ZÁKLADNÉ TROMBOCYTÉMIE
zdravie
PODOBNÉ DOKUMENTY
Úvod
Esenciálna trombocytémia je monoklonálna proliferácia hematopoetických kmeňových buniek charakterizovaná abnormálnou proliferáciou megakaryocytov so zvýšeným udržiavaním počtu krvných doštičiek v periférnej krvi, často nad 600 000/mm3. Toto ochorenie patrí do skupiny myeloproliferatívnych syndrómov. Hlavnými klinickými prejavmi sú hemoragická a/alebo tromboembolická diatéza.
Choroba je zriedkavá. Výskyt podľa pohlavia je podobný. Niektoré štúdie uvádzajú určitú prevahu žien (pomer pohlaví = 1 - 2/1). Medián veku pri stanovení diagnózy je okolo 60 rokov. Menej ako 20% pacientov je mladších ako 40 rokov. Zriedkavo sa zaznamenal u mladých ľudí a iba výnimočne u detí. Bolo hlásených niekoľko rodinných prípadov.
III. klin
Asi 25–35% prípadov je bez príznakov. Choroba je niekedy objavená náhodne alebo počas skúmania hypochrómnej anémie z nedostatku železa. Najčastejšie je však diagnóza spôsobená objavením sa hemoragických alebo trombotických prejavov.
Ø Hemoragické prejavy sa vyskytujú u viac ako 30% pacientov, od stanovenia diagnózy. Niekedy sú spôsobené ľahšou traumou alebo chirurgickým zákrokom, extrakciou zuba. Často sa vyskytujú spontánne. V popredí sú kožno-slizničné krvácania s epistaxou, ďasnami, hematúriou, metrorágiou, podliatinami alebo podkožnými hematómami. Pomerne často sa vyskytujú tráviace krvácania - žalúdočné alebo črevné, bez zjavných lézií, ktoré spôsobujú hypochrómnu anémiu, nedostatok železa. Zdá sa, že hemoragické prejavy sa vyskytujú častejšie a sú závažnejšie v súvislosti s trombocytémiou spojenou s inými myeloproliferatívnymi syndrómami ako v prípade esenciálnej trombocytémie. Sú častejšie u pacientov s počtom krvných doštičiek presahujúcim 1 500 000/mm 3 .
Ø Trombotické prejavy sú v čase diagnózy prítomné u 20 - 45% pacientov. Môžu sa vyskytnúť aj v priebehu choroby. Predstavujú prevažujúci prejav choroby a sú oveľa bežnejšie ako hemoragické prejavy. Trombotické oklúzie môžu byť arteriálne alebo venózne, niekedy súbežne. Sú častejšie u starších ľudí v porovnaní s mladými ľuďmi pre rovnaký počet krvných doštičiek.
Arteriálna trombóza (prítomné u 30% pacientov, podľa diagnózy) sú najcharakteristickejšie tie, ktoré sú dôsledkom embolizácie trombocytov alebo lokálnej agregácie trombocytov, v malých tepnách s oklúziou prejavujúcou sa ischémiou prsta vedúcou k nekróze alebo prechodnými alebo zavedenými ischemickými mozgovými príhodami. Trombóza môže postihnúť aj tepenné kmene väčšie ako axilárne, karotické alebo dolné končatiny (prerušovaná klaudikácia). Trombóza koronárnych artérií spôsobuje záchvaty angíny až infarkt myokardu.
Venózna trombóza (pri diagnóze prítomné u 6% pacientov) ovplyvňuje povrchové aj hlboké žily. Postihujú predovšetkým žily končatín, ale môžu mať aj menej časté lokalizácie (ktoré môžu upriamiť pozornosť na možnú myeloproliferatívnu patológiu), ako sú: slezinová žila, portálna žila, pečeňové žily, mezenterické (bolesti brucha), obličky. Spontánne potraty sú pomerne často spojené s esenciálnou trombocytémiou. Príčinou je placentárna nedostatočnosť v dôsledku trombózy placentárnych ciev.
erytromelalgia - je takmer patognomonickým znakom, ale vyskytuje sa aj u pacientov s primitívnou polyglobémiou, ktorá spája významnú trombocytózu. Začína sa to na distálnych končatinách dolných končatín akroparestézou, po ktorej nasleduje bolesť a pálenie v končatinách, ktoré sú kongestívne. Tieto javy sú niekedy mimoriadne bolestivé. Môžu byť vyvolané trvalou fyzickou námahou alebo teplom. Histologické vyšetrenie odhalilo zúženie arteriolárneho lúmenu zvýšením objemu endotelových buniek spojeným s proliferáciou buniek hladkého svalstva s opuchom cytoplazmy, ukladaním intracelulárneho materiálu, fragmentáciou vnútornej medznej pružnosti. Zmeny sú dôsledkom akrálneho zápalu sprostredkovaného krvnými doštičkami a arteriolárnej trombózy.
Ø Niektorí z pacientov (35 - 40%) môžu mať vazomotorické prejavy, ako sú: bolesť hlavy, závraty, synkopa, atypická bolesť na hrudníku, parestézie končatín, poruchy videnia, liveso reticularis.
Ø Splenomegália je prítomná u 80% pacientov. U 50% pacientov klinické vyšetrenie odhalí miernu splenomegáliu, ktorá nepresahuje 4 cm pod pobrežnou hranou. Vo zvyšku je splenomegália zrejmá iba pomocou ultrazvuku. Niektorí pacienti majú atrofiu sleziny v dôsledku opakovaných infarktov.
Ø Hepatomegália je prítomná iba u 15% pacientov.
Ø Hypertenzia sa zistí približne v 30% prípadov.
III. Biologická rovnováha
trombocytóza s konštantným počtom krvných doštičiek nad 400 000/mm 3, ale často presahujúcim 1 000 000/mm 3, dosahujúcim 2 - 5 miliónov a dokonca 10 miliónov/mm 3. Náter vykazuje intenzívnu anizocytózu a anizochromiu krvných doštičiek, s veľkými krvnými doštičkami, anomáliami v tvare a štruktúre, so sklonom k agregácii do kôp. Niekedy sú zvýraznené mikromegakaryocyty a fragmenty megakaryocytov v periférnej krvi.
červená séria má normálnu morfológiu. anémia je často prítomný, hypochrómového typu, železa opakovanými krvácaním. V 30% prípadov dochádza k zvýšeniu počtu erytrocytov. V prípade atrofie sleziny sú zvýraznené telá Howell-Jolly a červené krvinky v cieli.
alebo hyperleukocytóza často sa uvádza stredná hodnota 15 000 - 40 000/mm 3. Vzorec zdôrazňuje neutrofíliu s odchýlkou doľava, s prítomnosťou metamyelocytov a nesegmentovanú. Často sa vyskytuje diskrétna eozinofília a bazofília.
Vyšetrenie kostnej drene (myelogram a biopsia kostnej drene) odhalilo normoplastickú alebo často hyperplastickú kosť, niekedy s diskrétnou retikulínovou fibrózou. Na úrovni drene je výrazná hyperplázia megakaryocytovej populácie s „dystrofickým“ vzhľadom, veľkým pásom, nukleárnou segmentáciou (znak hyperploidie), s usporiadaním na hromadách alebo čepeliach. Existuje tiež hyperplázia prekurzorov leukocytov a erytrocytov.
Vyšetrenie dreňového karyotypu všeobecne neodhalí abnormality. Príležitostne sa u menej ako 5% pacientov vyskytnú abnormality typu 20q alebo 21q. Filadelfský chromozóm chýba.
Štúdium funkcií krvných doštičiek zdôrazňuje anomálie. Často sa zdôrazňuje hypoadhézia a hypoagregovateľnosť doštička, čo vysvetľuje výskyt hemoragických javov. U pacientov, u ktorých sa vyskytli trombotické prejavy, sa pozorovala hyperaktivita krvných doštičiek so zvýšením interakcie krvných doštičiek a endotelu, ako aj zvýšením sérových koncentrácií faktora 4 a beta-trombomodulínu.
- zvýšenie sérového vitamínu B12
- hyperurikémia a hyperlizóza
- zvýšenie sérových hladín kyslej fosfatázy, LDH, fosforu, mukopolysacharidov.
Pozitívna diagnóza esenciálnej trombocytémie si vyžaduje predovšetkým odstránenie ďalších myeloproliferatívnych ochorení spojených s rôznym stupňom trombocytózy a všetkých situácií spojených s reaktívnou trombocytózou (anémia z nedostatku železa, funkčný alebo chirurgický asplenizmus, metastázy, traumy, hemolýza, infekčné procesy). ...).
Pri absencii zjavných príčin reaktívnej trombocytózy sa určia faktory akútnej fázy: C-reaktívny proteín, fibrinogén, ESR. Ich zvýšenie by mohlo byť znakom okultného zápalového procesu, ktorý je príčinou reaktívnej trombocytózy.
Pozitívne diagnostické kritériá
ð Krvné doštičky> 600 000/mm 3 perzistentné
ð Absencia akýchkoľvek argumentov v prospech príčiny reakčnej trombocytózy
ð Celková normálna hmotnosť erytrocytov alebo Ht
ð Normálne usadeniny v kostnej dreni alebo normálny sérový feritín alebo normálna FEV
ð Absencia chromozómu Philadelphia alebo génu BCR-ABL
ð Absencia významnej fibrózy chrbtice (
ð Absencia morfologických alebo cytogenetických abnormalít MDS
Spontánna tvorba kolónií megakaryocytov in vitro.
V. DIFERENCIÁLNA DIAGNÓZA
Pozitívne diagnostické kritériá pre esenciálnu trombocytémiu, s výnimkou počtu krvných doštičiek v periférnej krvi nad 600 000/mm 3, sú negatívnymi kritériami, ktoré si vyžadujú vylúčenie ďalších kontextov spojených s trombocytózou, respektíve myeloproliferatívnych syndrómov so zložkou doštičiek, a reaktívnej trombocytózy (pozri tabuľku).
Tabuľka I
Fyziologická trombocytóza - fyzická námaha, pôrod, podávanie adrenalínu
Choroby krvotvorného systému
Ø myeloproliferatívne syndrómy - trombocytémia, pravá polycytémia, chronická myeloidná leukémia, osteomyelofibróza
Ø zrýchlená regenerácia krvi - posthemoragická, pri hemolytických anémiách
Ø rebound efekt - fáza zotavenia po trombocytopénii alebo inhibícii miechy
Ø rôzne - anémia z nedostatku železa, iné chronické anémie, mnohopočetný myelóm
Asplenizmus uvádza - postplenektómia, slezinová agentúra, atrofia sleziny, trombóza slezinovej žily;
Zápalové a infekčné choroby
Ø chronické infekcie - osteomyelitída, tuberkulóza
Ø ulcerózna kolitída, sprue, regionálna enteritída,
Ø nodulárna periarteritída, reumatoidná artritída, akútna reumatoidná artritída
Ø sarkoidóza, cirhóza pečene, Wegenerova granulomatóza
novotvary * - karcinómy, Hodgkinova choroba, lymfómy
Zmiešaný - po úraze a chirurgickom zákroku, osteoporóza, nefrotický syndróm, iné chronické ochorenie obličiek, cysty obličiek, Cushingova choroba, liečba vinkristínom vinblastínom
* v prípade trombocytózy bez etiologického vysvetlenia je potrebné podozrenie a vyšetrenie možného novotvaru.