbiace a chronické zápalové ochorenie kože vedie okrem ťažko hodnotiteľného vplyvu na vývoj a psychiku dieťaťa k značnému zníženiu kvality života všetkých postihnutých a v neposlednom rade aj rodičov, súrodencov a ďalších opatrovateľov.
Sú deti ťažší pacienti? Aké sú výzvy pri liečbe detí?
Nie je problémové dieťa, existuje iba problematická pokožka. Existujú však niektoré veci, ktorým musíme my dermatológovia venovať osobitnú pozornosť u detí s atopickou dermatitídou - na rozdiel od dospelých. Rozhovor lekára a pacienta sa uskutočňuje najmenej s dvoma rôznymi ľuďmi, dieťaťom a rodičmi. Rozdielna fyziológia detskej pokožky je spojená s narušením bariérovej funkcie a imunitného systému. Defektná kožná bariéra umožňuje „atopický pochod“ so senzibilizáciou cez pokožku. Morfológia a distribúcia atopickej dermatitídy u malých detí zahŕňa spektrum klinických znakov a sú možné rôzne diferenciálne diagnózy. Osobitnú pozornosť si zaslúžia spúšťacie faktory na jednej strane a správna topická dermatologická terapia vrátane liekov, ktoré nie sú označené značkou. Jedným z hlavných problémov je neznesiteľné svrbenie, najmä v noci, a výsledná nespavosť dieťaťa s atopickou dermatitídou a nevyhnutne aj u rodičov. To sa dá napraviť iba cielenou terapiou, ktorá je individuálne prispôsobená stavu pokožky a sprievodnými opatreniami.
Čo je rozhodujúce pri liečbe chorôb?
Neurodermatitída nie je doteraz liečiteľná, ale dnes môžeme túto chorobu úspešne zvládnuť. Patrí sem aj to, že príznaky vzplanutia ochorenia sú rozpoznané a liečené včas, niekedy bolestivé svrbenie je zmiernené alebo dokonca potlačené dôslednou starostlivosťou a lokálnou liečbou a recidívy sú redukované alebo im môže predchádzať „proaktívna liečba“ inhibítormi kalcineurínu. V súčasných medzinárodných pokynoch sa odporúča režim viacúrovňovej terapie.
Ako vyzerá tento režim viacstupňovej terapie?
To zahŕňa (1) obnovenie kožnej bariéry jemnými produktmi starostlivosti o tuky, takzvané „emolienciá“, (2) vyhýbanie sa jednotlivým spúšťacím faktorom a (3) lokálna protizápalová liečba kortikosteroidmi a inhibítormi kalcineurínu. V závažných prípadoch odolných voči liečbe môžu dospelí tiež používať fototerapiu a systémové imunosupresíva, ako aj biologické lieky - od 12 rokov.
Ako je možné najlepšie udržať alebo obnoviť bariérovú funkciu pokožky? Na čo si dať pozor pri starostlivosti o pleť?
Hlavnou charakteristikou pacientov s atopickou dermatitídou je suchá pokožka. Táto suchosť pokožky a vedecky dokázaná ústredná úloha epidermálnej poruchy pri neurodermatitíde podčiarkujú potrebu obnovenia kožnej bariéry. Ľahostajná základná starostlivosť s často a hojne používanými zmäkčovadlami, ktoré „zjemňujú“ pokožku a bránia zvýšenému transepidermálnemu úbytku vody, je preto prvou oporou liečby. Hydratačné prísady, ako je glycerín a kyselina mliečna, ako aj močovina u dospelých, môžu tiež viazať vlhkosť v pokožke. Stále nie je jasné, či sú ceramidy a esenciálne mastné kyseliny obsiahnuté v novších výrobkoch lepšie ako tradičné prísady. Pri plačúcich ekzémoch sa ako prísady často používajú antiseptiká alebo antibiotiká; neexistujú však dôkazy, že by sa tým všeobecne zvýšila účinnosť.
Na čo si dať pozor pri starostlivosti o pleť?
Pravidelné používanie je dôležité. Všetky zmäkčovadlá by sa mali používať dvakrát denne, najmä bezprostredne po kúpaní alebo sprchovaní. Dôležitosť prísad do kúpeľa je nejasná; mali by byť v každom prípade pH neutrálne alebo s nízkou hodnotou pH a bez mydla a vonných látok. Fázovo vhodné zloženie výrobkov starostlivosti je rozhodujúce. Krémy so stredným obsahom tuku sú najvhodnejšie pre väčšie plochy a subakútne štádiá, masti bohaté na lipidy pre suché, lichenifikované oblasti a pleťové vody s vysokým podielom vody na ochladenie akútnych zápalových, plačúcich ekzémov.
Ako sa uskutočňuje lokálna protizápalová terapia?
Klasická protizápalová terapia spočíva v použití topických kortikosteroidov po dostatočne dlhú dobu, po ktorých nasledujú proaktívne lieky na prevenciu relapsu a inhibítory kalcineurínu. V Európe všeobecne rozlišujeme medzi 4 silovými triedami kortikosteroidov s nízkou potenciou v oblasti tváre, ohybov a najmä u detí - s výnimkou krátkodobých terapií. Inhibítory kalcineurínu takrolimus a pimekrolimus sa v zásade používajú ako druhoradá terapia na krátkodobú a prerušovanú liečbu. U detí, najmä u kojencov a batoliat, sa môžu inhibítory kalcineurínu použiť aj ako terapia prvej voľby v takzvaných „rizikových lokalitách“. B. na tvári a hlave, ako aj v oblasti genitálií.
Ako hodnotíte dôležitosť inhibítorov kalcineurínu?
Randomizované kontrolované štúdie, ktoré sú zhrnuté v systematických prehľadoch, preukázali účinnosť aj bezpečnosť inhibítorov kalcineurínu. Takrolimus je porovnateľný so stredne silnými kortikosteroidmi, pimekrolimus so slabšími. Bohužiaľ, kvôli teoretickému riziku vývoja nádoru, americké zdravotnícke orgány vydali varovanie pred čiernymi skrinkami pre lokálne inhibítory kalcineurínu, o ktorých doposiaľ neexistujú žiadne vedecké dôkazy, ktoré však nad terapiou stále visia ako „temný tieň“.
Ako často by sa mala aplikovať starostlivosť a miestne terapie?
Rozhodujúce je poradie, v ktorom sa uplatňuje. Aktuálnym pravidlom je nanášať najskôr zmäkčovadlá a po 20 minútach kortikosteroidy alebo inhibítory kalcineurínu alebo v inú dennú dobu, aby sa zabránilo zriedeniu alebo ďalšej distribúcii. Po liečbe akútneho ekzému sa osvedčila „proaktívna terapia“ inhibítormi kalcineurínu alebo kortikosteroidmi dvakrát týždenne alebo ako „víkendová nárazová terapia“ pre tie časti tela, kde sa často vyskytujú recidívy.
Aké možnosti liečby sa používajú, ak lokálna liečba zlyhá?
Ak lokálna terapia zlyhá, ďalším krokom je fototerapia. Toto by sa však malo používať u detí, iba ak existuje prísna indikácia a všeobecne sa nekombinuje s topickými alebo systémovými inhibítormi kalcineurínu. Ďalšou úrovňou u dospelých sú systémové imunosupresíva, ako je cyklosporín A, ktorý je schválený na krátkodobú liečbu ťažkej refraktérnej neurodermatitídy od 18 rokov, alebo azatioprín, mykofenolát mofetil alebo metotrexát, ktoré sú však „mimo označenia“. Systémové kortikosteroidy majú zlý profil prínosu a rizika, a preto by sa nemali používať. Systémové antibiotiká sú indikované, ak existujú príznaky superinfekcie a vzplanutia závažných chorôb, pri ktorých fyziologická bakteriálna kolonizácia ustúpila od kolonizácie Staphylococcus aureus. Medzi ďalšie systémové terapie patrí acyklovir na ekzém herpeticatum a azolové antimykotiká na jeden až dva mesiace na „dermatitídu medzi ramenami a krkmi“ spôsobenú Malassezia furfur. Medzitým bola monoklonálna protilátka dupilumab zameraná proti receptoru IL-4 schválená ako prvý biologický prostriedok na liečbu neurodermatitídy od 12 rokov.
Aké dôležité sú antihistaminiká?
Perorálne antihistaminiká H1 sa nepreukázali ako príliš účinné a nie sú (už) pediatrickými spoločnosťami pre deti odporúčané.
Spomenuli ste vyhýbanie sa spúšťacím faktorom. Akú úlohu zohráva vylúčenie spúšťacích faktorov a akú úlohu má prevencia ako celok?
Aj keď v súčasnosti - zatiaľ - neexistuje úspešná primárna prevencia, najlepšou stratégiou je vyhýbanie sa spúšťacím faktorom, ako je nadmerné potenie, vyhýbanie sa alergénom, možná imunitná modulácia, ale predovšetkým dôsledná denná základná starostlivosť. Štúdie preukázali, že každodenné používanie zmäkčovadiel od narodenia znižuje riziko vzniku atopického zápalu až o 50 percent. V tejto súvislosti môžu štruktúrované informácie vo forme tréningu pacienta alebo rodiča rozhodujúcim spôsobom prispieť a mali by sa ponúkať v širšej miere.
Aký dôležitý je výcvik na neurodermatitídu?
Ďakujem za rozhovor!
Bývalý Vedúci dermatologickej kliniky SMZO - Donauspital, Viedeň