Základom sú prípadové správy o pankreatitíde vyvolanej drogami
Kauzálnu súvislosť medzi liekom a akútnou pankreatitídou je často ťažké určiť. Pre väčšinu z viac ako 500 účinných látok je klasifikácia ako spúšťacieho činidla založená na kazuistikách. Epizódy akútnej pankreatitídy vyvolanej liekmi zvyčajne vykazujú skôr mierny priebeh. Madeleine Rohac
Dôsledná diagnostika vylúčenia
"Nevieme dosť o vzťahu medzi liekom a zápalovou reakciou v pankrease," zdôrazňuje Schindl. Spindelböck dodáva: „Vykazovacia zaujatosť je vysoká.“ Na jednej strane sa o droge často neuvažuje ako o príčinnej súvislosti alebo sa prípady nehlásia ani nezverejňujú. Na druhej strane existujú kazuistiky o akútnej drogovej pankreatitíde, pri ktorých sa diagnóza vylúčenia nevykonávala dostatočne dôsledne. Po prvé to zahŕňa diagnostiku akútnej pankreatitídy na základe platných diagnostických kritérií z typickej kliniky s bolesťami brucha v tvare pásu, zvýšením lipázy nad trojnásobok hornej normálnej hodnoty a vhodným zobrazením, pričom musia byť splnené dve z troch kritérií. Je potrebné vylúčiť alkoholovú toxickú genézu, biliárnu etiológiu, anatomické príčiny, nádory, hypertriglyceridémiu, hyperkalcémiu/hyperparatyroidizmus, autoimunitnú pankreatitídu a dedičnú pankreatitídu. S týmto prístupom - teda jednomyseľným názorom oboch odborníkov - sa frekvencia akútnej pankreatitídy vyvolanej liekmi pohybuje v (nízkom) jednomiestnom percentuálnom rozmedzí.
Iná pravdepodobnosť
Predisponujúce faktory v azatiopríne
Pre túto najlepšie preštudovanú entitu liekovej akútnej pankreatitídy sa skúmali interakcie týkajúce sa individuálnej citlivosti, genetických faktorov, komorbidity a životného štýlu. Napríklad určitý haplotyp polymorfizmu HLA-DQA1-HLA-DRB1 je tiež prediktorom, rovnako ako krvná skupina B. „V porovnaní s pacientmi s ulceróznou kolitídou sú pacienti s Crohnovou chorobou tiež náchylnejší na pankreatitídu vyvolanú azatioprinom,“ uvádza Spindelböck. Fajčiari sú tiež vystavení zvýšenému riziku tejto komplikácie. Nie je známe, do akej miery môžu byť lieky zodpovedné za mierne zvýšenie amylázy a lipázy - v laboratórnom vyjadrení od 10 do 15 percent nad hornú hranicu normálu. „O takýchto pacientov sa často staráme dlhšie obdobie a samozrejme tiež morfologicky presne vyšetrujeme, napríklad pomocou MRI funkčnej diagnostiky so stimuláciou sekretínom, aby sme neprehliadli nádor alebo anatomické anomálie,“ uvádza Schindl. „Ak si potom vyhľadáte dlhý zoznam liekov, ktoré sú v rôznych stupňoch dôkazov popisované ako súvisiace s pankreatitídou, niekedy sa v lekárskej anamnéze pacienta nachádzajú, niekedy nie,“ pokračuje Schindl.
Nesúďte ľahkovážne
V žiadnom prípade by liek nemal byť bezmyšlienkovito zodpovedný za pankreatitídu. To by mohlo pacientom nesprávne zadržať indikovanú liečbu. V tejto súvislosti Spindelböck poukazuje na pozitívnu zaujatosť pri podávaní inkretínových mimetík. „Európska agentúra pre lieky a Úrad pre kontrolu potravín a liečiv medzitým dobre preskúmali, že akútna pankreatitída nie je bežnejšia u analógov GLP-1 alebo inhibítorov DPP4 ako v porovnávacej skupine s diabetom,“ hovorí Spindelböck. FDA a EMA však zatiaľ nevydali konečné vyhlásenie. Údaje o bezpečnosti z pozorovacích štúdií a výsledky dlhodobých štúdií sa budú naďalej monitorovať.
Epizódy akútnej pankreatitídy vyvolanej liekmi zvyčajne vykazujú skôr mierny priebeh. „Látka s vysokou mierou závažných až smrteľných účinkov pri pankreatitíde je antiepileptická kyselina valproová,“ hovorí Spindelböck. Terapia spočíva v vysadení spúšťacieho lieku a známych opatreniach podpornej starostlivosti, ktoré sa používajú aj pri iných formách pankreatitídy, ako je náhrada tekutín a liečba bolesti. Silným dôkazným kritériom pre akútnu pankreatitídu vyvolanú liekmi je skutočnosť, či sa pankreatitída opakuje po opätovnom podaní pôvodcu. „V mnohých prípadoch k tomu dôjde neúmyselne - ako je to v našej prípadovej správe,“ vysvetľuje Spindelböck. Pacientka dostala kyselinu mefenamovú od svojho rodinného lekára tri roky po prvej epizóde pankreatitídy v priebehu prechladnutia.
Podľa Schindla je vedomé rozhodnutie o opätovnej výzve založené na zahrnutí niekoľkých faktorov, ktoré je potrebné navzájom porovnať: známe dôkazy o lieku, dostupnosť vhodných alternatív, základné ochorenie pacienta a edukačná komunikácia a koordinácia s pacientom. "Droga triedy I sa už nedostane." Ale ak je asociácia v literatúre slabá, droga je takmer nevyhnutná a pacient je dobre informovaný a informovaný, človek sa o to pokúsi, “opisuje situáciu.