Wilsonova choroba - hepatolentrikulárna degenerácia
Wilsonova choroba alebo hepatolentikulárna degenerácia je neurodegeneratívna porucha metabolizmu medi. V roku 1912 ho Wilson prvýkrát popísal ako familiárny stav, ktorý spájal neurologické príznaky a cirhózu pečene.
Z toho vyplýva Wilsonova choroba strata schopnosti pečene odstraňovať meď žlčou a jej zabudovanie do pečeňového ceruloplazmínu - transportného proteínu. V dôsledku toho sa meď hromadí v pečeni, mozgu, obličkách a rohovke.
Hepatolentrikulárna degenerácia postihuje hlavne mladých pacientov vo veku od 8 do 20 rokov. Ktokoľvek s recidivujúcim ochorením pečene a lekársky neobjasnenými neurologickými príznakmi vyžaduje vyšetrenie na Wilsonovu chorobu. Poškodenie pečene môže mať štyri formy prejavu:
- akútna hepatitída
- akútna akútna hepatitída
- fulminantná hepatitída
- cirhóza.
V poslednom štádiu Wilsonovej choroby sa u všetkých pacientov rozvinie cirhóza pečene. Náhle poškodenie pečene môže viesť k náhlemu uvoľneniu medi do krvi s nástupom hemolytickej anémie, čo je život ohrozujúci stav, ak sa rýchlo neopraví.
Neurologické prejavy sa môžu vyskytnúť bez ochorenia pečene a môžu sa prejavovať rôznymi prejavmi a príznakmi, vrátane:
- prehláska
- spasticita
- tuhosť resp
- chorea.
Po stanovení diagnózy Wilsonovej choroby sa má s liečbou začať okamžite, aj keď je pacient bez príznakov. penicilamín je droga voľby.
Patogenéza a príčiny
Wilsonovu chorobu spôsobuje patologické hromadenie medi v tele. Meď v potrave je zvyčajne filtrovaná pečeňou a vylučovaná žlčou, a teda von z tela tráviacim traktom. Ľudia s hepatolentikulárnou degeneráciou nemôžu odstrániť meď z dôvodu mutácie dedičného génu ATP7B. Pri prekročení akumulačnej kapacity medi v pečeni dochádza k nekróze pečene a meď sa uvoľňuje do krvi a dostáva sa do ďalších vnímavých orgánov, ktoré ju zachytávajú: mozog, obličky a rohovka.
ATP7B gén kóduje syntézu proteínu rovnakého názvu, ktorý podporuje transport medi do pečene, kde bude zabudovaná do ceruloplazmínu. 95% medi v sére sa viaže na ceruloplazmín. Hladina sérového ceruloplazmínu pri Wilsonovej chorobe je nízka, nie ovplyvnením syntézy apokarloplazmínu meďou, ale preto, že životnosť apoceruloplazmínu sa pri neprítomnosti medi zníži zo 4-5 dní na 4-5 hodín.
Wilsonova choroba je autozomálne recesívny stav prenášaný od rodičov.
príznaky a symptómy
Klinické prejavy poškodenia pečene
Neurologické príznaky zahŕňajú
- Parkinsonovské príznaky - stuhnutosť, bradykinéza
- dyzartria, tremor v pokoji alebo pri aktivite, dystónia tváre
- dysdiadokokinéza, trasenie písma, nekoordinácia, abnormálne pohyby očí
- respiračná dyskinéza - neobvyklý kašeľ
- polyneuropatia.
Psychiatrické príznaky
- hyperkinetické správanie, podráždenosť alebo hnev
- emočná labilita, psychóza, mánia, ťažkosti so sústredením
- neobvyklé správanie, zmeny osobnosti, depresia, schizofrénia.
Poškodenie kostrových kostí
Poškodenie očí
- prítomnosť krúžku Kayser-Fleischer: hnedý alebo zelený krúžok na okraji jazyka rohovky
- šedý zákal u slnečnice - jasný a farebný, viditeľný iba pri štrbinovej žiarovke, neovplyvňuje videnie
- exotropický strabizmus, optická neuritída
- nočná slepota.
Ďalšie zaznamenané prejavy
- nazelenalé sfarbenie nechtov
- artropatia
- anémia.
Diagnostické
Laboratórne štúdie
- nízka hladina medi v sére (normálna 80-168 mcg/dl)
- nízka hladina ceruloplazmínu v sére 100 μg/24 hodín (normálne 10 - 80 μg/24 hodín)
- hyperkalciúria a Fanconiho syndróm sekundárne pri tubulárnej acidóze a/alebo aminoacidúrii pri poruche funkcie obličiek
- hypoparatyreóza
- hemolytická anémia s negatívnym Coombsovým testom
- abnormálne hladiny transamináz.
Zobrazovacie štúdie
Rádiológia alebo absorpciometria (DEXA) označuje osteoporózu.
Počítačová tomografia kraniálna mozgová atrofia a hypoattenuácia putamenu.
Jadrová magnetická rezonancia mozgu ukazuje akumuláciu medi v bazálnych gangliách, talame, dentálnych jadrách a bielej cerebelárnej hmote, spolu s kortikálnou atrofiou, zväčšením komôr.
Transkraniálny ultrazvuk zdôrazňuje hyperechoicitu lentikulárnych jadier u asymptomatických pacientov a je citlivejšia ako MRI.
Ďalšími použitými postupmi sú skenovanie Tc99 a NMR spektroskopia.
Biopsia pečene ukazuje zvýšené pečeňové depozity medi spektroskopickým meraním, histochemické značenie pomocou ródanínu.
Genetická analýza identifikácia génu ATP7B.
Očné vyšetrenie k štrbinovej lampe na zvýraznenie slnečnicového zákalu a Kayser-Fleisherovho krúžku.
Histopatologické vyšetrenie chýbať:
- do mozgové tkanivo: kavitárna degenerácia, glukóza, usadeniny medi v bazálnych gangliách, Opalskiho bunky, straty neurónov;
- do pečeňové tkanivo: difúzna akumulácia medi v cytoplazme, makro a mikrosteatóza, glykogénované jadrá, periportálny zápal, mononukleárny infiltrát, lobulárna nekróza, fibróza mosta a telieska Mallory.
Liečba
Liečba drogami pri Wilsonovej chorobe je založený na chelatačné činidlá kovov. D-penicilamín viaže meď a vytvára rozpustné komplexy, ktoré sa vylučujú močom. Môže to spôsobiť reverzibilitu neurologických znakov, Kayserovho-Fleischerovho kruhu a katarakty. Zmierňuje psychiatrické príznaky, aminokyseliny, peptidúriu a ochorenia pečene.
Nepriaznivé účinky D-penicilamínu sú:
- alergické reakcie
- svrbenie
- PORUCHY
- nevoľnosť
- postihnutie lymfatických uzlín.
- Niekedy spôsobuje nedostatok železa.
Medzi ďalšie vedľajšie účinky patria:
- pemfigus
- lupoidný syndróm
- inhibícia hematogénnej drene
- oneskorené hojenie rán
- teratogénne účinky.
Octan zinočnatý indukuje syntézu metalotionínu v črevných bunkách, čo je látka, ktorá má zvýšenú afinitu k medi a bráni jej absorpcii. Meď sa vylučuje stolicou spolu s degenerovanými črevnými bunkami. Acetát zinočnatý môže byť indikovaný pre tehotné ženy.
Trientina viaže meď a zvyšuje jej vylučovanie močom.
Tetrathiomolybdenan amónny viaže meď na tkanivá a blokuje absorpciu v čreve.
Udržiavacia terapia Zahŕňa kombináciu octanu zinočnatého a nízkych dávok penicilamínu alebo trientínu.
Chirurgická terapia predpokladaj ortotopická transplantácia pečene a je indikovaný u pacientov s akútnym poškodením pečene alebo u tých, ktorí nereagujú na liekovú terapiu.
Strava zahŕňa potraviny s nízkym obsahom medi: 1mg/d. Potraviny, ktoré obsahujú veľké množstvo medi, sú:
- lastúry
- pečeň
- huby
- brokolica
- čokoláda a
- orechy.