Zavedenie nového peroperačného postupu vo viscerálnej chirurgii (zrýchlená chirurgia)
Ruhr University Bochum PD Dr. med. Helfried Waleczek Miesto zamestnania: Evanjelická nemocnica Akademická fakultná nemocnica Hattingen na Ruhr University Bochum Chirurgická klinika Zavedenie nového perioperačného postupu vo viscerálnej chirurgii (Fast Track Surgery) Vyšetrenie 101 po sebe nasledujúcich pacientov Úvodná dizertačná práca na získanie doktorského titulu v odbore medicína na vysokej lekárskej fakulte v Porúří - Univerzita v Bochume, ktorú predstavil Jürgen Ulrich z Pawlodaru 2006
2 Dekan: profesor Dr. med. Rečník G. Muhr: Privatdozent Dr. med. H. Waleczek Spolurozhodca: Privatdozenz Dr. med. Schäfferov deň ústnej skúšky: 23.01.2007
Táto práca je venovaná mojej manželke Monike a dcére Lare. Ďakujeme vám za vašu trpezlivosť. 3
4 Obsah Obsah 4 Zoznam skratiek 6 1. Úvod a otázka 7 1.1 Súčasné štandardné postupy prípravy, liečby a pooperačnej rehabilitácie vo viscerálnej chirurgii 7 1.2 Poruchy homeostázy v dôsledku chirurgického zákroku 10 1.3 Podvýživa ako perioperačný rizikový faktor 13 1.4 Predoperačná detekcia podvýživených pacientov 14 1.5 Vývoj perioperačného Liečba v posledných rokoch 15 1.6 Vplyv pooperačnej analgézie 19 1.7 Výskumná otázka 20 2. Materiál a metodika údajov 20 2.1 Populácia pacientov 20 2.2 Metodika 21 2.3 Zber údajov a zdroje údajov 24 3. Výsledky 24 3.1 Prehľad 24 3.2 Vplyv a rizikové faktory 25 3.2.1 Výživový stav 25 3.2.2 Vekové a pohlavné rozdelenie 26 3.2.3 Podvýživa a zmeny stravovacích návykov 27 3.2.4 Klasifikácia American Society of Anesthesiologists (ASA) 27 3.2.5 Sprievodné choroby a rizikové faktory 28 3.3 Diagnózy a terapeutické metódy 29 3.3.1 Diagnózy 29 3.3.2 Terapia 31 3.4 Anestézia a pooperačné analgézie 31 3.4.1 Anestézie 31 3.4.2 Epidurálna analgézia 31 3.4.3 Pacientom kontrolovaná intravenózna analgézia 32 3.5 Pooperačná strava a mobilizácia pacientov 32
5 3.5.1 Priebeh pooperačnej diéty 32 3.5.2 Pooperačná gastrointestinálna atónia 33 3.5.3 Pooperačná mobilizácia 33 3.6 Pooperačné komplikácie 33 3.6.1 Všeobecné pooperačné komplikácie 33 3.6.1.1 Pľúcna dekompenzácia s povinnou ventiláciou dlhšie ako 8 hodín 33 3.6.1.2 Pneumónia 33 3.6.1.3 Kardiovaskulárne komplikácie 34 3.6.1.4 Apoplex 34 3.6.1.5 Zlyhanie orgánov/viacerých orgánov 34 3.6.1.6 Stresový vred so žalúdočným krvácaním 34 3.6.1.7 Tromboembolické komplikácie 34 3.6.2 Špecifické chirurgické komplikácie 34 3.6.2.1 Poruchy hojenia rán, hematómy vyžadujúce opravu 34 3.6. 2.2 Výrazná gastrointestinálna atónia (dlhšia ako 10 dní) 34 3.6.2.3 Anastomotický únik 34 3.6.2.4 Úplná dehiscencia brušnej steny (brušné miesto) 34 3.6.2.5 Perforácia močového mechúra 34 3.6.2.6 Vývoj enterálnych fistúl 34 3.6.3 Letalita 34 3.6.4 Obnovenie Komplikácie 35 3.6.5 Zaznamenávanie a hodnotenie prípadov Komplikácie 35 3.7 Dĺžka pobytu v nemocnici 37 3.8 Komfort pacienta 3 7 4. Diskusia 38 4.1 Ciele modernej viscerálnej chirurgie 38 4.2 Naše vlastné výsledky v porovnaní s výsledkami z literatúry 38 4.3 Nové a špeciálne 40 4.4 Problémy a riešenia 41 5. Zhrnutie 42 6. Literatúra 44 7. Príloha 55 8. Poďakovanie 73 9. Životopis 74
6 Zoznam skratiek ACVB: ASA: AVK: BDA: BMI: COPD: DGAI: DGE: DGEM: ERAS: GEBD: KHK: NSAR: PCEA: PCIA: PDK: PPI: TSH: Aortokoronárny bypass American Society of Anesthesiologists Arterial Occlusive Disease Professional Association of the German Anest Index telesnej hmotnosti Chronická obštrukčná choroba pľúc Nemecká spoločnosť pre anestéziológiu a intenzívnu medicínu Nemecká spoločnosť pre výživu Nemecká spoločnosť pre výživovú medicínu Zlepšené zotavenie po operácii Základná gastroenterálna diéta Koronárne choroby srdca Nesteroidné protizápalové lieky Kontrolované pacientom Epidurálna analgézia Pacient kontrolované intravenózne stimulujúco Analgezia Peridurálny katéter
24 kompletná parenterálna výživa, liečba liekmi (napr. Metoklopramid). 2.3 Získavanie údajov a zdroj údajov Údaje boli prospektívne získané pomocou prijímacích formulárov, spisov pacientov, operačných správ a protokolov o anestézii a boli prezentované a vyhodnotené popisne vo forme tabuliek a diagramov. 3. Výsledky 3.1 Prehľad Medzi 1. januárom 2004 a 1. januárom 2005 bolo postupne zaradených 101 pacientov na našej klinike, ktorí podstúpili elektívny chirurgický zákrok s resekciami gastrointestinálneho traktu. Populácia pacientov sa vyberala výlučne podľa kritérií vylúčenia. Skupinu pacientov tvorilo 57 žien (56,4%) a 44 mužov (43,5%). Priemerný vek bol 66,9 roka (minimálne 31 rokov, maximum 91 rokov), (tab. 5, obr. 2). Tabuľka 5: Vekové a pohlavné rozdelenie kolektívneho systému pacientov 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Celkový počet žien 2 1 6 25 19 4 57 (56,4%) mužov 4 5 3 12 14 6 44 (43,5%)
25 Počet 25 20 15 10 5 Muži Ženy 0 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 rokov Obrázok 2: Vek a rodové rozdelenie kolektívu pacientov Ako vidno z obrázku 2, bol jasný Nárast v prípade choroby od 61 rokov. Maximálny vek bol medzi 70 a 80 rokmi. Frekvencia ochorenia vo vzťahu k veku sa menila s ohľadom na pohlavie. V tretej a štvrtej dekáde sa choroby stávali bežnejšími u mužov. Po päťdesiatke prevládal podiel žien. Od osemdesiatky opäť dominovali muži. 3.2 Ovplyvňovanie a rizikové faktory 3.2.1 Nutričný stav BMI bol vypočítaný na základe špecifikovanej alebo nameranej výšky a hmotnosti a je rozdelený nasledovne: Obrázok 3.
26 Počet 25 20 15 10 5 0 18-20 21-25 26-30> 30 Body-Mass-Index Muži Ženy Obrázok 3: Distribúcia BMI v celom kolektíve Podľa toho malo 39% všetkých pacientov BMI 26 až 30 a boli podľa toho nadváha. 14% pacientov malo BMI nad 30 a bolo ich možné klasifikovať podľa definície obezity 1. až II. Stupňa podľa WHO (staging podľa WHO, príloha). Priemerný BMI bol 26,0 (minimálne 17, maximum 39). 3.2.2 Vekové a pohlavné rozdelenie výživového stavu 21 pacientov (20,7%) malo nadváhu a 9 (8,9%) malo stupeň obezity I až II. V skupine žien sa nevyskytla podváha ani kachexia (stanovenie BMI, príloha) . U mužov malo nadváhu 18 pacientov (17,8%) a 5 pacientov (4,9%) malo stupeň obezity I až II. 3 pacienti mali BMI pod 18, a preto mali nadváhu. Kritická podváha s BMI pod 16 sa u mužskej populácie nezistila. Pomer stavu výživy k veku a pohlaviu je uvedený v tabuľkách 6 a 7. Tabuľka 6: Distribúcia BMI podľa veku u pacientok BMI/vek 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 18 až 20 1 21-25 1 3 10 10 1 26-30 1 10 6 4> 30 1 4 3 1
27 Tabuľka 7: Distribúcia BMI podľa veku u mužov BMI/vek 30-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 30 2 3 3.2.3 Podvýživa a zmena stravovacích návykov U 14 pacientov zistili nežiaduce chudnutie za posledné tri mesiace. 9 pacientov malo príznaky podvýživy vo forme podvýživy alebo nedostatku bielkovín, 4 z nich predoperačne dostávali ďalšiu parenterálnu výživu. U všetkých podvyživených pacientov bola vykonaná pooperačná náhrada chýbajúcich živín, ako sú vitamíny, minerály a stopové prvky, v prípade potreby i.v. 3.2.4 Klasifikácia ASA Najpočetnejšie skupiny boli pacienti s ASA 2 (pacienti s ľahkým celkovým ochorením) a pacienti s ASA 3 (pacienti s ťažkým celkovým ochorením a zhoršenou výkonnosťou). Tabuľka 8 a obrázok 4 ukazujú rozdelenie Klasifikácia ASA v kolektíve pacientov. 30 25 20 15 10 5 0 ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 muži ženy Obrázok 4: Rozdelenie klasifikácie ASA do celkového kolektívu
28 Tabuľka 8: Rozdelenie klasifikácie ASA ASA 1 ASA 2 ASA 3 ASA 4 ASA 5 Ženy 3 26 28 1 0 Muži 1 10 29 3 0 Celkom 4 (3,9%) 36 (35,6%) 57 (56, 4%) 4 (3,9%) 0 60,3% (61) všetkých zaznamenaných pacientov malo teda najmenej ASA 3, a teda mali najmenej jedno závažné celkové ochorenie s poruchou výkonnosti. Podiel ASA 3 a 4 u mužov bol o niečo vyšší ako u žien. 3.2.5 Sprievodné choroby a rizikové faktory Pri zaznamenávaní sprievodných chorôb a rizikových faktorov sa zistili nasledujúce frekvencie: Arteriálna hypertenzia 36 Srdcové arytmie 19 CHD, stav po. ACVB, Z.n. Infarkt myokardu 19 Diabetes mellitus 14 Anémia 13 Kŕčové ochorenia 13 Vykoľajené hodnoty elektrolytov alebo štítnej žľazy 13 Astma, CHOCHP, emfyzém 12 Status post brušné chirurgické zákroky 11 AVK 9 Renálna insuficiencia 8 Z.n. Apoplex 7 ulcerózna kolitída, Crohnova choroba 6 Z.n. neoadjuvantná rádiochemoterapia 5 aneuryzma brušnej aorty 4 pangastritída, ulcera ventriculi et duodeni 2 najčastejšie sa vyskytovali kardiopulmonálne ochorenia a metabolizmus-
29 a zaznamenala sa nerovnováha elektrolytov. Predchádzajúce operácie brucha, ako aj rádio a chemoterapia boli zaznamenané ako špeciálne rizikové faktory vzhľadom na nadchádzajúcu operáciu. 3.3 Diagnóza a terapeutické postupy 3.3.1 Diagnózy Diagnózy boli zaznamenané na základe operačných správ a výsledkov histologického vyšetrenia. Obrázok 5 poskytuje prehľad diagnóz v kolektíve pacientov. 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Pažerák Ca 11 2 Žalúdočné Ca Tenké črevo akr. 37 20 12 8 6 7 Colon Ca Rectum Ca Divertikulitída Colonadenoma continence Whstg Obrázok 5: Distribúcia diagnóz v kolektíve pacientov Prehľad chirurgických indikácií (n = 103) Karcinóm pažeráka/Barrett 2 Karcinóm žalúdka/žalúdočný lymfóm 11 Karcinóm tenkého čreva, lymfóm čreva, enterálna fistula 8 Karcinóm hrubého čreva a sigmoidu 37 Karcinóm konečníka 12
30 Divertikulitída 20 Adenóm hrubého čreva 6 Obnova kontinencie 7 Podľa toho sa 53% chirurgických zákrokov týka resekcií zhubných nádorov, 37% benígnych nádorov alebo chorôb a 10% iných operácií, ako napr. Obnova kontinencie (obr. 6). 10% 53% 37% Benígne nádory a divertikulitída Malígne nádory Ostatné OP Obrázok 6: Rozdelenie diagnóz v závislosti od závažnosti Tabuľka 9: Podiel malígnych a benígnych ochorení Zhubné nádory Benígne nádory a ďalšie OP spolu ženy 31 (30,6%) 26 (25,7%) 57 mužov 29 (28,7%) 17 (16,8%) 46 spolu 60 43 103 U dvoch pacientov boli diagnostikované a operované synchrónne karcinómy súčasne, čo malo za následok spolu 103 operácií. Ženy mali vyšší podiel operácií na benígne choroby. Roztok sacharidov predoperačne prijal 75 zo 101 pacientov (74,2%). U 26 pacientov bola z dôvodu poruchy gastrointestinálneho prechodu pozorovaná dlhšia abstinencia tekutín.
31 3.3.2 Terapia Rozmery resekcie a anastomózy sú štandardizované vo viscerálnej chirurgii a boli vykonávané v súlade s pokynmi v závislosti od miesta a závažnosti ochorenia. V rámci štúdie boli vykonané nasledujúce intervencie (n = 103): Distálna ezofagektómia, transhiatálna 2 Medzisúčet žalúdočnej resekcie/gastrektómie 11 Resekcia tenkého čreva 8 Konvenčná hemikolektómia 42 sigmoidná resekcia 21 (z toho 16 laparoskopických a 5 otvorených) Rektálna resekcia 12 Obnova kontinencie 7 V skúmanom kolektíve, ( 67,3%) bola zavedená intraabdominálna drenáž (Robinsonova drenáž, 24 hodín), u 33 pacientov nedošlo k drenáži brušnej dutiny (iba laparoskopické resekcie sigmy a obnovenie kontinencie). 3.4 Forma anestézie a pooperačná analgézia 3.4.1 Metóda anestézie Všetky operácie sa uskutočňovali v celkovej anestézii. 3.4.2 Epidurálna anestézia Na intra- a pooperačnú analgéziu sa vždy, keď to bolo možné, zaviedol hrudný epidurálny katéter (PDK). Hrudný epidurálny katéter bol zavedený po vylúčení rizikových faktorov a pacient bol informovaný a súhlasil, zvyčajne v predoperačný deň. Epidurálny katéter dostal 51
33 3.5.2 Pooperačná gastrointestinálna atónia U 5,9% pacientov sa počas 7 - 10 dní vyvinula výrazná gastrointestinálna atónia bez peristaltiky a bez vracania rezistentného na liečbu. 60 54 Počet pacientov 50 40 30 20 10 41 6 0 Prírastok stravy priamo Prírastok stravy oneskoruje intestinálnu atóniu Obrázok 7: Priebeh tvorby pooperačnej stravy 3.5.3 Pooperačná mobilizácia Implementácia pooperačnej mobilizácie sa začala v deň operácie, kedykoľvek to bolo možné. Cieľom bolo dosiahnuť aktivačnú starostlivosť personálu a fyzioterapeutov s cieľom dosiahnuť nezávislosť a včasnú mobilizáciu. Pacient by mal byť schopný stráviť 1 až 2 hodiny mimo postele. 3.6 Komplikácie Pooperačné komplikácie boli rozdelené na všeobecné a konkrétne chirurgické komplikácie. 3.6.1 Všeobecné komplikácie Všeobecné komplikácie sa vyskytli u 24 pacientov (23,7%) a boli rozdelené nasledovne: - Infekcia močových ciest 6 - Zlyhanie orgánov/viacerých orgánov 5 - Pneumónia 5