ZABEZPEČENIE KVALITY V TERAPII - ZNÍŽENIE CHOLESTEROLU PRE WHO arznei telegram
Až do konca roku 1994 bol klinický prínos zníženia zvýšenej hladiny sérového cholesterolu kontroverzný. V intervenčných štúdiách s diétou sa znížili fibráty, kyselina nikotínová alebo výmenná živica, ochorenie koronárnych artérií a koronárna mortalita prostredníctvom primárnej a sekundárnej prevencie, ale na celkovú mortalitu nebol pozitívny vplyv (a-t 7 [1995], 78). V súvislosti s nárastom úmrtí mimo kardiovaskulárny systém sa v týchto štúdiách diskutovalo o zvýšenom počte samovrážd, nehôd, karcinómov, operácií žlčníka a ďalších príčin.1.2 Dve rozsiahle intervenčné štúdie s inhibítormi enzýmu syntézy cholesterolu (CSE) (tabuľky 1 a 2) teraz umožňujú ďalšie závery.
V obidvoch štúdiách nie sú priaznivé účinky spojené so zvýšením úmrtí mimo kardiovaskulárny systém. Dajú sa odvodiť nasledujúce odporúčania na zníženie hladiny cholesterolu:
• Po infarkte by mali byť pacienti medzi 35 a 70 rokmi a Celková hladina cholesterolu nad 210 mg% dostali inhibítor CSE. Neexistujú dostatočné dôkazy o výhodách pre ženy. Pravdepodobný prínos budú mať aj pacienti s angínou pectoris bez infarktu myokardu. Klinický prínos je menej zreteľný u mladších jedincov (vo veku 35 až 60 rokov) alebo pri hraničnej hypercholesterolémii (210 - 240 mg%). Optimálne trvanie liečby zostáva otvorené. Začiatok liečby po 70. roku života alebo pokračovanie po 75. roku života nemožno odôvodniť. Celkový cholesterol by sa mal znížiť pod 200 mg%, nie však pod 115 mg%. Najlacnejší rozsah zatiaľ nebol stanovený. Každé úmrtie, ktorému sa dá predísť v tejto skupine pacientov v priebehu piatich rokov, si vyžaduje investíciu 275 000 DM pre inhibítory CSE (pozri tabuľku 2), prevencia infarktu myokardu stojí 150 000 DM a mozgová urážka 620 000 DM.
• V dvoch klinických štúdiách s viac ako 4 000 (STAROSTLIVOSŤ) a viac ako 9 000 (LIPID) pacientmi sa v súčasnosti preukazujú výhody užívania pravastatínu. Infarkt myokardu, ak je celkový cholesterol nižší ako 240 mg% skontrolované. Predbežné výsledky naznačujú, že títo pacienti majú úžitok aj zo zníženia hladiny cholesterolu.5 Zdá sa však, že prínos v absolútnom vyjadrení je výrazne nižší ako u pacientov po infarkte s vyššími počiatočnými hodnotami.
• Pre Pacienti bez zjavného ochorenia koronárnych artérií so stredne ťažkou hypercholesterolémiou (Celkový cholesterol nad 250 mg%, LDL 174-232 mg%) nie je možné poskytnúť žiadne všeobecné odporúčanie liečby. Ochorenie koronárnych artérií a koronárna mortalita u mužov vo veku 45 až 65 rokov klesá, keď sú vysoké hladiny cholesterolu znížené, ale celková koronárna choroba a úmrtia na kardiovaskulárne príčiny sú u tejto skupiny pacientov podstatne menej časté ako pri zjavných ochoreniach koronárnych artérií. Absolútny terapeutický prínos drogovej intervencie je preto nižší. Aby sa zabránilo smrti za päť rokov, muselo by sa na inhibítory CSE minúť 1,3 milióna DM.
Európska spoločnosť pre artériosklerózu (EAS) odporúča iba zníženie cholesterolu u pacientov, ktorí majú viac ako 10% riziko ochorenia koronárnych artérií za päť rokov.6. Podľa predtým publikovaných následných analýz štúdie WOS sa to týka iba mužov vo veku 45 až 65 rokov s hypercholesterolémiou, ak majú najmenej jeden ďalší rizikový faktor, ako je fajčenie, rodinný stres, arteriálna hypertenzia, diabetes mellitus alebo pomer LDL/HDL cholesterolu nad 5. exponát. Autori štúdie WOS tiež odporúčajú primárnu prevenciu iba pre túto skupinu pacientov. Mladším ľuďom vo veku od 45 do 55 rokov alebo ľuďom s miernou hypercholesterolémiou (celkový cholesterol 240 - 270 mg%, LDL 174 - 190 mg%) prospievajú zreteľnejšie ako starší ľudia (55 - 65 rokov) alebo pacienti s vyššími hladinami cholesterolu (celkový cholesterol nad 270 mg%, LDL nad 190 mg%). Liečba by sa nemala znovu začínať u ľudí starších ako 65 rokov a nemala by sa v nej pokračovať po dosiahnutí veku 70 rokov.
• Väčšie klinické intervenčné štúdie s Pacienti bez zjavného ochorenia koronárnych artérií a významnej hypercholesterolémie (Celkový cholesterol nad 300 mg%, LDL nad 230 mg%) chýbajú. Podľa výsledkov štúdie WOS možno zníženie hladiny cholesterolu dobre odôvodniť u mužov vo veku od 45 do 65 rokov s minimálne jedným ďalším rizikovým faktorom pre srdcové choroby. V tejto situácii neexistujú žiadne relevantné argumenty týkajúce sa protidrogovej liečby žien a osôb starších ako 70 rokov.7.8
Každé zníženie hladiny choleserínu vyvolané drogami by malo byť stravovacie poradenstvo a liečbe predchádzajú dva až tri mesiace (celkový príjem tukov približne 30% celkových kalórií, nasýtené mastné kyseliny približne 10%, nenasýtené mastné kyseliny približne 10%, cholesterol približne 300 mg/deň). Vo väčších intervenčných štúdiách sa hladina cholesterolu dostatočne znížila u niektorých pacientov jednoduchou zmenou stravovania, napr. U 20% ľudí prijatých do štúdie 4S, v štúdii WOS o viac ako 20%.
Inhibítory CSE sa dnes odporúčajú predovšetkým na liečbu hypercholesterolémie. Najdôležitejšie štúdie sa uskutočňovali so simvastatínom (DENAN, ZOCOR) alebo pravastatínom (LIPREVIL, PRAVASIN). Pokiaľ nie sú stanovené optimálne cieľové rozsahy pre hladinu cholesterolu, dávka je najlepšie založená na dávke použitej v týchto štúdiách (tabuľka 1). Denné dávky nad 40 mg významne nezvyšujú účinnosť. Iónomeničové živice sú v zásade alternatívou. Miera zhody nižšia ako 50% po jednom roku však obmedzuje použiteľnosť.
Táto publikácia je chránená autorskými právami. Duplikácia, ukladanie a spracovanie v elektronických systémoch je povolené iba so súhlasom arznei-telegram ®.