Žiadosť o pomôcky - ako to funguje správne

Zdravotná poisťovňa môže žiadosť o pomôcky vybaviť čo najplynulejšie, len ak dodržíte určitý postup.

správne

Základné informácie v skratke:

  • Lekár predpisuje pomoc spravidla. Potom to poistenec bude potrebovať čo najrýchlejšie.
  • Žiadosť o schválenie sa podáva do zdravotnej poisťovne. A potom musíte počkať.
  • Mali by ste dodržiavať určitý postup, aby sa proces nepretiahol, napríklad na základe dotazov od zdravotnej poisťovne.

Na to, aby vám zdravotné poistenie nahradilo pomôcku, potrebujete lekársky predpis (vždy pri prvej pomoci). Ten rozhodne, ktorá pomoc je vo vašej situácii užitočná a nevyhnutná. Potom sa informujte vo svojej zdravotnej poisťovni na poskytovateľov, s ktorými uzavreli servisné zmluvy. Takmer každá zdravotná poisťovňa uzatvára zmluvy o poskytovaní služieb tak, aby ich poistenci dostávali pomôcky za zľavnené podmienky. Ak zdravotná poisťovňa neuzavrela žiadne zmluvy o prístroji, stále vám môže povedať, kde si môžete svoj prístroj zaobstarať.

Ak vám zdravotné poisťovne poskytli poskytovateľa (napríklad ortopedického technika alebo obchod so zdravotníckymi potrebami), môžete si tam nechať vypracovať odhad nákladov. Toto predložíte spolu s receptom, motivačným listom a prípadne vyjadrením u svojho poskytovateľa poistenia (napr. Zdravotnej poisťovne).

Ak je poskytnutie pomoci odmietnuté, máte právo namietať. Viac sa o tom dozviete v časti „Rozhodnutie o zamietnutí zdravotnou poisťovňou“.

Čo musím brať do úvahy, keď idem k lekárovi?

Dbajte na to, aby lekár vyplnil recept čo najpresnejšie. Predpis musí jasne uvádzať lekársku nevyhnutnosť. Lekár by mal presne opísať, ktoré pomôcky (ak je to potrebné, číslo pomôcky) na čo potrebujete. Okrem toho by mala byť zahrnutá diagnóza, počet, typ výroby a v prípade potreby aj počet dní/mesiacov.

Kde môžete uplatniť predpis?

Pri preberaní nákladov na pomoc prichádza do úvahy niekoľko nákladových jednotiek. V závislosti od účelu, na ktorý pomoc potrebujete, môže náklady hradiť okrem zdravotného poistenia aj dôchodkové poistenie, úrazové poistenie, agentúra práce, úrad starostlivosti o mládež, poistenie starostlivosti alebo úrad sociálnej starostlivosti. Ak neviete, ktorá nákladová jednotka je pre vás vhodná, môžete sa obrátiť na miesto rehabilitačnej služby.

Zdravotné poisťovne neuzatvárajú žiadne zmluvy vo svojich vlastných oblastiach poskytovania pomoci. Potom často platia takzvané pevné sumy. Fixné sumy sú maximálne ceny stanovené zdravotnými poisťovňami pre určité pomôcky, do ktorých sú hradené náklady na výrobok a potrebné služby (napr. Úpravy). Ďalšie informácie o prevzatí nákladov nájdete v kapitole Aké náklady hradí zdravotná poisťovňa?

Aké doklady od vás vyžaduje zdravotná poisťovňa?

Okrem lekárskeho predpisu musíte svojej zdravotnej poisťovni predložiť aj odhad nákladov od lekárskej spoločnosti. Môže byť užitočné sformulovať samostatný motivačný list pre zdravotnú poisťovňu, v ktorom popíšete svoju osobnú situáciu a vysvetlíte, prečo potrebujete pomoc. Tu môžete povedať, aké máte obmedzenia. Môžete tiež zobraziť svoje zostávajúce schopnosti. To pomáha zdravotnej poisťovni rozpoznať potrebu konkrétnej pomoci.

Kedy zdravotná poisťovňa schváli pomoc?

Poskytovatelia služieb, t. J. Lekárne, ortopedickí technici, optici a obchody so zdravotníckymi potrebami, zúčtujú účty so zdravotnou poisťovňou po predložení predpisu a odhadu nákladov. Je dôležité, aby sa zdravotná poisťovňa až teraz rozhodla, či vôbec poskytne pomoc a uhradí náklady.

Preto by ste si určite mali počkať na oznámenie zdravotnej poisťovne. Ak si pomôcku kúpite vopred, musíte si ju obvykle zaplatiť sami. Následný odhad nákladov sa neuskutoční. Podkladom je, že máte nárok na náhradu škody samotnej, nie však na náhradu trov konania.

Zdravotná poisťovňa pri rozhodovaní kontroluje potrebu a nákladovú efektívnosť pomoci. Ako základ berie ako základ vyhlášku, odhad nákladov, výkaz a prípadne ďalšie dokumenty. Pretože môže poskytnúť iba testované pomôcky, najskôr skontroluje, či sú pomôcky, o ktoré sa uchádzate, zahrnuté v katalógu pomôcok Národnej asociácie zákonných zdravotných poisťovní. Ak požadované pomôcky nie sú uvedené, vykoná zdravotná poisťovňa v každom jednotlivom prípade kontrolu kvality a rentability. Z tohto dôvodu by ste mali k svojej žiadosti priložiť všetky informácie o zariadení, ktoré ste dostali od výrobcu zariadenia.

Predpis, vyhlásenie a list žiadosti musia čo najpresnejšie popisovať vašu situáciu a zdroje, ktoré potrebujete. Dokumenty slúžia ako pomocná pomôcka pri rozhodovaní pre úradníka, pretože takýto list mu umožňuje ľahšie posúdiť, či je pomoc nevyhnutná alebo nie.

Ako rýchlo musia rozhodnúť zdravotné poistenia?

V niektorých prípadoch však zdravotné poistenie vyžaduje od žiadosti poistenca po schválenie veľmi dlhý čas, počas ktorého by poistenec nebol krytý. Preto bola fikcia schválenia zavedená zákonom o právach pacientov. To znamená, že za určitých okolností si poistenec môže kúpiť pomôcku bez súhlasu zdravotnej poisťovne a zdravotná poisťovňa musí hradiť náklady, akoby súhlas udelila.

Ak poistenec v zákonnej zdravotnej poisťovni žiada o dávky pre zákonnú zdravotnú poisťovňu, táto musí rozhodnúť do 3 týždňov od prijatia žiadosti. Ak sa nevyžaduje lekárske potvrdenie, má päť týždňov.

Ak zdravotná poisťovňa nemôže dodržať tento termín, musí vás o tom včas písomne ​​informovať s odôvodnením. Ak po stanovenom termíne nedostanete písomné odôvodnenie, žiadosť sa považuje za schválenú. V takom prípade si požadovanú službu môžete zaobstarať sami a fakturovať ju do pokladne.

Dôležité: Ak si kúpite pomôcku bez súhlasu svojej zdravotnej poisťovne, nechajte si poradiť odborníkom. Pretože predpoklady a rozsah fiktívneho povolenia sú komplikované. Spolkový sociálny súd o tom už viackrát rozhodol (spisové čísla B 1 KR 1/17 R, B 1 KR 26/16 R, B 3 KR 4/16 R, B 3 KR 18/17 R).