Žalúdočný krúžok
Predstavuje postup, ktorý charakterizuje bariatrickú chirurgiu v laparoskopickej dobe a ktorý podporil rozvoj bariatrickej chirurgie. Exponenciálne distribuované v Európe a Austrálii, v USA získalo schválenie až v roku 2001. V Taliansku bolo za posledných 10 rokov vykonaných viac ako 4 600 takýchto operácií, z toho 95% laparoskopicky. Do roku 2006 bolo na celom svete umiestnených viac ako 230 000 žalúdočných krúžkov vytvorených jedinou spoločnosťou (Bioenterics Lap-BAND R System, INAMED Health, Santa Barbara, CA, USA).
V súčasnosti existujú minimálne 4 typy protéz schválených a používaných rôznymi spoločnosťami (obrázok 14. 10):
Švédska nastaviteľná žalúdočná banda SAGB (Ethicon Endo-Surgery, In, Cincinnati, OH, USA);
Heliogast R HAGA (Helioscopy, Chateau de Malissol, Francúzsko);
MidBand (vývoj medicínskych inovácií, Limonest, Francúzsko);
Easyband Telmetrically Adjustable Gastric Band (Endoart, Medical Technologies, Swiss) sa schvaľuje.
Existuje niekoľko druhov podkožného opotrebenia, v závislosti od výrobcu protézy. V skutočnosti sa port v priebehu rokov vyvíjal a výrobcovia sa snažili zlepšovať svoje kvality a vlastnosti. Zmenili sa nasledujúce:
ich rozmery až po čo najmenšie systémy prístavov s „nízkym profilom“;
technika fixácie svalového plášťa: systém RapidPort ™ (Lap-BAND, Inamed) alebo port a aplikátor SAGB QuickClose Velocity Injection a aplikátor (Ethicon Endo-Surgery), (obrázok 14. 17 príloha), ktorý port fixuje pomocou externého zariadenia uľahčujúceho a skrátenie času vykonávania a zlepšenie rýchlosti pooperačných komplikácií, ako je infekcia, krútenie, odlúčenie;
systém hydraulického nastavenia nahradil výrobca Endoart z jedenásteho storočia systémom nastavenia telemetrie (obrázok 14. 18 príloha). Port je nahradený subkutánnou anténou pripevnenou k silikónovej protéze, ktorá má rovnaké vlastnosti ako ostatné na trhu a ktorá prijíma signály z externého elektronického riadiaceho systému. Easyband sa tak zatvára a otvára pomocou tlačidla na riadiacej jednotke vybaveného monitorom, na ktorom je zobrazený presný priemer protézy. Úpravu môže vykonať ktorýkoľvek lekár/zdravotná sestra. Systém je v súčasnosti k dispozícii iba v Belgicku, ale bol zakúpený významnou americkou výrobnou spoločnosťou až do schválenia FDA. Výhody sú dôležité, pretože eliminujú riziko lokálnej infekcie, dislokácie, ale predovšetkým eliminujú nepohodlie a bolesť spojenú s nastavením pomocou ihly. Je potrebné preukázať dlhodobú účinnosť, v súčasnosti existujú iba 2 európske štúdie, ktoré tento systém študovali iba počas 6 mesiacov (jún - október 2005).
Technika polohovania laparotómie sa narodila v roku 1977 a zahŕňala použitie silikónovej protézy, ktorej priemer nebolo možné zmeniť. Rakúski vedci Szinicz a Schnapka predstavili koncept nastaviteľnosti v roku 1982 prostredníctvom silikónového elastomérového krúžku umiestneného okolo hornej časti žalúdka králika, ktorý mal nafukovaciu vnútornú komoru (Szinicz, 1982). V roku 1986 prevzal Kuzmak „nastaviteľnú“ protézu a aplikoval ju na svojich pacientov, čím dosiahol vynikajúce výsledky v oblasti úbytku hmotnosti a chorobnosti v porovnaní s pacientmi, ktorí boli predtým liečení fixnou protézou (Kuzmak, 1991). .
Následne bola protéza upravená na laparoskopické použitie, a to vytvorením samoopravovacieho mechanizmu.
Prvé laparoskopické určovanie polohy uskutočnil v roku 1992 Dr. Cadiere pomocou nemodifikovaného Kusmakovho prstenca. V roku 1993 Belachew a Legrand umiestnili prvý kruh Lap-BAND R laparoskopicky.
Protéza sa v priebehu rokov vyvíjala z technického hľadiska a v závislosti na každom výrobcovi boli všetky protézy dostupné na trhu nastaviteľné a prispôsobené laparoskopickej aplikácii.
Predoperačná príprava pozostáva z výlučne tekutej stravy v predintervenčný deň, antitrombotickej profylaxie (nízkomolekulárny heparín) večer pred chirurgickým zákrokom a antibiotickej profylaxie (piperacilín 4 g e.v.) 2-4 hodiny pred operáciou.
chirurgický zákrok vykonáva sa v celkovej anestézii, pacient v polohe na chrbte a chirurg medzi nohami, orámovaný pomocným chirurgom vpravo (ktorý manipuluje s kamerou a pomocnými kliešťami) a ďalším pomocným chirurgom vľavo (zvyšuje pečeň a ďalšie možné manévre). Po vytvorení pneumoperitonea pomocou ihly Veres umiestnenej supraumbilicky alebo v ľavom hypochondriu sa používa 5 prístupových spôsobov: 2 trokary priemeru 10 - 12 mm, respektíve 3 trokary 5 mm umiestnené v horných brušných kvadrantoch (pozri obrázok 14.).
Po zdvihnutí pečene a zatiahnutí žalúdka v kaudálnom smere sa frenogastrický väz rozreže pomocou háku na elektrokauterizáciu, ktorým sa žalúdočný fundus zafixuje v súlade s ľavým bránicovým stĺpcom. Tak sa vytvorí priestor, ktorý predstavuje ľavú dieru retrogastrického tunela.
Druhý operačný čas predstavuje otvorenie časti pars flaccida malého omenta na spodnom okraji laloku pečene, ktoré predstavuje medzník pre pravý otvor retrogastrického tunela, umiestnený v úrovni tukovej vrstvy vľavo od pravého bránicového stĺpa. Tento otvor sa vytvorí pomocou elektrokauterizačného háku pred prechodom cez bránicové stĺpy a bezprostredne naľavo od pravého bránicového stĺpa.
Ak je diastáza bránicových pilierov identifikovaná s objemnou hiátovou herniou, vykoná sa tento operačný čas po úplnej disekcii hernie, jej zmenšení a po vykonaní zadnej hiatoplastiky s neabsorbovateľnými prerušovanými bodmi.
Retrogastrický priechod je možné vykonať dvoma spôsobmi:
perigastrica; Táto technika sa používala najmä na začiatku bariatrickej éry. Disekcia sa začína na úrovni malej krivky nad omentálnou burzou (modrá šípka na obrázku 14. 13), ktorá vytvára perigastrický tunel. Krúžok je umiestnený v bezprostrednej blízkosti žalúdočnej serózy.
Obrázok 14... Intraoperačné fotografovanie pri umiestňovaní pásky
pars flacida; technika bola vyvinutá a zavedená počnúc rokom 2000. Disekcia začína lýzou gastrofrenického väzu, kým nie je zvýraznený ľavý bránicový stĺp: potom sa otvorí pars flacida, aby sa určil pravý stĺp (oranžová šípka na obrázku 14. 13). Pravý otvor retrogastrického tunela sa vždy vykonáva nad ľavými žalúdočnými cievami a retrogastrický tunel sa vytvára „vytrhnutou“ disekciou atraumatickými kliešťami, pod optickou kontrolou (pokiaľ je to možné), a to až do úrovne pôvodne vytvoreného ľavého otvoru. Tento tunel musí byť malý, aby umožňoval iba priechod krúžku bez toho, aby umožňoval jeho pohyb. Existujú aj nástroje špeciálne vytvorené pre tento čas operátora.
Krúžok sa najskôr pripraví (kontrola tesnosti zavedením 2 - 3 ml fyziologického roztoku, potom sa odsáva, až kým sa nevytvorí intrakamerálne vákuum a potom sa vloží do brušnej dutiny. To sa robí pomocou trokaru s veľkosťou 10 - 12 mm v ľavom hypochondriu, zachytený kliešťami, ktoré vytvorili retrogastrický tunel a zostali na danom mieste, prešli retrogastricky a potom sa umiestnili okolo hornej časti žalúdka, asi 2 - 3 cm pod srdcom.
To ohraničuje spodnú časť novo vytvoreného žalúdočného vaku, ktorý je kalibrovaný na objem 25 ml pomocou nafukovacej trubice zavedenej orálne anestéziológom na začiatku operácie. Je potrebné skontrolovať správnu polohu krúžku bez krútenia okolo vlastnej pozdĺžnej osi.
Protéza sa potom predtým uzavrie a umiestni do správnej polohy (obrázok 14. príloha). Aby sa zabránilo skĺznutiu protézy, je ukotvená k žalúdočnej stene pomocou 3-4 neabsorbovateľných prerušených gastro-žalúdočných bodov medzi lebečným základným svahom protézy a žalúdočnou sérosou v dolnej časti do blízkosti malého zakrivenia.
Posledný operačný čas spočíva v odstránení pečeňového separátora, kontrole hemostázy a zotavení distálneho konca insuflačného katétra, ktorý sa pripája k pevnému subkutánnemu regulačnému systému (obrázok 15 v prílohe).
V závislosti na osobných skúsenostiach chirurga a výrobcu je možné subkutánny prístupový port zafixovať na svalové puzdro (odporúčané) a potom kalibrovať.
Pooperačná hospitalizácia je asi 48 hodín, počas ktorých nemá pacient prístup k perorálnej výžive, kým nedosiahne rádiologickú kontrolu (zvyčajne po 24 - 48 hodinách) pomocou vodorozpustného kontrastného média (Gastrografin R) na overenie správneho umiestnenia a prechodu látky. kontrast protézou.
Liečba počas tejto doby spočíva v infúzii žilovej tekutiny a žalúdočných antisekrétoch (PPI alebo H2 antagonistov), pokračovaní v antitrombotickej profylaxii (14 dní) a možných analgetikách/antiemetikách.
Ak je rádiologické vyšetrenie negatívne, pacient začne výhradne orálnu diétu po dobu 24 hodín, po ktorej nasleduje polotekutá strava po dobu 7 dní. Pri prepustení dostanú pacienti ľahkú stravu, ktorá sa má dodržiavať 30 dní až do prvej pooperačnej kontroly.
Obrázok 14 . Laparoskopický žalúdočný obväz s nastaviteľným pásom . V hornej časti je vytvorený malý žalúdočný vak ovládateľných a nastaviteľných rozmerov
Úspešnosť tohto zákroku súvisí s jeho osobitosťami, ktoré presne zodpovedajú konkrétnej filozofii minimálne invazívnej chirurgie:
chirurgická technika je jednoduchá s veľmi nízkou mierou úmrtnosti 0,5% (údaje z talianskeho registra chirurgie obezity) (Sauerland S Steinbrook, 2004, Silecchia, 2004);
je to jediný postup, ktorý je možné z anatomického a funkčného hľadiska definovať ako úplne reverzibilný, aj keď bola protéza vytvorená tak, aby bola zachovaná po celý život. Prípadnú extrakciu, keď je to potrebné z rôznych dôvodov, je možné vykonať laparoskopicky;
protéza je nastaviteľná: pomocou jednoduchej injekčnej striekačky so soľným roztokom môžete cez subkutánnu chlopňu (tzv. port) (obrázok 14. 15 príloha) zmeniť objem vnútornej komory prstenca zvonka pri jednoduchej ambulantnej kontrole. Účelom regulácie je dosiahnuť maximálne obmedzenie objemu bez prekážok, ktoré pacientovi umožňujú prehĺtanie bez klinického nepohodlia alebo regurgitácie. Úpravu je možné vykonať aj pod rádiologickou kontrolou, v prípade obtiažnej identifikácie systému portu alebo na kontrolu opuchu/deflácie protézy (prechodom bária). Týmto spôsobom sa spomalí alebo uľahčí prechod potravy cez protézu (mechanizmus presýpacích hodín), čím sa upraví pocit sýtosti. Môže sa tak zlepšiť spolupráca pacienta s pooperačnou diétou.
Najdôležitejšie (hlavné) komplikácie sa delia na intraoperačné (spôsobené problémami, ktoré sa vyskytnú počas operácie a nebudú tu popisované) a pooperačné. Posledné z nich možno rozdeliť na skoré a neskoré (tabuľka 14.1). V prílohe 5 v tabuľke sú schematicky popísané hlavné pooperačné komplikácie spolu s ich symptomatológiou a liečbou. Výskyt pooperačných komplikácií sa pohybuje medzi 0 a 31%, čo určuje mieru reintervencie až 7,4%, ktorá však podľa určitých štatistík môže dosiahnuť dokonca 58% (Silecchia, 2004).
Vzhľadom na žalúdočné komplikácie u pacientov, ktorí jedia veľmi sladko, je bandáž žalúdka kontraindikáciou u týchto pacientov (Iordache, 2008).
Pooperačné kontroly sa vykonávajú v prvom roku každé 3 mesiace, v druhom roku raz za 6 mesiacov a potom najmenej raz za rok chirurgovia aj ďalší členovia multidisciplinárneho tímu (Iordache, 2008). Vyhodnocuje celkový stav, úbytok hmotnosti (váha, impedanciometria, kalorimetria), nutričný a metabolický stav (hematochemické vyšetrenia), dobré umiestnenie a fungovanie protézy (rádiologické a endoskopické vyšetrenia).
Pokiaľ ide o chudnutie, efektivita postupu je okolo 40-60%, s veľkou variabilitou od prípadu k prípadu (medzi 25-57%) (Iordache, 2008), najmä pokiaľ ide o udržanie hmotnosti na dlhý termín.
Po 1 roku dôjde k pozoruhodnému zlepšeniu kardiovaskulárnych komplikácií, hyperglykémie, ventilačnej dysfunkcie (Iordache, 2008).