Závažnejšia hypoglykémia napriek novým liekom

Cenová otázka (bohužiaľ bez ceny): Zvýšila sa alebo znížila sa frekvencia závažnej hypoglykémie v rokoch 2006 až 2011?

Budete asi uhádnuť, odpoveď je: mierne pribrala. Človek by to však skutočne nečakal, pretože predpisovanie antidiabetických liekov s vysokým rizikom hypoglykémie sa v tomto období znížilo. Prečo to je a odkiaľ pochádzajú údaje?

Nemecká prierezová štúdia s údajmi AOK z rokov 2006 a 2011

Začnime druhou otázkou: Skupina autorov vedená internistom a endokrinológom prof. Ulrichom Alfonsom Müllerom z Fakultnej nemocnice v Jene skúmala súvislosť medzi predpismi proti cukrovke a ťažkou hypoglykémiou - teda tými, ktorí sú hospitalizovaní v nemocnici alebo v urgentnej starostlivosti. Populačná prierezová štúdia bola vykonaná v spolupráci s Vedeckým ústavom AOK a bola práve publikovaná v časopise British Diabetes Society Diabetic Medicine. Na analýzu boli použité údaje všetkých poistencov AOK s diabetom 2. typu a extrapolovali na Nemecko.

Podľa toho takmer 29 000 zo 6,3 milióna pacientov v roku 2006 a viac ako 33 700 zo 7,5 milióna pacientov s cukrovkou 2. typu v roku 2011 utrpelo najmenej jednu závažnú hypoglykémiu. Vyjadrené ako miera udalostí, to znamená nárast zo 460 na 490 na 100 000 pacientov ročne. Starší ľudia, ženy a pacienti s nefropatiou boli spravidla častejšie postihnutí ťažkou hypoglykémiou.

Nasledujúca tabuľka ukazuje, ako sa regulácia zmenila v percentách za päť rokov:

Sulfonylmočoviny, či už samotné alebo v kombinácii s metformínom, sa od roku 2006 predpisujú menej často. To platí aj pre voľné kombinácie krátko a dlho účinkujúceho ľudského inzulínu a pre zmiešaný ľudský inzulín, ktorými bola liečená najväčšia skupina pacientov s ťažkou hypoglykémiou. Naopak, predpísanie krátkodobo a dlhodobo pôsobiacich inzulínových analógov sa v tomto období zvýšilo.

Zdá sa, že nejde o problém s dávkovaním: definované denné dávky boli v priemere rovnaké alebo dokonca o niečo nižšie u osôb postihnutých závažnou hypoglykémiou ako u pacientov, u ktorých sa táto komplikácia neobjavila.

Analógy inzulínu: nezávislý rizikový faktor pre závažnú hypoglykémiu

Čo to teda je? V multivariačnej analýze sa liečba analógmi inzulínu ukázala ako nezávislý rizikový faktor pre závažnú hypoglykémiu a s pravdepodobnosťou 14,6. Príčinnú súvislosť nie je možné preukázať pri tomto type štúdia. Za dôležitejšie rizikové faktory autori považujú nefropatiu a vyšší vek. Ak sú obličky choré, riziko závažnej hypoglykémie sa podľa údajov AOK zvyšuje desaťkrát a s každou dekádou života o 6,5%.

Müller a kolegovia na základe svojich údajov vyvodzujú, že zmena terapeutického režimu, ktorá „zahŕňa iba typ alebo dávku antidiabetického lieku“, je zjavne nedostatočná na to, aby spôsobila pokles závažnej hypoglykémie. Špekulujú, že príčinu zvýšeného rizika pri analógoch inzulínu nemožno nájsť v samotných látkach ako „v spôsobe použitia a terapeutických cieľoch“. To je však možné myslieť iba v súvislosti s rôznymi typmi inzulínu. Je známe, že inzulínizácia je všeobecne spojená so zvýšeným rizikom (miernej až závažnej) hypoglykémie.

Autori obviňujú z nadmerného liečenia nárast komplikácií

Autori považujú „nadmernú liečbu najmä starších pacientov s takmer normálnymi hodnotami HbA1c“ za pravdepodobný dôvod mierneho zvýšenia závažnej hypoglykémie. Výzva na opatrnosť pri znižovaní hladiny cukru v krvi u starších pacientov s cukrovkou nie je v zásade nesprávna.

Tlačová správa Nemeckej diabetologickej spoločnosti však nedávno uviedla: „Bohužiaľ, v súčasnej praxi sa často predpokladá, že silné zníženie hladiny cukru v krvi nemá u starších pacientov žiadny úžitok a že zvyšuje riziko vedľajších účinkov.“ To je „vzhľadom na súčasnú študijnú situáciu z pohľadu DDG už neopodstatnené“. Pokiaľ ide o novú triedu látok inhibítorov SGLT-2, ďalej sa hovorí: „Normálne hodnoty cukru v krvi je preto možné dosiahnuť aj u starších ľudí s cukrovkou 2. typu bez vedľajších účinkov ako súčasť terapeutického konceptu, ktorý je individuálne prispôsobený pacientovi.“

Jednostranný ťah - s postrannými motívmi?

Späť k štúdii, ktorá bola predtým diskutovaná: Riešenie problému hypoglykémie je dobrá vec. Aktuálnosť výsledkov však nemôže držať krok so štúdiami registrov v reálnom čase z iných krajín (napr. Švédska). A sila tejto publikácie, ktorá je vyjadrená v analogickom nadpise „Vážnejšia hyperglykémia u diabetikov 2. typu napriek novým liekom“, dáva aspoň zamyslieť sa.

Moderné perorálne antidiabetiká, ako sú inhibítory DDP-4, agonisty GLP-1 a inhibítory SGLT-2, od ktorých sa neočakáva, že vďaka svojmu účinku závislému od glukózy zvyšujú riziko hypoglykémie, v tom čase v tom období štúdie nehrali žiadnu alebo len okrajovú úlohu. . Či je trochu zavádzajúce tvrdenie „napriek novým liekom“ spojené s postranným motívom, ktorý šetrí náklady?

V článku Skutočný pokrok: Vyhýbajte sa inzulínu čo najdlhšie sme sa zmienili o dnešných trhových údajoch a stále veľmi vysokom podiele inzulínu v nemeckých receptoch.

Najnovšie odborné články na túto tému si môžete každý týždeň prečítať v esanum Diabetes Blog.

Odkaz: Müller N a kol. Zvýšenie výskytu závažnej hypoglykémie u ľudí s cukrovkou 2. typu napriek novým liekom: analýza založená na údajoch o zdravotnom poistení z Nemecka. Diabet Med 2017; 34 (9): 1212-8.