Z ústavu pre všeobecné lekárstvo
Z Inštitútu pre všeobecné lekárstvo Lekárskej fakulty Charité Universitätsmedizin Berlin DISZERTÁCIA Starostlivosť o pacientov s nadváhou v praxi rodinného lekára - Kvalitatívna analýza rozhovorov s rodinnými lekármi z Berlína a Brandenburska - predložená Lekárskej fakulte Charité Universitätsmedizin za účelom získania akademického titulu Doctor medicinae (Dr. med.) Berlín Anny Gerdy Sieglinde Lieselotte Brinck z Walsrode
Recenzent: 1. Prof. Dr. med. U. Schwantes, 2. prof. Dr. med. T. Lichte 3. Prof. Dr. med. A. Bergmann Dátum doktorátu: 07.09.2012 II
Venovanie Venované mojim dedkom Dr. med. Joachim Ludwig Heinrich Franz Brinck (8. 7. 1900 24. 6. 1944) a Dr. med. Werner Heinrich August Scholten (4. mája 1920-28. 1969). Joachim Brinck získal doktorát 21. júla 1927 na lekárskej fakulte univerzity v Hamburgu so svojou prácou Príspevky k otázke paratyfoidov so zvláštnym zreteľom na kultúrny obraz jednotlivých typov paratyphazeenov. Werner Scholten získal doktorát 24. februára 1949 na lekárskej fakulte Univerzity Ludwiga Maximiliána v Mníchove štúdiou o hodnote koagulačného pásma podľa Weltmanna v diagnostike a prognóze pľúcnej tuberkulózy. III
3.3.2 Príprava hodnotenia. 26 3.3.3 Vyhodnotenie rozhovorov. 27 4 výsledky. 28 4.1 Opis vzorky. 28 4.1.1 Študujte lekárov. 28 4.1.2 Rozhovory. 29 4.2 Starostlivosť o nadváhu a obezitu u všeobecných lekárov. 4.2.1 Všeobecní lekári určujú, či je potrebné liečiť obezitu. 31 4.2.2 Liečebné prístupy všeobecných lekárov pre pacientov s nadváhou. 37 5 Diskusia. 58 5.1 Diskusia o kategóriách obsahu. 58 5.1.1 Všeobecní lekári určujú, či je potrebné liečiť obezitu. 58 5.1.2 Liečba všeobecných lekárov pre pacientov s nadváhou. 63 5.2 Výhľad. 82 5.3 Metodická kritika. 84 6 Zhrnutie. 86 7 Bibliografia. 89 8 Príloha. 98 V
Softvér na prepis nástrojov f4 v 3.0.3. Triglyceridy USA Weightwatchers WHO napr. Panel ZI-ADT Popíšte ZI, ktorý z lekárskeho hľadiska môže mať nepriaznivé účinky na duševné a fyzické zdravie. Vo vzťahu k moderným technologickým nástrojom Program podporuje prepis, tj. Ručné písanie konverzačných situácií zo zvukových alebo obrazových záznamov. Trojité estery trojsýtneho alkoholu glycerínu s tromi molekulami kyseliny by sa mali označovať výlučne ako triacylglyceríny. Zvýšené hodnoty naznačujú poruchu metabolizmu lipidov (hypertriglyceridémiu), cukrovku alebo obezitu. Zvýšené hladiny triglyceridov predstavujú riziko, pretože môžu podporovať tvorbu trombóz alebo artériosklerózy krvných ciev. Spojené štáty americké Americká spoločnosť, ktorá uvádza na trh metódu chudnutia Svetová zdravotnícka organizácia Napríklad panelová štúdia v mene Asociácie zákonných lekárov zdravotného poistenia v Severnom Porýní. Účelom je poskytnúť informácie o vývoji alokácie zdrojov zameraných na choroby (rozpočtové požiadavky) na lekárske služby v ambulantnej zdravotnej starostlivosti. Ústredný ústav pre zákonné zdravotné poistenie v Nemeckej spolkovej republike VIII
Zoznam obrázkov a tabuliek Tabuľky Č. Názov Page 1 Najčastejšie kľúčové čísla ICD-10 všeobecných lekárov v 2 3 Nemecko 2 Dôsledky nadváhy 3 4 3 Klasifikácia hmotnosti podľa indexu telesnej hmotnosti 6 4 Etiológia obezity 7 5 Klasifikácia prevencie 15 6 Diferenciácia Kvalitatívne a kvantitatívne prístupy k výskumu 19 7 Príklad kvalitatívnej obsahovej analýzy podľa Mayringa 25-26 8 Zoznam študijných lekárov 28-29 9 Prehľad kategórií potreby liečby a 30 prístupov k starostlivosti o nadváhu 10 Prehľad kategórií špecifických prístupov k starostlivosti z iných orgánov 55 Grafika č. Názov Strana 1 Systém kategórií: Stanovenie potreby liečby 31 2 Systém kategórií: Ošetrenie osôb s nadváhou 38 rodinným lekárom 3 Systém kategórií: Všeobecné zásady poradenstva pre osoby s nadváhou 41 IX
Úvod 1.1.2 Pacienti praktického lekára Aby sme pochopili každodennú prácu a jej ťažkosti v praxi praktického lekára, je rozumné pozrieť sa na najčastejšie diagnostikované diagnózy. Panel ZI-ADT z roku 2009 Ústredného ústavu pre zákonné zdravotné poistenie v Nemeckej spolkovej republike obsahuje nasledujúce kľúčové čísla ICD 10, ktoré sa najčastejšie používajú v praxi praktických lekárov, a diagnostiky, ktoré sa s nimi robia: 2 diagnózy (príčina liečby) Poradie Esenciálna (primárna) hypertenzia 1 metabolizmu lipoproteínov a iných lipidémií 2 Bolesť chrbta 3 Iná netoxická struma 4 Chronická ischemická choroba srdca 5 Diabetes mellitus nie je primárne závislý od inzulínu [diabetes typu II] 6 Varixy dolných končatín 7 Obezita 8 Iné choroby chrbtice a chrbta, inde neklasifikované 9 Iné ochorenia pečene 10 Gastritída a duodenitída 11 Spondylóza 12 Osteoartritída kolena [osteoartritída kolena] 13 Iná chronická obštrukčná choroba pľúc 14 Gastroezofageálna refluxná choroba 15 Depresívna epizóda 16 Poruchy metabolizmu purínov a pyrimidínov 17 Akútne infekcie viacerých alebo nie bližších určená lokalizácia 18 2
Vyvolávanie horných dýchacích ciest Bronchiálna astma 19 Iné poškodenie medzistavcového disku 20 Vasomotorická a alergická rinopatia 21 Akútna bronchitída 22 Somatoformné poruchy 23 Nevyhnutnosť očkovania [imunizácia] proti iným individuálnym vírusovým ochoreniam 24 Cholelitiáza 25 Osteoporóza bez patologickej zlomeniny 26 Poruchy spánku 27 Všeobecné vyšetrenie a objasnenie u ľudí bez choroby - Poruchy alebo diagnóza 28 Srdcové zlyhanie 29 Iné srdcové arytmie 30 Tabuľka 1: Najčastejšie čísla kódov ICD-10, ktoré používajú praktickí lekári v Nemecku 2 Je zrejmé, že trinásť patológií zdôraznených v nasledujúcej tabuľke úzko súvisí s obezitou etiologicky. Sedem z nich patrí medzi desať najčastejších diagnóz. Poruchy metabolizmu uhľohydrátov (napr. Inzulínová rezistencia, porucha glukózovej tolerancie, diabetes mellitus 2. typu) Dyslipoproteinémia (nízky HDL cholesterol, hypertriglyceridémia, zvýšené malé a husté častice LDL) Hyperurikémia/dna Poruchy hemostázy (zvýšenie koagulácie a inhibícia zápalu fibrínu) zvýšené CRP) 3
Počiatočná hmotnosť je. Najnovšie štúdie predovšetkým nastoľujú nové aspekty týkajúce sa definície nadváhy ako rizikového faktora a spochybňujú staré definície. 1.2.2 Príčiny a dôsledky obezity Jednou z etiologických klasifikácií obezity je Bray: 10 Monogenetické syndrómy Praderov-Williho syndróm Bardet-Biedlov syndróm Ahlströmov syndróm Defekt leptínového receptora Defekt melanokortínového 4 polygenetického syndrómu Neuroendokrinný syndróm Obezita Hypotyreóza Cushingova choroba Hypotalamický komplex symptómov Stein-Leventhalov syndróm Nedostatok rastového hormónu Insulinóm a hyperinzulinémia Iatrogénne lieky na obezitu (niektoré antidepresíva, neuroleptiká, antidiabetiká, glukokortikoidy, betablokátory) Hypotalamické operácie; nočné poruchy stravovania; nadmerné poruchy stravovania; poruchy stravovania Tabuľka nečinnosti 4: Etiológia obezity (upravené podľa Bray 1992) 3, 10 7
Výsledky V prípade koncepcií zložitých kódov bola pred príslušnou kapitolou umiestnená tabuľka alebo grafika so zoznamom bodov na vyššej úrovni. Výsledkom kódovania konverzácií, vedených základnými výskumnými otázkami, sú dve hlavné kategórie. K zastrešujúcej téme potreby liečby obezity je možné priradiť 103 kódových výrazov, zatiaľ čo ku komplexu liečebných prístupov k obezite je možné priradiť celkom 502 výrazov. Nadradená téma Stanovenie potreby liečby ľudí s nadváhou Prístupy k starostlivosti o nadváhu Všeobecný pojem podľa lekárskych aspektov podľa iných ako medicínskych aspektov samotný praktický lekár, nie samotný praktický lekár Tabuľka 9: Prehľad kategórií potreby liečby a prístupov k starostlivosti o nadváhu 30
Výsledky 4.2.1 Stanovenie potreby liečby obezity všeobecnými lekármi Dve hlavné kategórie, ktoré vyplývajú z otázky Kde vidia všeobecní lekári potrebu liečby obezity? Stanovila sa potreba liečby obezity spôsobenej lekárskymi a nelekárskymi stigmami pacienta. Nasledujúca grafika poskytuje prehľad korelácií nájdených v tejto súvislosti. Obrázok 1: Systém kategórií: Stanovenie potreby liečby nadváhy Potreba liečby na základe medicínskych parametrov Tento bod, ktorý jednoznačne vyniká v počte kódov (94 kódov zo zdravotných dôvodov v porovnaní s 20 kódmi z iných ako lekárskych dôvodov) ), je možné rozdeliť na určenie potreby liečby na základe posúdenia samotnej hmotnosti, v súvislosti s rizikami alebo s existujúcimi chorobami alebo existujúcimi príznakmi, a posúdenie potreby liečby podľa čisto preventívnych aspektov. 31
Výsledky Liečba nadváhou a obezitou osobne praktickým lekárom Nasledujúca grafika zobrazuje všeobecné pojmy systému kategórií nájdené pre tento účel Obrázok 2: Liečba nadváhy osobne praktickým lekárom Úloha všeobecného lekára Všeobecné úlohy všeobecného lekára Aby bolo možné porozumieť jednotlivým koncepciám starostlivosti praktických lekárov, opis ich chápania rolí užitočné. V rozhovore sa rodinný lekár označuje za všeobecné povodie pre všetkých pacientov. Cíti sa zodpovedný za všetky lekárske oblasti svojich klientov. Toto prenáša na osobu s nadváhou/obezitou. To isté urobte 38