záškrt
Patogénu
Záškrt (vo forme nosa, hrdla, hrtana alebo záškrtu rán a kože) je spôsobený grampozitívnymi tyčinkovými baktériami rodu Corynebacterium spp. ktoré nesú gén (tox) pre toxín záškrtu (DT) kódovaný na bakteriofágoch. Klasickým patogénom záškrtu je Corynebacterium diphtheriae, ale toxíny záškrtu môžu produkovať aj zoonotické kmene C. ulcerans a C. pseudotuberculosis. V západných priemyselných krajinách sú prípady záškrtu spôsobené toxigénnymi kmeňmi C. ulcerans dnes bežnejšie ako infekcie spôsobené toxigénnymi izolátmi C. diphtheriae.
Výskyt
Po drastickom poklese výskytu záškrtu v Európe, a to aj v dôsledku zavedenia aktívnej imunizácie, došlo v 90. rokoch po rozpade Sovietskeho zväzu k dramatickému nárastu prípadov záškrtu v krajinách SNŠ. T. viac ako 50 000 hlásených prípadov ročne. Túto epidémiu by bolo možné opäť potlačiť prostredníctvom zásahov príslušných krajín, WHO a EÚ.
nádrž
Cesta infekcie
Klasická respiračná záškrt sa zvyčajne prenáša kvapôčkovou infekciou, kožná záškrt úzkym kontaktom s chorým človekom alebo bezpríznakovým nosičom baktérií. Záškrt má relatívne nízky index prejavu, pretože ochorie len asi 20% neimunných infikovaných ľudí.
Inkubačná doba
Inkubačná doba je 2 - 5 dní (zriedka až 10 dní).
Klinické príznaky
Dá sa rozlišovať medzi lokálne obmedzenými a systémovými formami záškrtu. Oba sú spôsobené pôsobením DT.
Najbežnejšia je lokálna infekcia dýchacích ciest, hlavne Tonsilofaryngeálna oblasť, ale môže tiež (v zostupnom poradí podľa frekvencie) a laryngeálny, nazálne alebo tracheobronchiálny Primárna infekcia. Príznaky sú na začiatku nešpecifické, sú podobné chrípke s vysokou teplotou do 39 ° C a ťažkosťami s prehĺtaním. Prichádza aj chrapot (až po afóniu), stridor, štekavý (krivý) kašeľ, opuch lymfatických uzlín. Typické je pôvodne sivobiele a neskôr hnedasté sfarbenie v dôsledku krvácania, ktoré sa šíri cez mandle, podnebie a uvulu a možno aj hrtan. Tieto krytiny, ktoré sú označované ako patognomické ako pseudomembrány, je ťažké odstrániť a odhaliť krvácajúcu sliznicu obsahujúcu patogény. Ďalšou charakteristikou je sladká halitóza (foetor ex ore), ktorú skúsený lekár dokáže vnímať z blízkej vzdialenosti. V prípade primárnej infekcie hrtana prevláda kašeľ a chrapot a pri diftérii nosovej je typická krvavo-serózna alebo krvavo-slizká-hnisavá nádcha s malým znížením celkového stavu a nízkou absorpciou DT.
Neurologické postihnutie sa zvyčajne môže najskôr prejaviť po 1–2 týždňoch choroby ako ochrnutie mäkkého podnebia nosovou rečou a ťažkosti s prehĺtaním. Ochrnutie môže nasledovať neskôr. Všetky neurologické príznaky sú reverzibilné po rôznych dobách zotavenia.
Pri myokarditíde sa vyskytujú arytmie a príznaky kardiovaskulárnej dysregulácie až po kardiogénny šok. Náhla srdcová smrť môže nastať tiež skoro v priebehu ochorenia (často 8. až 10. deň choroby, ale tiež až po 4 - 6 týždňoch), okrem iného s nízkym stresom (preto je potrebný dôsledný odpočinok v posteli).
predpoveď. Letalita liečeného záškrtu dýchacích ciest je teraz 5 - 10%, väčšina úmrtí nastane 3. alebo 4. deň. Chorý deň. Prognóza toxických účinkov, po ich prekonaní, je dobrá. Choroba, ktorá sa prekonala, nemá za následok dlhodobú imunitu, takže po infekcii je potrebné očkovanie.
Diagnóza
Záškrt musí byť v prvom rade diagnostikovaný klinicky. Ak je klinicky podozrenie na záškrt, je potrebné okamžite zahájiť laboratórnu diagnostiku: vždy je potrebné vyhľadať patogén z výterov z hrdla (pod pseudomembránou), z výterov z nosa alebo z výterov z rany. Nátery by sa mali odobrať pred začiatkom konkrétnej terapie, ktorá sa musí začať okamžite. Laboratórne diagnostické dôkazy zahŕňajú izoláciu patogénu (kultivácia na špeciálnom kultivačnom médiu vyrobenom z vhodného klinického materiálu; laboratórium musí byť preto informované o podozrení na diagnózu záškrtu), ako aj detekciu DT z izolovaného kmeňa pomocou tox-PCR a imunoprecipitačného testu Elek-Ouchterlony (detekcia vylučovaného DT; tento test je nevyhnutný, pretože už boli opísané toxívne pozitívne kmene nevylučujúce DT). S rastúcim používaním MALDI-TOF MS pri diferenciácii patogénov, tiež v bežných laboratóriách, bola detekcia C. diphtheriae a C. ulcerans - napr. Niekedy tiež v zmysle náhodného nálezu so zmiešanými infekciami alebo kolonizáciami - nepretržite. Kvôli svojmu klinickému a epidemiologickému potenciálu sú všetky kmene troch potenciálne toxigénnych Corynebacterium spp. testované na toxigenicitu (pokiaľ je to možné v konzultačnom laboratóriu pre záškrt).
V neposlednom rade by sa mala z preventívnych medicínskych a epidemiologických dôvodov vždy vykonať diagnostika patogénov a izolovaný kmeň by sa mal vždy poslať do Národného poradného laboratória pre záškrt pri Bavorskom štátnom úrade pre zdravie a bezpečnosť potravín. Môžu sa tam tiež vykonať testy odolnosti, diferenciácia kmeňov a typizácia (napr. Použitím MLST alebo sekvencie novej generácie na identifikáciu reťazcov infekcie).
Podrobnosti o mikrobiologickej diagnostike možno nájsť aj v štandardoch mikrobiologicko-infekčnej kvality (MiQ), ktoré boli vyvinuté v mene Nemeckej spoločnosti pre hygienu a mikrobiológiu (DGHM).
Infekcia nespôsobuje bezpečnú protilátkovú odpoveď. Špecifické protilátky proti toxoidu je možné merať v sére pomocou komerčných testov, ale za zlatý štandard sa považujú iba neutralizačné testy na bunkových kultúrach (primárne pre epidemiologické problémy).
terapia
profylaxia
Zaobchádzanie so zvieratami ako (možným) zdrojom infekcie pri infekciách C. ulcerans a C. pseudotuberculosis
Domáce a hospodárske zvieratá sú v. a. časté zdroje infekcie u ľudí s C. ulcerans. Preto by sa pri anamnéze malo dbať predovšetkým na kontakt so zvieratami. Ak je to potrebné, po zodpovedajúcom posúdení rizika v rámci hľadania zdrojov by mala byť privolaná veterinárna podpora na odber vzoriek. Izoláty z humánnej a veterinárnej medicíny s epidemiologickou súvislosťou je možné po predchádzajúcej konzultácii zaslať spoločnosti KL Diphtheria na jemné písanie. V súčasnosti neexistujú žiadne dôkazy založené na dôkazoch pre zaobchádzanie s (symptomatickými alebo asymptomatickými) zvieracími nosičmi toxigénnej Corynebacterium spp. Existujú však individuálne správy o úspešnej liečbe eradikácie u domácich zvierat (psy, mačky) v súvislosti s ochranou pred infekciami u ľudí.
Opatrenia v blízkosti chorých ľudí
Podrobné odporúčania týkajúce sa environmentálnych opatrení, riešenia asymptomatických prenášačov choroboplodných zárodkov, zákazu činnosti, opätovného vstupu do komunitných zariadení a najmä opatrení pre blízke kontaktné osoby, nájdete v aktuálnej príručke RKI pre lekárov. Na úzke kontaktné osoby pacienta by sa mala odporučiť antibiotická postexpozičná profylaxia (PEP). Okrem vyšetrenia výterov z nosa a hrdla by sa mal skontrolovať a aktualizovať stav očkovania.
Povinnosť podávania správ
literatúry
Inštitút Roberta Kocha: Záškrt. Epidemiologický bulletin 6/2001: 39-42.
Berger A, Hogardt M, Konrad R, Sing A. Detekčné metódy na laboratórnu diagnostiku záškrtu. In: Burkovski A (ed.): Corynebacterium diphtheriae a príbuzné toxigénne druhy. Genomika, patogenita a aplikácie. Vydavateľstvo Springer. Berlin-Heidelberg: 2014; 171-205
Berger A, Sing A. 2010. Corynebacterium diphtheriae. In: Podbielski A, Berger A, Dommerich S, Donat M, Frickmann H, Hampl W, Hermann M, Lang H, Luckhaupt H, Riffelmann M, Sing A, Spahr A, Vogel U, Wirsing von König C: Mikrobiologicko-infekčné štandardy kvality (MiQ) 13a a 13b: infekcie úst a horných dýchacích ciest, časť I a II. 2. prepracované vydanie Urban & Fischer. Mníchov: 2010; 107-113
Sing, A., Hogardt, M., Bierschenk, S., Heesemann, J.: Detekcia rozdielov v nukleotidových a aminokyselinových sekvenciách toxínu záškrtu z Corynebacterium diphtheriae a Corynebacterium ulcerans spôsobujúcich mimotelové infekcie. J Clin Microbiol. 41: 4848-4851 (2003).
Meinel DM, Margos G, Konrad R, Krebs S, Blum H, Sing A. Ďalšia generačná sekvenčná analýza deviatich izolátov Corynebacterium ulcerans odhalila zoonotický prenos a nový predpokladaný ostrov patogenity kódujúci toxín záškrtu. Genome Med. 2014; 6 (11): 113.
Meinel DM, Konrad R, Berger A, Konig C, Schmidt-Wieland T, Hogardt M a kol. Zoonotický prenos toxigénneho kmeňa Corynebacterium ulcerans, Nemecko, 2012. Emerg Infect Dis. 2015; 21 (2): 356-8.
König C, Meinel DM, Margos G, Konrad R, Sing A. Multilokusová sekvenčná typizácia Corynebacterium ulcerans poskytuje dôkaz pre zoonotický prenos a pre zvýšenú prevalenciu určitých typov sekvencií medzi toxigénnymi kmeňmi. J Clin Microbiol. 2014; 52 (12): 4318-24.
Konrad R, Hörmansdorfer S, Sing A. Možný prenos toxigénnej Corynebacterium ulcerans z človeka na človeka. Clin Microbiol Infect 2015; 21: 768-771.
Verejné zdravie v Anglicku (PHE) - Pracovná skupina pre usmernenia pre záškrt: Kontrola verejného zdravia a manažment záškrtu (v Anglicku a vo Walese). Usmernenia z roku 2015.