Žalúdočný bypass Lekárske procedúry

Procedúry bypassu žalúdka sú skupinou podobných operácií, pri ktorých sa žalúdok najskôr rozdelí na horný vak a ďalší dolný vak, ktorý je oveľa väčší a upraví usporiadanie tenkého čreva tak, aby sa napojilo na oba žalúdočné vaky. Chirurgovia vyvinuli rôzne spôsoby, ako znovu spojiť črevá, čo viedlo k odlišným názvom pre žalúdočný bypass. Každý takýto postup spôsobí výrazné zníženie funkčného objemu žalúdka spolu s fyziologicky a fyzikálne zmenenou odpoveďou na jedlo.

Operácia je indikovaná na liečbu chorobnej obezity, cukrovky typu 2, hypertenzie, spánkového apnoe a iných sprievodných ochorení. Bariatrická chirurgia je pojem, ktorý zahŕňa všetky chirurgické zákroky pri chorobnej obezite, nielen žalúdočný bypass, pri ktorom sa vykonáva iba skupina takýchto operácií. Chudnutie po operácii, zvyčajne dramatické, znižuje komorbiditu u lekára. Dlhodobá úmrtnosť pacientov podstupujúcich žalúdočný bypass je až 40%.

Žalúdočný bypass má na jednotlivca výrazný emocionálny a fyziologický vplyv. Mnoho pacientov trpí v posledných mesiacoch pooperačnou depresiou v dôsledku úlohy, ktorú zohráva jedlo v pohode pacienta. Prísne obmedzenia v stravovaní môžu na pacienta pôsobiť značným emočným stresom. Úroveň energie po operácii sa dá znížiť z dôvodu obmedzenia príjmu potravy a negatívnych emocionálnych zmien. Môže trvať asi tri mesiace, kým sa energetická hladina pacienta vráti do normálu. Svalová slabosť v nasledujúcich mesiacoch po operácii je častá.

Prínosy a riziká operácie sú dobre známe, avšak psychologické účinky nie sú dobre pochopené. Aj pri vysokej fyzickej aktivite môžu mať pacienti nadbytočný tuk a pokožku psychologické účinky. Po bypase často nasleduje niekoľko liposukcií a zdvíhanie tela. Dodatočné operácie majú svoje vlastné riziká, ktoré sú ešte nebezpečnejšie, keď sa spájajú s nedostatkami výživy, ktoré sprevádzajú pacientov pri rekonvalescencii.

Indikácie pre žalúdočný bypass

Postup je indikovaný na chirurgickú liečbu chorobnej obezity, diagnózy stanovenej pri ťažkej obezite, pri nedostatočnom chudnutí prostredníctvom diéty a pri život ohrozujúcich komorbiditách.

National Institutes of Health of America odporúča nasledujúce kritériá pre odporúčanie bariatrickej chirurgie, vrátane procedúr bypassu žalúdka:
- ľudia s BMI nad 40 rokov
- ľudia s BMI nad 35 rokov a s jednou alebo viacerými pridruženými komorbiditami
- ťažký diabetes, Pickwickov syndróm, kardiomyopatia, spánkové apnoe, závažná artróza.

Kontraindikácie pre žalúdočný bypass

Kontraindikácie operácie zahŕňajú:
- drog alebo zneužívania drog
- anamnéza závažných psychiatrických porúch
- zlyhanie orgánov v konečnom štádiu (srdce, pečeň, obličky, pľúca)
- bariatrická chirurgia je len jedným zo spôsobov, ako schudnúť, pacienti, ktorí nie sú odhodlaní zmeniť svoj životný štýl, nie sú kandidátmi na tento zákrok.

Chirurgické techniky

Žalúdočný bypass v rôznych formách predstavuje väčšinu vykonaných bariatrických chirurgických zákrokov. Zvyšujúci sa počet týchto operácií sa dnes vykonáva pomocou laparoskopie - techniky s obmedzeným prístupom. Laparoskopická chirurgia sa vykonáva pomocou niekoľkých malých rezov alebo portov: jedným sa zavádza chirurgický ďalekohľad pripojeným k videokamere a zvyšnými sa umožňuje prístup k špeciálnym nástrojom. Chirurg sleduje operáciu na obrazovke videa.

Základné charakteristiky operácie

Procedúra bypassu žalúdka spočíva v vytvorení malého žalúdočného vaku (15 - 30 ml) z hornej časti žalúdka spolu s bypassom zo zvyšku tela žalúdka (400 ml). To obmedzuje množstvo jedla, ktoré je možné prijať. Žalúdok sa dá rozdeliť jednoduchším postupom, pomocou prúžkov. Celkové rozdelenie sa vykonáva s cieľom znížiť možnosť hojenia dvoch žalúdočných častí vykonaním fistuly a zlyhaním operácie.

Rekonštrukcia gastrointestinálneho traktu, aby sa umožnil odtok oboch žalúdočných segmentov. Špeciálna technika použitá pri týchto rekonštrukčných postupoch vytvára rôzne varianty operácie, v závislosti od dĺžky použitého tenkého čreva, stupňa ovplyvnenia absorpcie potravy a rizika vedľajších účinkov na výživu.

Variácie žalúdočného bypassu

Žalúdočný bypass, Roux en-Y (proximálny)

Žalúdočný bypass, Roux en-Y (distálne)

Žalúdočný bypass

Postup zahŕňa vytvorenie tubulárnej formácie v tele žalúdka pozdĺž jeho priameho okraja, malého zakrivenia. Slučka v tenkom čreve sa privedie a pripevní k tejto trubici asi 190 cm od začiatku čreva (Treitzov väz). Početné štúdie preukázali, že táto rekonštrukcia (Billroth II gastrojejunostómia) je oveľa účinnejšia, keď sa umiestni do dolnej časti žalúdka, ale môže byť katastrofálna, keď sa umiestni do blízkosti pažeráka. Tento postup bol navrhnutý ako alternatíva k zákroku Roux-en-Y kvôli jeho jednoduchosti, ktorá znižuje komplikácie bariatrickej chirurgie. Procedúra je čoraz populárnejšia z dôvodu nízkeho rizika komplikácií a trvalého chudnutia.

Mechanizmus a fyziológia žalúdočného bypassu

Žalúdočný bypass zmenšuje veľkosť žalúdka o viac ako 90%. Normálny žalúdok sa môže natiahnuť, niekedy až 1 000 ml, zatiaľ čo žalúdočné bypassové vrecko môže mať iba 15 ml objemu. Vak je vyrobený z najmenej elastickej oblasti žalúdka, čím zabraňuje akejkoľvek zmene objemu vaku. Postupom času sa však mení veľkosť spojenia medzi žalúdkom a črevom a schopnosť čreva zadržiavať veľký objem potravy. Funkčná kapacita tašky sa zvýši, avšak do tej doby je už chudnutie dôležité.

Keď pacient požije iba malé množstvo potravy, prvou reakciou je natiahnutie stien žalúdočného vaku, stimulácia nervov, ktoré informujú mozog o žalúdočnej plnosti. Pacient cíti pocit sýtosti, akoby požil veľké jedlo. Väčšina pacientov neprestane prehĺtať až po nástupe tejto žalúdočnej plnosti, ale pacienti sa dozvedia, že nasledujúce jedlá by sa mali prijímať veľmi pomaly a opatrne, aby sa zabránilo zvýšenému nepohodliu alebo zvracaniu.

Mechanizmus operácie sa stále vníma tak, že pôsobí na mechanických princípoch, obmedzeniach stravovania a/alebo malabsorpcii. Posledné klinické štúdie však ukazujú, že tieto mechanizmy nemusia byť správne. Obchvat Roux en-Y nemožno vysvetliť iba malabsorpciou alebo mechanickým obmedzením. Zdá sa teda, že postup ovplyvňuje chudnutie zmenou fyziologickej regulácie telesnej hmotnosti a stravovacieho správania. Aby bola táto fyziológia využitá čo najlepšie, je dôležité, aby pacient jedol iba v stanovených časoch, 5 - 6 jedál denne. Jedlo po operácii je cup-1/2 šálky denne, pomaly sa zvyšuje o jednu šálku jedla ročne. Je preto potrebné zmeniť stravovacie správanie a stravovacie návyky, ktoré si pacient veľmi osvojil. Takmer vo všetkých prípadoch, keď sa prírastok hmotnosti objaví neskoro po operácii, sa kapacita jedla významne nezvýšila. Niektorí lekári považujú príčinu priberania za chybu pacienta, ktorý medzi jedlami konzumuje vysokokalorické jedlá.

komplikácie

Komplikácie brušnej chirurgie:

infekcia:
Môže dôjsť k infekcii brušných rezov (peritonitída, abscesy) v dôsledku uvoľnenia baktérií z čriev. Možné sú aj nozokomiálne infekcie, ako je zápal pľúc, močový mechúr alebo obličky a sepsa. Krátkodobé užívanie antibiotík, liečba dýchaním a podpora fyzickej aktivity niekoľko hodín po operácii môžu toto riziko znížiť.

Venózny tromboembolizmus:
Akékoľvek poranenie, napríklad chirurgický zákrok, zvyšuje funkciu zrážania krvi. Pri zníženej fyzickej aktivite existuje možnosť tvorby krvných zrazenín v žilách nôh alebo panvy, najmä u obéznych pacientov. Krvná zrazenina, ktorá fragmentuje a migruje do pľúc, sa nazýva pľúcna embólia. Na zníženie rizika tejto komplikácie sa pred chirurgickým zákrokom podávajú antikoagulanciá.

krvácanie:
Musí sa rozdeliť viac krvných ciev, aby sa rozdelil žalúdok a rozhýbalo črevo. Ktorékoľvek z nich môžu spôsobiť intraabdominálne alebo gastrointestinálne krvácanie. Môžu byť potrebné transfúzie alebo opätovné vloženie. Použitie antikoagulancií na prevenciu žilovej tromboembólie môže zvýšiť riziko krvácania.

Pooperačná kýla:
Kýla je abnormálny otvor, ktorý sa nachádza buď v bruchu alebo cez brušné svaly. Vnútorná kýla môže byť výsledkom črevnej chirurgie a nového usporiadania, ktorá je príčinou črevnej obštrukcie. Kýla prierezu nastáva, keď sa chirurgický rez nehojí správne, oddelia sa brušné svaly a umožňujú vyčnievanie membrány v prste rukavice, ktorá môže obsahovať črevá alebo iné brušné orgány. Riziko hernie brušnej steny je pri laparoskopickom chirurgickom zákroku znížené.

Črevná obštrukcia:
Brušný chirurgický zákrok vždy spôsobuje jazviace poranenia čreva. Keď sa črevá zachytia medzi zrastmi, môžu sa zúžiť alebo upchať, niekedy neskôr ako pri pôvodnom postupe. Na odstránenie problému je potrebný ďalší zásah.

Komplikácie žalúdočného bypassu:

Anastomotická dehiscencia:
Anastomóza je chirurgické spojenie medzi žalúdkom a črevami alebo medzi dvoma časťami čreva. Chirurg sa pokúša spojiť dva tubulárne orgány pomocou stehov, ktoré vytvárajú malé otvory v črevnej stene. Chirurg sa spolieha na liečivé schopnosti tela. Ak nie je utesnenie orgánov úplné, môžu tekutiny z gastrointestinálneho traktu unikať do sterilnej brušnej dutiny, čo vedie k infekcii a tvorbe abscesov. K úniku z anastomózy môže dôjsť pri 2% žalúdočného bypassu Roux en-Y a pri menej ako 1% operácií mini bypassu. K netesnostiam zvyčajne dochádza, keď je žalúdok spojený s črevami (gastro-jejunostómia). Dochádza k zmene charakteru odvádzaných tekutín zo sérokozov na výkaly/žlčové cesty. Veľké úniky si zvyčajne vyžadujú urgentné zásahy. Malý únik sa niekedy dá liečiť iba antibiotikami.

Anastomotická štruktúra:
Ak sa anastomóza zahojí, vytvorí zjazvené tkanivo, ktoré má prirodzene tendenciu sa časom sťahovať, čím sa črevný luminálny otvor ešte zmenšuje. Tento jav sa nazýva striktúra. Prechod potravy cez anastomózu ju zvyčajne udržiava otvorenú, ale ak zápal a proces hojenia bránia natiahnutiu jazvy, môže jej stiahnutie zmenšiť priesvit, takže nemôžu prechádzať ani tekutiny. Riešením je zákrok zvaný gastroendoskopia, pri ktorom sa jazva natiahne nafúknutím balónika v jej vnútri.

Anastomotický vred:
Ulcerácia anastomózy sa vyskytuje u 1–16% pacientov.
Medzi možné príčiny patrí:
- zlé zásobenie anastomózy krvou
- napätie anastomózy
- žalúdočná kyselina, baktérie Helicobacter pylori
- fajčenie, podávanie nesteroidných protizápalových liekov.

Tento stav možno liečiť:
- podávanie inhibítorov protónovej pumpy: ezomeprazol
- podávanie cytoprotektora: sukralfátu
- dočasné obmedzenie spotreby tuhej stravy.

Dumpingový syndróm:
Za normálnych okolností reguluje pylorická chlopňa na dolnom konci žalúdka uvoľňovanie potravy do čreva. V prípade žalúdočného bypassu, keď pacient konzumuje cukrovú hmotu, prechádza cukor rýchlo do čriev, kde vyvoláva fyziologickú reakciu nazývanú Dumpingov syndróm. Telo naplní črevá sekrétmi na zriedenie cukru. U postihnutého človeka sa môžu vyskytnúť palpitácie, studený pot a úzkosť. Pacient by si mal ľahnúť a môže sa cítiť nepríjemne 30 minút. Po príznakoch potom môže nasledovať hnačka.

Nutričné ​​nedostatky:
Sekundárna hyperparatyreóza je spôsobená nedostatočnou absorpciou vápnika. Vápnik sa vstrebáva do doudenu, ktorý sa chirurgickým zákrokom obchádza. Väčšina pacientov môže mať dostatočnú hladinu vápnika doplnením vitamínu D a citrátu vápenatého. Železo má v mnohých prípadoch nedostatok, najmä u menštruujúcich žien, a vyžaduje si navyše. Absorbuje sa aj v dvanástniku. Síran železnatý môže spôsobovať poruchy trávenia, odporúča sa podávať fumarát železnatý alebo chelatovanú formu železa. Medzi príznaky nedostatku zinku patria: ekzém, akné, vypadávanie vlasov, depresie, amnézia a letargia.

Nedostatok tiamínu (vitamín B1) predstavuje riziko trvalého poškodenia neurónov. Medzi príznaky nedostatku patrí zlyhanie srdca, amnézia, parestézie, zápcha a strata chuti do jedla. Vitamín B12 vyžaduje, aby sa absorboval vnútorný faktor v žalúdočnej sliznici. U pacientov s malým žalúdočným vreckom sa nemôže vstrebávať, aj keď je doplnený orálne a deficity spôsobujú zhubnú anémiu a neuropatiu. Zdá sa, že sublingválny vitamín B12 je primerane absorbovaný, a pokiaľ nie je dostatočný, môže byť spojený s injekciami. Podvýživa bielkovín je skutočným rizikom. Niektorí pacienti po operácii zvracajú až do prispôsobenia sa zažívacím zmenám a nemôžu konzumovať dostatok potravy ani 6 jedál denne. Mnoho pacientov potrebuje extra bielkoviny, aby nedošlo k strate svalovej hmoty. K nedostatku vitamínu A dochádza v dôsledku abnormálneho vstrebávania vitamínov rozpustných v tukoch.

Nutričné ​​účinky:
Po chirurgickom zákroku sa pacienti cítia plní po požití malého množstva jedla, po ktorom okamžite nasleduje sýtosť a strata chuti do jedla. Celkový príjem potravy je nízky. Vzhľadom na malú veľkosť nového žalúdka si správna strava vyžaduje špeciálnu diétu, ktorá zahŕňa určitý počet jedál denne, dostatočný príjem bielkovín, používanie doplnkov.

Celkový príjem a absorpcia potravy sa po operácii rýchlo zníži a zvýši sa počet buniek vylučujúcich žalúdočnú kyselinu. Lekári často predpisujú lieky, ktoré znižujú vylučovanie kyselín u mnohých pacientov, ktorí potom trpia achlórhydriou. V dôsledku nízkej kyslosti sa u pacientov môže vyvinúť bakteriálna nadmerná kolonizácia. Preľudnenie baktérií mení črevnú ekológiu a vyvoláva nevoľnosť a zvracanie, čo prispieva k nedostatkom výživy.

Výsledky a výhody žalúdočného bypassu

Chudnutie o 65-80% je typické pre väčšinu operácií.

Najvýznamnejšie zdravotné účinky znižujú komorbidné stavy:
- hyperlipidémia je upravená u 70% pacientov
- Esenciálna hypertenzia sa uvoľní u viac ako 70% pacientov
- obštrukčné spánkové apnoe sa pri chudnutí výrazne zlepšuje, chrápanie sa výrazne znižuje
- Cukrovka typu 2 sa zlepšuje u 90% pacientov s nízkou hladinou cukru v krvi bez liekov
- gastroezofageálna refluxná choroba sa zlepšuje
- príznaky venózneho tromboembolizmu, ako je edém nohy, zmiznú
- bolesť chrbta a kĺbov zmizne takmer u všetkých pacientov.

---