Z lekárskej polikliniky univerzity vo Würzburgu riaditeľ profesor Dr

Z lekárskej polikliniky univerzity vo Würzburgu riaditeľ: profesor Dr. med. Liečba vírusom K. Wilmsa zameraná na vírusovú záťaž interferónom-a-2a pri chronickej infekcii hepatitídou C v kombinácii s úvodnou dizertačnou prácou s ribavirínom a amantadínom na získanie doktorátu na lekárskej fakulte Bavorskej univerzity Julia Maximiliána vo Würzburgu, ktorú predložil Christoph Lingenauber zo spoločnosti Senden Würzburg, Decembra 2003

univerzity

Rečník: Spoločný rečník: Dekan: Priv.-Doz. DR. med. H. Klinker prof. Dr. med. M. Scheurlen prof. Dr. med. S. Silbernagl Deň ústnej skúšky: 16. júla 2004 Kandidátom je lekár

OBSAH Page 1 ÚVOD 1 2 SKRATKY 7 3 PACIENTI A METÓDY 9 3.1 Výber pacientov 9 3.1.1 Kritériá začlenenia a vylúčenia 9 3.1.2 Skupiny liečby 10 3.2 Liečba 10 3.2.1 Skupina 1 (pacienti liečení dvakrát) 10 3.2.2 Skupina 2 ( trikrát liečení pacienti) 11 3.3 Vyšetrenia počas fázy liečby a kontroly 11 3.4 Hodnotenie účinnosti 13 3.5 Hodnotenie znášanlivosti 14 3.6 Etika a vzdelávanie pacientov 14 3.7 Štatistické hodnotenie 15 4 VÝSLEDKY 16 4.1 Základné charakteristiky pacientov 16 4.1.1 Vek, pohlavie a hmotnosť 16 4.1.2 Sprievodné choroby a terapie 17 4.1.3 Cesta infekcie 19 4.1.4 Pečeňová sonografia 20 4.1.5 Pečeňová histológia 20 4.1.6 Hodnoty GPT na začiatku liečby 23 4.1.7 Príznaky na začiatku liečby 25 4.1.8 Vírusová záťaž na začiatku liečby 26 4.1.9 Genotyp 4.1.10 Predchádzajúce terapie a ich reakcie 28

4.2 Účinnosť 29 4.2.1 Virologická odpoveď 29 4.2.2 Virologická odpoveď v priebehu času 30 4.2.3 Úspešnosť liečby a vek/pohlavie 32 4.2.4 Úspešnosť liečby a sonografia pečene 34 4.2.5 Úspešnosť liečby a histológia pečene 35 4.2.6 Priebeh transamináz po úspechu liečby 37 4.2.7 Úspešnosť liečby a vírusová záťaž na začiatku liečby 39 4.2.8 Úspešnosť liečby a genotyp 41 4.2.9 Úspešnosť liečby a predchádzajúca terapia 42 4.3 Tolerancia 45 4.3.1 Vedľajšie účinky terapií 45 4.3.2 Úprava dávky v dôsledku vedľajších účinkov 46 4.3.3 Priebeh hematologických parametrov 47 4.3 .4 História hmotnosti 49 5 DISKUSIA 50 6 ZHRNUTIE 63 7 LITERATÚRA 65 8 DODATOK 86 POĎAKOVANIE CV

Cieľom tu prezentovanej štúdie bolo otestovať účinnosť a znášanlivosť počiatočnej kombinovanej liečby interferónom-a-2a/ribavirínom u pacientov s chronickou infekciou hepatitídou C (skupina 1). Účinnosť a znášanlivosť trojitej liečby interferónom-2a plus ribavirínom plus amantadínom sa skúmala u pacientov predliečených interferónom alebo interferónom v kombinácii s ribavirínom, u ktorých sa nezistila odpoveď alebo došlo k relapsu (skupina 2). Skúmal sa najmä vplyv preterapeutických faktorov na neskoršiu reakciu na liečbu v obidvoch skupinách, priebeh virologických a biochemických markerov počas a po liečbe, ako aj znášanlivosť terapeutických schém. 6.

2 Skratky AMA ANA Anti-HBc Anti-HCV BT CDT Fe γ-gt GLDH GOT GPT HAI Hb HBs antigén HCC HCV HHV HIV IE IFN IVDA LDH LKM MHC Mio NR PCR PTT RIA Riba RL Antimitochondriálne protilátky Antinukleárne protilátky Protilátky proti hepatitíde B Jadrový antigén Protilátky proti vírusu hepatitídy C Prielomový transferín deficitný transferín Železo v sére (normálne rozmedzie 59 - 158 µg/dl) Gama-glutamyltransferáza (normálne rozmedzie do 28 U/l) Glutamát dehydrogenáza (normálne rozmedzie do 3 U/dl) l) Glutamát oxaloacetát transamináza (normálne rozmedzie do 18 U/l) Glutamát pyruvát transamináza (normálne rozmedzie do 22 U/l) Index aktivity hepatitídy Hemoglobín Hepatitída B povrchový antigén Hepatocelulárny karcinóm Vírus hepatitídy C Ľudský herpes vírus Ľudská imunodeficiencia Vírusové medzinárodné jednotky Interferón Intravenózne užívanie drog Laktátdehydrogenáza (normálne rozpätie 120 - 240 U/l) Pečeň Obličky Mikrozómy Hlavná histokompatibilita Komplexné milióny Nereagujúca polymerázová reťazová reakcia Čiastočný tromboplastínový čas Rádioimunotest Relaps ribavirínu 7

RNA SMA SR TSH WHO Ribonukleová kyselina Hladký sval Antigén Trvalá odpoveď Stimulačný hormón štítnej žľazy Svetová zdravotnícka organizácia 8

3 Pacienti a metódy 3.1 Výber pacienta 3.1.1 Kritéria pro zařazení a vyloučení Kritéria pro zařazení a vyloučení pro pacienty byla definována takto pro obě skupiny: Kritéria pro zařazení Pacienti s chronickou infekcí HCV Potvrdenie histologickej diagnózy za posledných 12 mesiacov Pozitívny anti-HCV test Pozitívna detekcia HCV-RNA 2. generácie pomocou PCR Vek 18 65 rokov Písomné vyhlásenie o súhlase Antikoncepcia Vylučovacie kritériá Pokročilé ochorenie pečene s nasledujúcimi hematologickými a biochemickými kritériami: o Hemoglobín 1,2 mg/dl o Albumín 1,4 mg/dl dekompenzovaná cirhóza pečene HBsAg - Zistenie autoimunitnej hepatitídy (ANA, SMA, LKM, AMA) iné autoimunitné ochorenia pozitívne testy na HIV HIV malignita alebo závislosť od alkoholu alebo iné závažné základné alebo sprievodné ochorenia dysfunkcia štítnej žľazy imunosupresívna liečba endogénna depresia (známa samovražedná tendencia) trauma centrálneho nervového systému alebo potreba liečby Epilepsia dysfunkcia kardiovaskulárneho systému zle kontrolovaný diabetes mellitus (HbA1c> 8%) závažné chronické ochorenie pľúc klinicky manifestná dna obmedzená pracovná schopnosť tehotenstvo a dojčenie tabuľka 1: kritériá na zaradenie a vylúčenie 9

4.1.9 Genotyp 60 50 pacientov (%) 40 30 20 * 2-násobok (n = 60) 3-násobok (n = 48) 10 * 0 1 1a 1b 2 2b 3a 4 Obrázok 15: Distribúcia genotypu v kolektíve 1 (dvojitá) a kolektív 2 (trikrát) (*: p 4 000 000) Obrázok 26: Odpoveď na duálnu terapiu u 60 pacientov po preterapeutickej vírusovej záťaži vysoká preterapeutická vírusová záťaž (obr. 26). Dokonca z 8 pacientov, ktorí začali liečbu s viac ako 4 000 000 kópií/ml, bolo možné dosiahnuť úplnú remisiu u dvoch. Distribúcia pacientov bez odpovede, relapsu alebo prelomenia bol nezávislý od preterapeutickej vírusovej záťaže

Odpoveď na kombinovanú liečbu v skupine 1 nepreukázala žiadnu závislosť od vírusovej záťaže pred začiatkom liečby; v žiadnom ohľade sa nepozorovali významné rozdiely. 3-násobok 100% n = 14 n = 15 n = 11 n = 5 n = 3 pacienti (%) 80% 60% 40% 20% vypadnutie prietrhu relapsu trvalá odpoveď bez odpovede 0% 4 000 000 Obrázok 27: Odozva trojitej terapie u 48 pacientov po preterapeutickej vírusovej záťaži V skupine 2 boli pacienti s pretrvávajúcou odpoveďou nájdení hlavne v skupinách s preterapeuticky nízkou vírusovou záťažou (obr. 27). 10 z 13 pacientov s trvalým úspechom malo na začiatku trojitej liečby menej ako 700 000 kópií/ml. Žiadny z pacientov s pôvodne viac ako 4 000 000 kópií/ml nebol schopný vírus vylúčiť. Relaps a prielom sa vyskytli tiež hlavne v skupinách s nízkou HCV RNA. Jednosmerná ANOVA vykázala významné rozdiely ako medzi typmi odpovede, pokiaľ ide o skupiny (p = 0,020), tak medzi skupinami, pokiaľ ide o odpoveď (p = 0,022). V skupine 2 to vedie k jasnej závislosti reakcie na vírusovej záťaži pred liečbou. 40

14 pacientov opäť nepreukázalo žiadnu odpoveď, 3 pacienti utrpeli prielom. Naproti tomu všetci 4 bývalí pacienti, ktorí dosiahli prielom, dosiahli trvalú elimináciu s novou možnosťou liečby. U dvoch pacientov s relapsom kombinovanej liečby sa opäť vyskytli vírusy v sére v čase sledovania po úspešnom ukončení trojitej liečby (RL). Rozdiely v odpovedi po úspechu predchádzajúcej liečby nie sú štatisticky významné. 44

4.3 Tolerancia 4.3.1 Vedľajšie účinky terapií Typ SZ týždňov 2 týždne 4 týždne 8 mesiacov 3 mesiace 6 mesiacov 9 mesiacov 12 následných opatrení 2 krát 3 krát 2 krát 3 krát 2 krát 3 krát 2 krát 3 krát 2-krát 3-krát 2-krát 3-krát 2-krát 3-krát 2-krát 3-krát (n = 60) (n = 48) (n = 60) (n = 47) (n = 60) ( n = 45) (n = 59) (n = 45) (n = 52) (n = 43) (n = 32) (n = 26) (n = 22) (n = 25) (n = 38) ( n = 40) horúčka 10 2 2 3 1 1 0 3 2 2 1 1 0 0 0 1 bolesť hlavy 8 4 5 5 6 4 3 4 7 3 1 0 0 1 1 2 bolesť svalov 5 3 6 0 5 2 4 4 3 3 4 1 1 2 0 1 bolesť kĺbov 2 3 3 3 1 3 6 1 1 6 1 4 0 4 2 2 únava 15 7 16 7 16 4 12 2 7 7 4 3 3 3 2 1 nechutenstvo 3 6 2 2 3 4 3 3 2 1 2 1 1 1 0 0 vypadávanie vlasov 0 0 0 1 2 1 13 0 8 0 3 0 3 0 2 0 nevoľnosť/zvracanie 3 0 3 4 1 0 2 1 2 0 1 1 0 0 0 0 závraty 5 3 4 4 2 4 3 1 0 0 0 0 0 0 1 1 hnačka 0 0 2 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 zápcha 0 0 1 1 1 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 1 poruchy spánku 8 3 5 6 5 4 7 2 3 4 2 3 3 2 1 2 Depresia 6 5 3 4 5 1 11 3 4 5 3 3 0 0 1 2 Poruchy zraku 1 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Svrbenie pokožky 3 2 3 1 4 0 4 0 3 1 1 1 0 0 0 0 exantém 1 1 2 0 0 0 1 1 0 0 1 1 0 1 0 0 hypertyreóza 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 hypotyreóza 0 0 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 1 1 2 Indukcia AutoAK 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 1 Tabuľka 6: Nežiaduce účinky dvojnásobnej alebo trojitej liečby v priebehu času 45

Pokiaľ ide o leukocyty, mali pacienti v skupine 1 spočiatku priemernú hodnotu 6 551,67 ± 245,42/ul a pacienti v skupine 2 4 558,33 ± 0,189,01/ul. Pacienti s duálnou terapiou rýchlo poklesli so svojimi leukocytmi a už dosiahli svoj najnižší bod v 8. týždni po začiatku liečby 3 910,00 ± 145,27 leukocytov/ul. Na druhej strane pacienti v súbore 2 vykazovali pomalší pokles s najnižšou hodnotou 3 573,08 ± 193,00 leukocytov/µl v 6. mesiaci. Kontinuálne zvyšovanie počtu bielych krviniek počas zvyšku liečby viedlo k hodnotám 7 188,24 ± 524,31 leukocytov/μl v skupine 1 a 6 373,53 ± 291,82 leukocytov/μl v skupine 2. Štatisticky významný Rozdiel medzi týmito dvoma terapeutickými skupinami sa zistil až na začiatku liečby a po 2 týždňoch, nie však neskôr. Medzi rôznymi skupinami odpovedí neboli rozdiely. Počiatočné hodnoty pre krvné doštičky boli tiež vyššie v skupine 1 ako v skupine 2. 213 525,42 ± 9 499,07 krvných doštičiek/μl liečených dvakrát v porovnaní so 165 562,50 ± 8 120,05 krvných doštičiek/μl liečených trikrát (p