ZAČLENENÁ Brušná patológia
3.3. ZAČLENENÁ Brušná patológia
3.3.1. AKÚTNY APENDICITIS U DETÍ A CUKRU
U detí starších ako 5 rokov je najčastejším akútnym brušným ochorením zápal slepého čreva.
Nosologický rámec.
O príčinách zápalu slepého čreva sa veľa diskutovalo. Dajú sa teda zoskupiť do: priaznivých príčin a určujúcich príčin; Z priaznivých príčin spomenieme: bohatosť slepého čreva v lymfatickom tkanive, dôvod, ktorý niektorých autorov predurčil nazývať slepé črevo “amygdala brucha„. Toto bohatstvo v lymfatických folikuloch slepého čreva podporuje výskyt zápalových procesov na jeho úrovni.
Tvar slepého čreva v prste rukavice, pripevnený k šeku, by podporil stagnáciu a zvýšil virulenciu mikrobiálnej flóry.
Črevná parazitóza a najmä červy môžu podporovať výskyt akútneho zápalu slepého čreva prostredníctvom lézií sliznice.
Regionálne infekcie, ako je enteritída, enterokolitída, kolitída atď., Tiež uprednostňujú zápal slepého čreva pri zápalových léziách a udržiavanej mikrobiálnej flóre.
Výživa sa podľa niektorých autorov považuje aj za svoju úlohu. Zriedkavosť zápalu slepého čreva u dojčiat bola vysvetlená charakterom ich stravovania.
Vek má tiež určitý vplyv na výskyt slepého čreva. Všeobecne sa akútna apendicitída môže vyskytnúť v akomkoľvek veku, dokonca aj u kojencov alebo malých detí, ale počet prípadov sa zvyšuje po dosiahnutí veku 5 rokov. Čím je dieťa mladšie, tým je apendicitída zriedkavejšia, ale čím častejšie sú perforácie, tým vyššia je úmrtnosť.
Určujúcou príčinou, ktorá spôsobuje zápal slepého čreva, je mikrobiálna flóra, ktorá sa sem môže dostať hematogénnou, črevnou alebo lymfatickou cestou. Najbežnejšie mikróby sú: kolibacily, samotné alebo spojené s enterokokmi, hemolytické alebo nehemolytické streptokoky, stafylokoky, anaeróby atď. V gangrenóznych prídavkoch prevažujú anaeróby, ktoré spôsobujú rýchlu a hlbokú intoxikáciu tela.
Anatomopatologické lézie sa líšia v závislosti od ich vývojového štádia. Na začiatku lézie postihujú sliznicu, ktorá je upchatá, opuchnutá a niekedy ulcerovaná. V pokročilejších štádiách zápalový proces ovplyvňuje aj ďalšie tuniky slepého čreva, takže nadobúda flegmonózny alebo gangrenózny charakter, pretože prevažuje prekrvenie alebo trombóza.
Apendikulárny lúmen najčastejšie obsahuje jeden alebo viac koprolitov a v jednom z nich je výraznejšia ulcerácia na sliznici.
Množstvo hnisu často vypĺňa slepý lúmen a vytvára sa apendikulárny empyém.
Perforácia sa vyskytuje najmä v mieste, kde sa nachádza koprolit, čo umožňuje odtok septického obsahu prílohy do peritoneálnej dutiny.
Omentum alebo črevné slučky často tvoria zlepenec okolo slepého čreva a vytvárajú tzv plastron alebo apendikulárny blok.
Zápal pobrušnice, na druhej strane môže byť lokalizovaný limitujúcim procesom, ktorý prebieha (apendikulárny blok) a generalizovaný, keď perforácia prebieha vo voľnom pobrušnici, pričom celá peritoneálna sérosa je zahrnutá do zápalového procesu.
K penetrácii peritoneálnej serózovej infekcie môže dôjsť aj mimo perforácie slepého čreva, a to transparietálnou migráciou mikróbov, ak existujú pokročilejšie lézie iných tuník. Táto peritonitída sa nazýva peritonitída šírením alebo transparietálnou migráciou.
Akútna apendicitída u detí má polymorfnú symptomatológiu určenú ich špeciálnou reaktivitou. Medzi závažnosťou lézií pri akútnom zápale slepého čreva a klinickými prejavmi nejestvuje jasná paralela, niektoré katarálne formy prejavujúce hluk a gangrenózny zápal slepého čreva môžu sprevádzať vymazané klinické príznaky.
Klinické vyšetrenie bude ukončené laboratórnymi vyšetreniami, ktorých leukogram vykazuje leukocytózu s neutrofilnou polynukleózou, vyššiu v závislosti od závažnosti formy apendicitídy. V katarálnych formách, leukocytóza sa pohybuje medzi 8 000 a 12 000, u flegmonálnych a gangrenóznych tieto hodnoty obvykle prekračuje. Pri perforáciách, ako pri hnisavých formách, sa počet leukocytov môže zvýšiť až na 15 000 - 20000.
Leukocytóza môže niekedy chýbať bezprostredne po perforácii slepého čreva v dôsledku toxického účinku, ako aj v prípade, keď je apendicitída súčasne s vírusom, ako sú osýpky alebo chrípka, v situáciách, keď sa vyskytuje leukopénia.
Vyšetrenie moču je dôležitý na vylúčenie kože, epidemickej hepatitídy, kameňov v pravom močovode alebo cukrovky.
Ultrazvuk ukazuje zväčšenie apendikulárneho lúmenu, paravezikálny absces, rozšírenie slučiek a prebytok peritoneálnej tekutiny. Je to užitočné najmä v ranom veku.
Stanovuje sa na základe príznakov akútnej apendicitídy, ktorým môžu predchádzať prodromálne poruchy, ako je nevoľnosť, strata chuti do jedla, únava, zvracanie, nejasná bolesť brucha, ktoré sa zosilňujú, keď nastane kríza akútneho slepého čreva. Niekedy je nástup náhly so spomenutými príznakmi, ktoré sa javia hneď od začiatku.
V mnohých prípadoch je diagnóza akútneho zápalu slepého čreva ľahko stanovená na základe klasických znakov. Fevre trvá na tom funkčná triáda (bolesť v pravej iliačnej fosse, zvracanie a zastavenie črevného prechodu) z týchto dva fyzické znaky (bolesť spôsobená v iliakálnej fosse a obrana pomocou hlienovej kontraktúry) a tí tri všeobecné znaky (horúčka, tachykardia a peritoneálna fácia).
Spolu s typickými klinickými formami sa nachádzajú aj atypické formy, v závislosti od lokalizácie, zraku a závažnosti apendikulárnych lézií.
- akútna apendicitída u detí do 5 rokov. Nástup môže byť podobný ako u starších detí. Často sú však všeobecné príznaky výraznejšie a lekára odvedú od diagnózy apendicitídy. Funkčné znaky sú splnené iba čiastočne. Bolesť je rozptýlenejšia, menej lokalizovaná, niekedy chýba zvracanie a namiesto zápchy sa môže vyskytnúť hnačka. Zvlášť dôležité je fyzikálne vyšetrenie, ktoré sa vykonáva v krátkych intervaloch a uľahčuje objasnenie diagnózy. Obrana svalov a kontraktúra, ako aj jasne lokalizovaná bolesť sú cennými indíciami. Ak príznaky nie sú charakteristické, ale stále sa nájdu zreteľné znaky, je lepšie zasiahnuť chirurgicky;
-akútna apendicitída u dojčiat. V prvom roku života je apendicitída zriedkavá, ale je veľmi závažná a úmrtnosť je v tomto období maximálna. Zjavené príznaky nie sú charakteristické a potom sa generalizuje a závažná peritonitída rýchlo progreduje do exitu. Bolesť na začiatku sa prejavuje krikom a rozrušením, ktoré trvajú dlhšie ako invaginácia. Dieťa odmieta jedlo a častejšie sa objavuje zvracanie. Bolesť spôsobená v appendikulárnej oblasti prezrádza napnutie dieťaťa a krik. Najdôležitejšími znakmi sú kontrakcia a bolesť spôsobená v pevnom bode. Niekedy sa vyskytne hnačka a teplota je často neobvyklá. U dojčiat by mala byť podozrenie na diagnózu apendicitídy a iba isté príznaky iného stavu môžu vylúčiť diagnózu akútnej apendicitídy;
-apyretické formy tiež treba spomenúť; niekedy sa vyvíjajú napriek skutočnosti, že horúčka absentuje;
-toxická forma sa vyznačuje výraznou zmenou celkového stavu, na rozdiel od frustrujúcej povahy miestnych znakov, sa vyskytuje u dojčiat.
-zápal slepého čreva maskovaný antibiotickou liečbou je to individualizovaná forma po zavedení antibiotík do praxe. Pod vplyvom antibiotík teplota často klesá, pulz sa normalizuje, brucho zostáva nafúknuté a po voľnom intervale sa zmení všeobecný stav, deti začnú od nás zvracať a nie zriedka, pri zásahu je perforovaný prívesok s generalizovaná peritonitída;
-parazitická apendicitída je to konkrétna forma. Nástup je náhly, s bolesťou vo forme koliky v ileocekálnej oblasti, ktorá je pod tlakom výrazne zvýraznená. Kontraktúra brušnej steny chýba a v predchodcoch sú škrkavky alebo škrkavky;
-chrípkový zápal slepého čreva. Počas chrípkových epidémií dochádza k výraznému zvýšeniu počtu akútnych zápalov slepého čreva. Nástup je zvyčajne chrípka s katarálnymi, nazofaryngeálnymi formami, horúčkou, zmeneným celkovým stavom, takže po niekoľkých dňoch sa objavia bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie a pri príležitosti brušného vyšetrenia sa zistia klinické príznaky akútnej apendicitídy.
U detí je vývoj akútnej apendicitídy rýchlejší a závažnejší ako u dospelých, pre niektoré fyziologické vlastnosti, na ktoré Ombredanne upozornila. U detí teda infekcia nachádza menej imunizované pole so slabšími obrannými prostriedkami, z ktorých dôvodu je vývoj rýchlejší. Perforácia je nalačno za 24-36 hodín a abscesy sa môžu vytvoriť za 6-8 dní. U detí môže byť zápal slepého čreva niekedy zápalový. Odolnosť tela voči septickým a toxickým podmienkam je nízka a niekedy sa náhle zrúti.
Vývoj apendicitídy nemožno predvídať a pod vplyvom takzvaného „ochladzovacieho“ lekárskeho ošetrenia môže byť post-meliorácia zavádzajúca.
Odlišná diagnóza.
Malo by sa to robiť za podmienok, ktoré môžu simulovať akútnu apendicitídu. U detí sú veľmi časté. Z tohto dôvodu sa bude líšiť od:
Terapeutické princípy.
Pri akútnom zápale slepého čreva, liečba je iba chirurgická a spočíva v odstránení zapáleného ileocekálneho apendixu. Operácia sa nazýva apendektómia. Toto by sa malo robiť čo najbližšie k nástupu choroby. Pri jednoduchej akútnej apendicitíde nie sú po zákroku antibiotiká potrebné.
Technika slepého čreva u detí je rovnaká ako u dospelých.
Pri zápale slepého čreva (apendikulárny blok) sa uskutoční lekárske ochladenie, ktoré pozostáva z odpočinku v posteli, antibiotík, diéty, ľadového obkladu na bruchu a starostlivého pozorovania pacienta, aby bolo možné zasiahnuť pri abscese a generalizácii peritonitídy.
Pooperačná liečba je v jednoduchých prípadoch zvyčajná po zákrokoch na zažívacom trakte. V prípade flegmonóznych alebo gangrenóznych príveskov, ako je to pri peritonitíde, bude pooperačná liečba viac alebo menej intenzívna v závislosti od závažnosti prípadu a situácie zistenej počas operácie.
Vysoká úmrtnosť v minulosti sa výrazne znížila. V prídavky kojencov a malých detí však zostáva vysoký. V opačnom prípade sú výsledky chirurgickej liečby obzvlášť dobré.
3.3.2. ČIROVÁ OKOLÚZIA ZÍSKANÁ U DETÍNosologický rámec
Aj keď majú deti všeobecne menej zažívaciu chirurgickú anamnézu ako dospelí, získané intestinálne oklúzie sa tiež s určitou frekvenciou vyskytujú v chirurgickej praxi u detí. Okrem vrodených oklúzií, ktoré sa väčšinou vyskytujú v novorodeneckom období, sa získané oklúzie nachádzajú najmä u kojencov a potom u detí školského veku.
Existuje špecifickosť, pokiaľ ide o vek, v ktorom sa objavujú rôzne formy oklúzie. Takže ak sa oklúzie produkované intestinálnou invagináciou objavia par excellence, medzi 6. a 24. mesiacom po narodení sa oklúzie produkované volvulusom, zväzkami škrkaviek, prírubami a pooperačnými adhéziami alebo peritonitídou tbc zvyčajne objavia po vek 7 rokov.
Je potrebné uviesť ešte jednu zmienku. V dojčenskom veku, pri dystrofiách, bronchopneumónii, ako aj v dôsledku prehltnutia cudzích telies atď., Sa môžu relatívne často vyskytnúť funkčné črevné oklúzie, ktoré sú dôsledkom závažných hydroelektrolytických nerovnováh a sú výsledkom reflexne udržiavanej parézy čreva.
Výskyt oklúzií získaných u detí môže byť preto zvýhodnený niektorými vrodenými vývojovými chybami alebo môže byť dôsledkom patologických brušných alebo tráviacich procesov.
Oklúzie sekundárne vrodené vady tráviaceho traktu sa môžu vyskytnúť v akomkoľvek veku a v niektorých prípadoch môžu mať pacienti iné vrodené chyby ako tráviace.
Z vrodených vývojových chýb, ktoré uprednostňujú výskyt okluzívnych komplikácií, spomenieme: bežné mezentérium, ktoré vďaka svojej jedinečnosti ako pre ileálne slučky, tak pre kontrolu a vzostupné hrubé črevo umožňuje realizáciu volvulu; niekedy vrodené uzdy a zrasty fixujú rukoväte v určitých polohách, ktoré bránia prechodu.
Vrodené cysty mezentéria a apiplónu sa často prejavujú subjektívnymi a objektívnymi znakmi črevnej oklúzie.
Sranda Meckel pripevnený k stene môže byť príčinou volvulusu, zatiaľ čo zápaly niekedy vedú k zrastom, ktoré môžu byť pri poslednej analýze tiež východiskovým bodom pre inváziu do čreva.
Črevné oklúzie sa môžu vyskytnúť aj v dôsledku patologických procesov, ku ktorým došlo v oblasti brucha. V tejto kategórii je na prvom mieste oklúzia po apendicektómii.
Oklúzie postapendicektómie môžu sa vyskytnúť väčšinou v dôsledku adhézií, ktoré sa tvoria v peritoneálnej dutine, a menej často v dôsledku príruby, ktorá uškrtí, stiahne alebo stlačí črevnú slučku.
Tieto oklúzie sa môžu vyskytnúť v prvých dňoch po slepom čreve, inokedy sa objavia v priebehu niekoľkých týždňov alebo dokonca niekoľkých rokov po operácii. Oklúzie slepého čreva sa nelíšia alebo nie sú konkrétne od mechanických oklúzií, ktoré sa vyskytujú u dospelých.
Parazitárne oklúzie sú väčšinou dôsledkom infekcie škrkavkami. Citované sú aj oklúzie produkované červami a trichocefalom, sú však oveľa zriedkavejšie.
Mechanizmus, ktorým škrkavky vykonávajú črevnú oklúziu, je rôzny. Vo väčšine prípadov teda zväzky škrkaviek blokujú lúmen tenkého čreva a vytvárajú uzáver obturáciou.
Ale okrem tohto mechanizmu môžu byť parietálne lézie produkované škrkavkami východiskovým bodom invaginácie alebo môžu vytvárať kŕč kruhových svalov, ktorý znemožňuje tranzit. Tieto oklúzie sa vyskytujú najmä u detí, pretože v tomto vekovom období sú črevné parazitózy bežnejšie.
Stanovenie diagnózy umožňuje existencia predchádzajúceho zamorenia, prehmatanie elastického, pastovitého a pohyblivého nádoru v brušnej dutine, ako aj eozinofília, ku ktorej sa potom pridajú okluzívne znaky.
3.3.3. ÚNAVOVÁ INAGINÁCIA U DETÍNosologický rámec: Črevná invaginácia je najbežnejšia forma črevnej obštrukcie zistená u malých detí.
Črevnou invagináciou sa rozumie penetrácia segmentu črevnej slučky do lúmenu horného alebo pod ním ležiaceho črevného segmentu. Cruveilhier to porovnal s prevráteným prstom rukavice.
Črevná invaginácia je vážny stav, najmä u kojencov a malých detí, ktorý zvyčajne vedie k smrti, ak dôjde k oneskoreniu diagnostiky a liečby. Toto teleskopovanie čreva sa môže vyskytnúť v ileálnej alebo kolickej slučke. Väčšinou je to invaginácia smerom dole, to znamená, že proximálny fragment vstupuje do distálneho segmentu. Zriedkavo dochádza k invaginácii opačným smerom, tj vzostupne. Vo vzťahu k lokalizácii lézie rozlišujeme: invaginácia ileocekálny (82%) ileocolica a menej často invázia tenkého čreva do tenkého čreva (ileoileala). Najzriedkavejšou formou je invaginácia colocolica.
Črevná trubica, ktorá dostane invaginovanú slučku, sa nazýva Rukáv a nalíčiť vonkajší valec. Invaginovaná časť je podpísaná z dva cginintestinálne valce: stredný a vnútorný valec a ona sa volá invaginovaný. Miesto prechodu medzi vnútorným a stredným valcom sa nazýva hlava alebo vrchol, a nazýva sa priechodná oblasť, kde invaginácia pokračuje rukávom krk alebo krúžok. Celá formácia (objímka a invaginácia) predstavuje invaginačný nádor. Časť mezentérie, až do mezenteriálnej, raz prenikne invaginovanou slučkou cez invaginačný krúžok a zaberá priestor medzi vnútorným a stredným valcom. Jej napätie obmedzuje postup invaginácie.