Záškrt záškrt

Záškrt záškrtu je ochorenie horných dýchacích ciest spôsobené Corynebacterium diphtheria, grampozitívnou, fakultatívne anaeróbnou baktériou. Mikroorganizmus je zodpovedný za endemické aj epidemické prípady a prvýkrát ho opísal v 5. storočí pred Kristom Hippokrates. Záškrt alebo záškrt, krčný hrtan sa prejavuje buď infekciou horných dýchacích ciest alebo infekciou kože. Infekcia sa vyskytuje hlavne v jarných a zimných mesiacoch. Je nákazlivá 2 - 6 týždňov pred začatím liečby. Ľudia, ktorí sú najnáchylnejší na infekciu, sú ľudia, ktorí nie sú úplne imunizovaní alebo majú nízke hladiny antitoxínových protilátok a ktorí boli vystavení záškrtu, ale nevykazujú žiadne príznaky ani príznaky.

Baktéria je nezapuzdrený, nepohyblivý, grampozitívny bacil. Patogénne kmene sa môžu vyskytnúť pri závažných infekciách lokalizovaných v horných dýchacích cestách, pri lokalizovaných infekciách kože a menej často pri systémových infekciách. Infekcia je charakterizovaná angínou hltana, miernou horúčkou a priľnavou membránou na mandliach, hltane a/alebo nosnej dutine. Menej často môžu komplikácie zahŕňať myokarditídu a periférnu neuropatiu.

Záškrt záškrtu je nákazlivé ochorenie, ktoré sa prenáša priamym fyzickým kontaktom alebo dýchaním aerosolizovaných sekrétov infikovaných osôb. Záškrt bol v priemyselných krajinách do veľkej miery eliminovaný rozsiahlym očkovaním. Vakcína proti záškrtu, čiernemu kašľu a tetanu (DPT) sa odporúča pre všetky deti školského veku a špeciálna forma vakcíny je indikovaná dospelým, pretože prínos vakcíny s vekom klesá bez neustálej opakovanej expozície. Táto vakcína sa odporúča ľuďom, ktorí cestujú do oblastí, kde choroba nebola eradikovaná.

Exotoxíny sú spojené s lokalizovanými systémovými a invazívnymi formami tohto ochorenia, boli však zdokumentované prípady invazívneho ochorenia bez uvoľňovania exotoxínov. Exotoxíny sú kódované vo vírusových bakteriofágoch, ktoré sa prenášajú z baktérie do baktérie. Tri izolované kmene baktérie zahŕňajú gravis, intermedius a mitis. Intermedius sa považuje za zodpovedný za systémové ochorenie a je najčastejšie spájaný s exotoxínmi. Všetky tri bakteriálne kmene sú však schopné produkovať toxíny.

Patofyziológia choroby

Preplnenosť, zlé zdravie, neštandardné životné podmienky, neúplná imunizácia a imunosupresia uľahčujú náchylnosť na záškrt a sú rizikovými faktormi spojenými s prenosom choroby. Ľudské nosiče sú hlavnými zásobníkmi infekcie. Infikovaní pacienti a asymptomatickí prenášači môžu prenášať baktériu dýchacími kvapkami a nazofaryngeálnymi sekrétmi. V prípade kožného ochorenia môže kontakt s exsudátmi z rany viesť k prenosu choroby. Imunita získaná expozíciou alebo očkovaním sa časom zmenšuje, čo zvyšuje riziko vzniku ochorenia u jednotlivca.

Baktéria prilne k bunkám slizničného epitelu, kde exotoxín uvoľňovaný endozómami spôsobuje lokálnu zápalovú reakciu, po ktorej nasleduje deštrukcia tkaniva a nekróza. Toxín sa skladá z dvoch pripojených proteínov. Fragment B sa viaže na receptor na povrchu náchylnej hostiteľskej bunky a proteolyticky rozbíja lipidovú vrstvu membrány, čím umožňuje vstupu fragmentu A. Fragment A inhibuje fungovanie nukleovej RNA inhibíciou syntézy proteínov nevyhnutných pre fungovanie buniek, po ktorej nasleduje bunková smrť. Deštrukcia miestnych tkanív umožňuje toxín preniesť lymfaticky a hematologicky do iných častí tela. Vývoj toxínu záškrtu môže mať vplyv na vzdialené orgány, ako sú myokard, obličky a nervový systém. Netoxické kmene majú tendenciu produkovať menej závažné infekcie, avšak s rozšíreným rozšírením vakcinácie sa prípady netoxických baktérií spôsobujúcich invazívne ochorenia zvýšili.

Príčiny a rizikové faktory

Nasledujúce faktory môžu predisponovať k záškrtu:
- neúplná alebo chýbajúca imunizácia, ktorá je dôležitá najmä u dospelých, ako aj u pediatrickej populácie v zaostalých krajinách, môže predisponovať k infekcii; V niektorých prípadoch imunita nemôže zabrániť infekcii, ale znižuje závažnosť ochorenia
- hladina antitoxínu časom klesá a imunita zmizne, takže u starších ľudí, ktorí nedostali posilňovaciu vakcináciu, je pravdepodobnejšie, že ochorejú na nosiče; štúdie ukazujú, že hladina nad 0,1 IU/ml zaisťuje imunitu jedinca
- slabá dedičná imunita
- cestovať do epidemických oblastí
- farmakologická imunosupresia, choroby ako HIV, cukrovka alebo alkoholizmus
- nízky socioekonomický status
- masívna migrácia obyvateľstva
- zlá infraštruktúra systému zdravotníctva
- preplnenosť: vojenské skupiny, sirotince, väznice
- domáce zvieratá, ako sú mačky, môžu pôsobiť ako rezervoáre infekcie človeka.

Epidemiológia

Od zavedenia a rozšírenia vakcíny v roku 1920 sa kontrolovala respiračná záškrt. Podľa WHO zostávajú epidémie záškrtu zdravotnou hrozbou v rozvojových krajinách. Najväčšia epidémia od rozšírenia očkovacích programov bola v roku 1995 v Ruskej federácii s rýchlym rozšírením do pobaltských štátov. Celková miera infekcie v Európe klesla od roku 2000 do roku 2009 v dôsledku zvýšenej imunity získanej očkovaním. Záchvaty boli hlásené aj v subsaharskej Afrike, Francúzsku, Indii a USA.

príznaky a symptómy

Záškrt bol hlavne detskou chorobou, ktorá postihovala populácie mladšie ako 12 rokov. Deti sa stávajú náchylnými na túto chorobu vo veku 6 - 12 mesiacov po zmiznutí imunity odvodenej z transplacenty. S rozšírením očkovania dramaticky poklesli prípady detských chorôb. Nedávno však záškrt ovplyvnil adolescentnú a dospelú populáciu po 40. roku života, a to hlavne z dôvodu neúplnej imunizácie vrátane nedostatočnej vakcinácie, neúčinnej vakcíny alebo neúčinnej reakcie na očkovanie a absencie posilňovacej dávky. Okrem toho môžu mať dospelí atypické príznaky choroby, čo naznačuje nesprávnu diagnózu

Výskyt príznakov záškrtu nasleduje po inkubačnej dobe 2-5 dní. Počiatočné príznaky sú všeobecné a nešpecifické, podobné vírusovej infekcii dýchacích ciest. Poškodenie dýchacích ciest začína angínou a faryngitídou. K rozvoju spájajúcej sa alebo lokalizovanej pseudomembrány môže dôjsť v ktorejkoľvek časti dýchacieho traktu. Pseudomembrána je charakterizovaná tvorbou hustej šedej vrstvy detritu zloženej zo zmesi odumretých buniek, fibrínu, zápalových buniek a organizmov.

Odstránením membrány sa odhalí krvácajúca edémová sliznica. Distribúcia membrány sa líši od lokálnej (amygdala, faryngálna) po široké pokrytie celého tracheobronchiálneho stromu. Membrána je intenzívne infekčná a vyžaduje si ochranu lekára pred priamym kontaktom alebo kvapkami. Kombinácia cervikálnej lymfadenopatie a opuchnutej sliznice spôsobuje, že sa u mnohých infikovaných pacientov objaví „volské hrdlo“. Najčastejšou príčinou smrti je upchatie alebo zadusenie dýchacích ciest po aspirácii pseudomembrány.

Záškrt kože je ochorenie charakterizované nevyliečiteľnými vredmi pokrytými sivou membránou. Vredy sú často súbežne infikované Staphylococcus aureus a streptokokmi skupiny A. Táto forma ochorenia je čoraz viac pozorovaná u alkoholikov a ľudí so zníženou imunitou. Lézie sú nákazlivé a baktérie v kožných ranách tiež spôsobujú infekcie hltana, ktoré slúžia ako rezervoár infekcie.

Pacienti so záškrtom môžu mať nasledujúce ťažkosti:
- mierna horúčka a zimnica, celková nevoľnosť, slabosť
- vredy hltanu, dysfágia, odynofágia, bolesť hlavy
- cervikálna lymfadenopatia a tvorba pseudomembrán v dýchacích cestách
- sérosangvinolentné alebo séropurulentné nosné sekréty, belavá nosná membrána
- zachrípnutie, dýchavičnosť, dýchavičnosť, sipot, kašeľ.

Záškrt môže rýchlo postupovať k zlyhaniu dýchania v dôsledku upchatia dýchacích ciest alebo pseudomembranóznej aspirácie v tracheobronchiálnom strome. Kožná záškrt sa zvyčajne vyvíja v mieste primárnej traumy alebo dermatologického ochorenia. Má pomalý vývoj, ktorý trvá týždne až mesiace. Príležitostne môže spôsobiť záškrtu dýchacích ciest.

Fyzikálne vyšetrenie

Všeobecné:
Pacient má miernu, ale toxicky vyzerajúcu horúčku spojenú s opuchom hrdla.
Faryngálna záškrt:
U pacientov sa môžu vyskytnúť všeobecné príznaky: horúčka, zápach z úst, tachykardia a úzkosť.
Mandle a hltan: erytém a edém hltana, silná, sivá membrána, adhézia, ktorá variabilne pokrýva mandle, mäkké podnebie, orofaryng, nosohltan a uvula. Pokus o odstránenie pseudomembrány spôsobuje krvácanie zo sliznice.
krk: rozsiahla predná a submandibulárna cervikálna lymfadenopatia vedúca k aspektu „krk vola“. Pacient môže mať hlavu vystretú. Môže to byť občas spojené s dysfóniou.
Dýchacie ťažkosti sa prejavujú ako strodor, sipot, cyanóza, použitie pomocných svalov a zatiahnutie.

komplikácie

Srdcová toxicita: nastáva po 1 - 2 týždňoch choroby po zlepšení faryngálnej fázy ochorenia. Môže sa prejaviť nasledovne:

myokarditída: pozorované u 60% pacientov (najmä u tých, ktorí neboli predtým imunizovaní) a môžu sa prejaviť akútnym kongestívnym zlyhaním srdca, obehovým kolapsom alebo subtílnejšie s progresívnou dýchavičnosťou, znížením srdcových zvukov, rozšírenými srdcovými komorami a slabosťou. Môžu byť zrejmé predsieňové ventrikulárne bloky, zmeny vo vlnách ST-T a rôzne ďalšie arytmie.
Môže byť prítomná endokarditída, najmä v prípade umelej chlopne.

Neurologická toxicita:
Je to úmerné závažnosti infekcie hltana. U väčšiny pacientov so závažným ochorením sa vyvinie neuropatia.

Medzi nedostatky patrí:
- deficity lebečných nervov: okulomotorické, ciliárne, paralýza tváre a hltana alebo dysfunkcia hrtana
- príležitostne je možné pozorovať citlivú neuropatiu v ponožke alebo rukavici
- väčšina prípadov neurologickej dysfunkcie spojenej so záškrtom sa vyrieši
- periférna neuritída sa vyvíja do 10 dní až 3 mesiacov po nástupe ochorenia hltana; spočiatku sa prejavuje ako motorický deficit skupín proximálnych svalov na končatinách s distálnym rozšírením; existujú rôzne stupne dysfunkcie, od zníženia ROT po paralýzu
- Zapojenie iných systémov, záškrt sa pozoruje aj v ženských pohlavných orgánoch, spojovkách alebo v uchu
- Invazívne ochorenie sa môže prejaviť systémovým ochorením orgánov, aj keď je zriedkavé
- kožná záškrt začína ako bolestivá lézia podobná erytematóznej pustule, ktorá praskne a vytvorí sa vred pokrytý sivou membránou.

úmrtnosť:
Pred zavedením vakcíny v roku 1920 bol výskyt choroby vysoký. Najvyššia úmrtnosť bola 5 - 10% a dosahovala až 20% u detí do 5 rokov a dospelých nad 40 rokov. Na úmrtnosť najviac vplývali imunizačné vzorce. Miera úmrtnosti sa v priebehu rokov príliš nezmenila. Väčšina úmrtí nastáva 3. - 3. deň na asfyxiu s faryngálnymi membránami alebo na myokarditídu.

Diagnostické

Laboratórne štúdie:
Na stanovenie diagnózy záškrtu je nevyhnutné izolovať C. diphtheriae v kultivačnom médiu a zistiť prítomnosť produkcie toxínov.

Bakteriologické testovanie:
Gramovo farbenie ukazuje bacily v aglomeráciách, nezapuzdrené, nepohyblivé zakrivené. Imunofluorescenčné farbenie kultúry po 4 hodinách alebo farbenie metylénovou modrou môže niekedy identifikovať druh.

Bakteriálne kultúry:
Očkovanie sa vykonáva do Loefflerovho média nazálnymi sekrétmi, pseudomembránami, sekrétmi z mandlí alebo akýmikoľvek ulceráciami. Identifikácia sa uskutoční pozorovaním morfológie kolónie, mikroskopického vzhľadu a fermentačných reakcií. Všetky izolované bacily záškrtu musia byť testované na produkciu toxínov. Faryngeálne exsudáty sa získajú zo všetkých kontaktov s pacientmi.

toxigénny:
Testovanie toxicity určuje prítomnosť produkcie toxínov. Elekovým testom sa zistil výskyt pruhu imunoprecipitínu na filtračnom papieri impregnovanom antitoxínom a umiestnenom na testovanú agarovú kultúru.
Reťazová polymerizačná reakcia (PCR) deteguje sekvenciu DNA, ktorá kóduje podjednotku A toxínu.
Po zistení infekcie záškrtom sú kontaktovaní Centrá pre kontrolu a prevenciu chorôb.

Ďalšie laboratórne testy:
- krvný obraz môže vykazovať miernu leukocytózu
- analýza moču môže preukázať prechodnú proteinúriu
- protilátky proti toxínu sírového záškrtu pred podaním antitoxínu; nízke hladiny nemôžu vylúčiť chorobu; vysoké hladiny môžu chrániť pred silným vývojom
- sérový troponín I koreluje so závažnosťou myokarditídy.

Zobrazovacie štúdie:
Rádiografia hrudníka a rádiografia/CT mäkkých tkanív krku alebo ultrazvuk môžu preukázať opuch mäkkých tkanív predchádzajúceho, zväčšený epiglotis a zúženie subglotickej oblasti. Echokardiografia môže demonštrovať chlopňovú vegetáciu.
EKC môže vykazovať abnormality vĺn ST-T, variabilný blok vetiev a arytmiu.

Liečba

Pacienti by mali byť prevezení do najbližšej nemocnice, kde budú starostlivo vyhodnotené ich respiračné patenty a kardiovaskulárna stabilita. Liečba záškrtom by sa mala začať tesne pred dokončením potvrdzujúcich testov kvôli vysokému potenciálu úmrtnosti a chorobnosti. Prípady chorôb budú izolované pomocou univerzálnych a respiračných opatrení na obmedzenie počtu možných kontaktov.

Dýchacie cesty budú zabezpečené (orofaryngeálna intubácia), aby sa zabránilo zlyhaniu dýchania alebo tvorbe membrány. Na včasné zistenie abnormalít rytmu je pozorne sledovaná srdcová aktivita. Bude zavedená elektrická stimulácia pre klinicky významné poruchy vedenia vozidla a farmakologická intervencia pre arytmie alebo zlyhanie srdca. Toxickí pacienti potrebujú na resuscitáciu sepsy dva intravenózne prístupy.

Bude zahájený antibiotický režim (erytromycín alebo penicilín) na eradikáciu organizmov, čo obmedzí produkciu toxínov. Antibiotiká urýchľujú zotavenie a zabraňujú šíreniu choroby na ďalších jedincov. Toxín bude neutralizovaný hneď pri podozrení na záškrt. Antitoxín záškrtu je hyperimunné antisérum pochádzajúce z koňa, ktoré pred vstupom do buniek neutralizuje cirkulujúci toxín. Zabraňuje progresii príznakov. Dávka a spôsob podávania závisia od závažnosti ochorenia.

Záškrt záškrtu neposkytuje imunitu a je potrebné zahájiť alebo dokončiť imunizáciu toxoidom záškrtu. Nosné a hltanové exsudáty sa získajú z kontaktov pacienta, čo im v závislosti od veku poskytne zosilnenie záškrtu. Antibiotická liečba erytromycínom alebo penicilínom sa začne pri chemoprofylaxii pacienta s podozrením na expozíciu. Kultúry hltanu sa majú opakovať 2 týždne po liečbe.

Na liečbu boli makrolidy, ako je erytromycín, schválené ako liek prvej voľby pre pacientov starších ako 6 mesiacov. Liečba makrolidmi však bola spojená so zvýšením pylorickej stenózy u detí mladších ako 6 mesiacov, najmä pri liečbe erytromycínom. Intramuskulárny penicilín sa odporúča pacientom, ktorí nedodržiavajú alebo netolerujú erytromycínový režim. Symptomatická liečba zahŕňa antipyretiká a bronchodilatanciá. Je indikovaná izolácia pacienta.

Profylaxia

4 formy toxoidu záškrtu sa používajú vo forme očkovania u detí a dospelých. Tieto vakcíny sa kombinujú s nebunkovou vakcínou proti čiernemu kašľu a tetanu. Vakcína sa podáva za 2 mesiace, 4 mesiace, 6 mesiacov, 15-18 mesiacov a za 4-6 rokov. Vakcína bez pertussis sa podáva deťom s vedľajšími účinkami ako vstavaná vakcína proti čiernemu kašľu. Vakcína pre dospievajúcich a dospelých sa podáva ako posilňovacia dávka každých 10 rokov alebo keď dôjde k expozícii. Vakcína je tiež indikovaná tehotným ženám v tehotenstve trvajúcom 20 týždňov, čo umožňuje ochranu matky a plodu počas prvých mesiacov života.