Zákon o zmluvnom lekárovi Lekár BSG nie je zodpovedný za hlásenie choroby
podľa RAin, FA MedR Dr. Birgit Schröder, Hamburg, www.dr-schroeder.com
| V spore medzi mechanikom, ktorý podlieha odvodom na sociálne poistenie, a jeho zdravotnou poisťovňou ohľadne platenia ďalších nemocenských dávok, Spolkový sociálny súd (BSG) potvrdil, že povinnosť hlásiť pracovnú neschopnosť (AU) má zamestnanec, a objasňuje, že v týchto prípadoch musí poistenec dodržiavať povinnosti v rámci AU nemôže byť zmluvným lekárom schválený (rozsudok z 25.10.2018, Az. B 3 KR 23/17 R). |
Nemocenské dávky boli zamietnuté z dôvodu neskorého oznámenia AÚ
Žalobca, ktorý ochorel 17. júna 2016 a naďalej poberal odmenu do 18. júla 2016, bol AU lekársky potvrdený za obdobie do 28. septembra 2016 a nemocenské priznala jeho zdravotná poisťovňa. S následným certifikátom od 28.9.2016 boli ďalšie AU potvrdené až do 11.9.2016. Žalovaná zdravotná poisťovňa odmietla ďalšie výplaty nemocenského v období od 29. septembra do 17. októbra 2016, pretože v zákonnej týždennej lehote nebolo doručené potvrdenie o vykonaní kontroly z 28. septembra 2016. Proti tomuto rozhodnutiu sa žalobca odvolal. BSG rozhodol, že podľa jeho vlastnej judikatúry sa povinnosť hlásiť poistenca v prípade schválenia nemocenskej dávky vzťahuje aj na následné zistenia AU. To platí aj v prípade, že AU existovala bez prerušenia, ostatné výkonnostné požiadavky sú splnené a poistenec nemôže za to, že správu nedostal včas. Žalobca dostal osvedčenie AU od ošetrujúceho lekára a bol tiež informovaný, že musí byť predložené včas.
Zmluvní lekári nie sú povinní predložiť osvedčenie AU
Pokiaľ ide o poistenca, ktorý má nárok na nemocenské dávky, lekár nie je povinný zasielať osvedčenie AU zdravotnej poisťovni mimo predpisov upravujúcich ďalšie vyplácanie miezd. Podľa § 295 ods. 1 veta prvá č. 1 SGB V sú zmluvní lekári povinní zaznamenávať a zasielať určité údaje do časti osvedčenia AU, ktoré dostane zdravotná poisťovňa. To sa však týka iba „fakturácie lekárskych služieb“. Z formulárových dohôd platných pre zdravotné poistenie nemožno vyvodiť nič v prospech žalobcu.
ZÁVER Povinnosti pri hlásení choroby sa teda vzťahujú na poistenca a nie ich lekári. Poistenci sú zodpovední za zabezpečenie toho, aby ich zdravotná poisťovňa dostala všetky oznámenia o chorobe okamžite. V prípade zmeškania týždennej lehoty je reklamácia pozastavená.
V každom prípade po skončení nepretržitej výplaty mzdy sú poistenci zodpovední za včasné odovzdanie osvedčenia AU zdravotnej poisťovni - nedodržanie termínu je na ich náklady.
viac na túto tému
Spravodaj AAA
Prihláste sa na odber všetkých príspevkov od AAA ako bezplatná služba prostredníctvom e-mailu. > viac
11/12/2019 Zákon zmluvného lekára
BSG: Odňatie schválenia poistenia po zákonných porovnaniach NS
Staňte sa už teraz fanúšikom facebookovej stránky AAA a dostávajte najnovšie správy od redakčného tímu.
Váš fakturačný bulletin
Pravidelné informácie tiež
- Peňažné účtovníctvo (EBM)
- Súkromná likvidácia (GOÄ, UV-GOÄ, IGeL)
- Jurisprudencia