Závery vyšetrovania v nemocnici Floreasca
Autor: Adrian Ilie, utorok, 7. januára 2020, 10:46. Posledná aktualizácia v utorok, 7. januára 2020, 15:04
Minister zdravotníctva Victor Costache predstavil na operačnom stole v nemocnici Floreasca závery vyšetrovania kontrolného orgánu ministerstva v prípade popálenej ženy.
- Minister počas konferencie potvrdil, že obyvateľka použila pre telo pacienta biely alkohol, prakticky alkohol, v množstve najmenej štyrikrát vyššom, ako je obvyklé.
- Minister uviedol, že pacient nebol operovaný strážnym tímom, aj keď sa krvácanie začalo v noci, v nemocnici boli aj lekári primárnej starostlivosti.
- Operáciu začali rezidentní lekári, ku ktorým sa neskôr pripojil špecialista.
Minister predstavil reťazec chýb, ku ktorým došlo pri tejto operácii. Hlavnou chybou je použitie biocídu s alkoholom spolu s elektrickým skalpelom.
„Biocíd je schválený a navrhnutý iba na dezinfekciu rúk operačných tímov. Ignoroval sa všeobecne prijatý postup na vnútroštátnej úrovni, ktorý spočiatku spočíval v dezinfekcii pokožky, pri ktorej sa používa betadín, a v prípade alergie na jód chlórhexidín-glukonát. Alergia na jód bola diagnostikovaná nesprávne, neexistuje žiadny údaj, ktorý by naznačoval alergiu na jód pacienta, “uviedol minister.
Atypický dezinfekčný protokol s alkoholom na aseptizáciu rúk sa použil u desiatok pacientov chirurga Mircea Beurana.
Biocíd obsahoval 89% etanolu s vysokým rizikom spaľovania. „V tejto súvislosti sa používa elektrický skalpel, čím sa dostávame k tejto veľmi vážnej udalosti,“ spresnil minister. Rezidentný lekár použil najmenej 200 ml biocídu s alkoholom, aj keď maximálne odporúčané množstvo bolo 50 ml. „Existoval akýsi liehový efekt, ktorý viedol k horeniu,“ uviedol minister.
Nenašla sa žiadna správa, v ktorej by Mircea Beuran uvádzala nedostatok dezinfekčných prostriedkov u osôb s alergiou na jód.
„Tím za podmienok vzniknutej situácie pohotovo zasiahol, ale výsledok bol ten, ktorý poznáte,“ uviedol k incidentu Costache.
Operácie sa zúčastnili traja rezidentní lekári, špecialista a dve zdravotné sestry. V prevádzkovom protokole bol incident uvedený iba v časti s prílohami.
Minister zdravotníctva požiadal tých, ktorí sú si vedomí podobných udalostí, aby o nich verejne informovali.
„Bol som tiež obyvateľom a ťažko som mohol ignorovať slová svojich učiteľov. Našťastie je zdravotnícky a záchranársky personál schopný tieto udalosti hlásiť anonymne. Dostanú sa k vedeniu nemocnice a ANMCS, ktoré majú povinnosť ich okamžite vyšetriť. Pre fungovanie štátnych inštitúcií je veľmi dôležité, “uviedol minister.
Členovia operačného tímu dostali za nedodržanie prevádzkových postupov pokutu 2 000 lei a v nemocnici Floreasca bude uložená pokuta 20 000 lei. Zdá sa, že anesteziológ dodržal všetky lekárske postupy.
Mircea Beuran bola odvolaná aj z funkcie predsedu Všeobecnej chirurgickej komisie ministerstva zdravotníctva.
„Nesmieme zvaliť vinu na celý lekársky tím nemocnice Floreasca,“ povedal Costache.