Závislosti v pragmatickej perspektíve ICD-11
Pragmatický pohľad ICD-11 na závislosti
Prvýkrát zverejnené: 15. apríla 2019
Redakčná skupina: MEDICHUB MEDIA
DVA: 10.26416/Psih.56.1.2019.2279
Abstrakt
Sú v ňom preskúmané úpravy, ktoré prinieslo nové vydanie ICD v porovnaní s predchádzajúcim vydaním, ako aj v porovnaní s časovým predchodcom DSM-5 (2013), ICD-11 usilujúcim o použitie spoločného klinického a vedeckého jazyka pre všetky duševné poruchy. Účelom nového ICD je klinická užitočnosť zo širokej perspektívy globálnej použiteľnosti pre rôzne typy jednotkových služieb (primárna lekárska pomoc, štatistické správy, výskum, legislatíva) a presvedčivá klinická a vedecká platnosť, zahŕňajúca nové údaje o klinickom vývoj niektorých syndrómov a na ich uvážlivejšie nozografické vymedzenie. Článok systematizuje tieto evolúcie z posledných desaťročí klasifikácií WHO a Americkej psychiatrickej asociácie pomocou komparatívnych tabuliek pre aplikované porozumenie, ktoré sú užitočné v klinickej praxi. Zdôrazňuje sa zrejmý pragmatický charakter taxonomických formulácií ICD-11 prispôsobených realite závislostných patológií, čo je oblasť, ktorej toto vydanie dáva veľký priestor a význam.
Zhrnutie
Zmeny, ktoré prinieslo nové vydanie ICD v porovnaní s predchádzajúcim vydaním, sú inventarizované, rovnako ako v porovnaní s jeho časovým predchodcom, DSM-5 (2013), ktorý sa riadi spoločným klinickým, ale aj vedeckým jazykom pre všetky problémy duševného zdravia. ICD-11 sleduje klinickú užitočnosť zo širokej perspektívy globálnej použiteľnosti pre rôzne typy jednotiek služieb (primárna zdravotná starostlivosť, štatistické výkazníctvo, výskum, legislatíva) a presvedčivej vedeckej a klinickej platnosti vrátane nových údajov o klinickom vývoji niektorých syndrómov. a ich rozumnejšie nozografické vymedzenie. Článok systematizuje tieto evolúcie z klasifikácií posledných desaťročí, WHO a Americkej psychiatrickej asociácie, pomocou porovnávacích tabuliek užitočných pre aplikované porozumenie, ktoré sú v klinickej praxi veľmi potrebné. Zdôrazňuje sa zrejmý pragmatický charakter nových taxonomických formulácií ICD-11 prispôsobených realite patológie závislostí, čo je oblasť, ktorej toto vydanie dáva veľký priestor a veľký význam.
Vývoj pojmu závislostí
ICD-10 (1992) (2), DSM-4 (1994) (3) a DSM-4 - TR (2000) (4) vytvárajú rámec pre „poruchy súvisiace s látkami“, ktoré zahŕňajú závislosti na niekoľkých druhoch látok (tabuľka 1). Nie sú prezentované úplne osobitne, pretože všetky majú ako podklad aktiváciu okruhu odmien a polydependencia je bežným epidemiologickým javom (5). .
Počnúc dokumentom DSM-5 (2013) (6) sa tento rámec rozširuje na „látky a návykové poruchy“ (tabuľka 1) vrátane patologického hráčstva. Toto je prevzaté z kapitoly „Poruchy ovládania impulzov inde neklasifikované“ (DSM-4, DSM-4-TR), pretože má rovnaký biologický substrát, je často komorbidný s látkou, túžba je podobná a je považovaná za kritérium. definujúci v DSM-5 (7). Štúdie neuroimagingu navyše ukazujú bežné neurocircuits (abnormálne fungovanie prefrontálnej mediálnej ventrálnej kôry) (8) .
ICD-11 definuje kategóriu „Poruchy spôsobené užívaním návykových látok a návykovým správaním“.
Čo sa týka porúch:
stupne závažnosti sa pridávajú pre akútnu intoxikáciu (ľahkú, strednú, ťažkú);
„Škodlivé použitie“ sa stáva „Škodlivé vzorce používania“;
zavádza sa nová diagnostická kategória: „Jedna epizóda užívania škodlivých látok“;
diagnostické pokyny pre závislosť sú zjednodušené.
Pokiaľ ide o látky, ich zoznam sa reviduje: pridávajú sa syntetické kanabinoidy, objavujú sa syntetické katinóny (kúpeľové soli - euforické stimulanty podobné kokaínu, extáza, MDMA - racemická forma prírodného princípu khatu ako S-enantiomér), poruchy v dôsledku iných nešpecifikovaných alebo neznámych látok (dokonca existovali v ICD-9), v dôsledku iných špecifikovaných psychoaktívnych látok vrátane liekov alebo v dôsledku nepsychoaktívnych látok (tabuľka 1).
Patologické hráčstvo sa spomína ako pri návykových poruchách, tak aj pri poruchách kontroly impulzov, ktoré by sa u pacienta s touto patológiou mali vyhľadávať. Navyše, veľa porúch kontroly impulzov je klinicky spojených s alkoholom alebo inými látkami a bez ohľadu na to, či ich považujeme za závislosti alebo poruchy kontroly impulzov, má prospech z rovnakého liečenia - žartovanie modulátorov/antagonistov.
Zahŕňa spolu s patologickým hráčstvom aj počítačové patologické hráčstvo (1) .
Problém konzumácie alkoholu
Konceptualizácia konzumácie alkoholu sa stretla s mnohými kontroverziami. Najdôležitejšia je agregácia v DSM-5 s agregáciou v DSM-4 (a DSM - 4 - TR): „Zneužívanie alkoholu“ a „Závislosť od alkoholu“ sú zoskupené do „Poruchy konzumácie alkoholu“. ICD-11 prináša rozdiely tak vo formulácii diagnostických typov, ako aj v príslušných kritériách.
Vývoj koncepcie: Zneužívanie alkoholu. Škodlivé použitie. Porucha konzumácie alkoholu. Ojedinelá epizóda škodlivého používania. Vzor škodlivého použitia
DSM-4 a DSM-4 - TR navrhujú koncept „zneužívania alkoholu“, ktorý definujú ako maladaptívny vzorec užívania alkoholu, ktorý vedie ku klinicky významnému utrpeniu alebo dysfunkcii, čo sa prejavuje najmenej jedným z nasledujúcich kritérií:
problémy s plnením povinností v škole, v práci alebo v rodine;
opakované použitie v nebezpečných situáciách (napr. vedenie vozidla);
opakované právne problémy v dôsledku užívania alkoholu;
pokračujúce užívanie napriek škodlivým sociálnym a medziľudským následkom (napr. hádky s manželkou kvôli intoxikácii, fyzické konfrontácie), spôsobené/zhoršované užívaním alkoholu.
Nesmie chýbať tolerancia a abstinenčné príznaky a príznaky nikdy nesmú zodpovedať kritériám závislosti od inej látky. Ide teda o zvyškovú kategóriu (3,4) .
ICD-10 navrhuje koncept „škodlivého používania“ (škodlivé použitie), ktorý definuje ako vzorec konzumácie, ktorý ovplyvňuje zdravie na somatickej úrovni (ako v prípade hepatitídy po podaní drogy) alebo na mentálnej úrovni (napr., depresívne epizódy sekundárne po masívnej konzumácii alkoholu). Diagnostickou požiadavkou je, aby súčasná spotreba bola potenciálnou príčinou zmeny duševného a/alebo somatického zdravia pacienta a diagnóza závisí od presnosti, s akou sú tieto zmeny identifikované.
Podobne ako v prípade DSM ide o zvyškovú kategóriu - diagnóza by sa nemala robiť, ak je prítomný syndróm závislosti, psychotická porucha alebo iná špecifická forma súvisiaca s užívaním alkoholu alebo drog. Škodlivé použitie však nie je ekvivalentom popisu zneužívania systému DSM.
Na rozdiel od DSM sú diagnostické kritériá vymedzené - akútna intoxikácia (po ktorej nasleduje ranná nevoľnosť - kocovina) nie je sama osebe zdraviu škodlivá v zmysle tejto definície - „pokiaľ nedôjde súčasne k pretrvávajúcim problémom s konzumáciou alkoholu“.
Skutočnosť, že jednotlivec je sankcionovaný inými (manželka, kultúrny kontext atď.), Rodinné konflikty (medziľudské, ako v DSM), negatívne sociálne dôsledky (zatknutie) samy osebe nepredstavujú dôkaz o škodlivom použití (2) .
DSM-5 zahŕňa zneužívanie alkoholu spolu so „závislosťou“ od „poruchy užívania alkoholu“, ktorú definuje ako model problematického užívania alkoholu, ktorý vedie k významnému utrpeniu alebo dysfunkcii. klinicky sa vyskytujúce po dobu 12 mesiacov, prejavujúce sa najmenej dvoma z nasledujúcich príznakov:
Alkohol sa často konzumuje vo väčších množstvách alebo dlhšie, ako je určené.
Jednotlivec chce zastaviť alebo obmedziť konzumáciu alkoholu alebo sa o to neustále, ale neúspešne usilovať.
Jednotlivec venuje veľkú časť svojho času činnostiam nevyhnutným na nákup, konzumáciu alebo zotavenie sa z účinkov alkoholu.
Neodolateľné nutkanie (túžba), intenzívna/nekontrolovaná túžba alebo urgentná potreba požitia alkoholu.
Opakované požívanie alkoholu vedie k neschopnosti plniť si povinnosti v práci, škole alebo doma.
V konzumácii alkoholu sa pokračuje aj napriek pretrvávajúcim alebo opakovaným problémom v spoločenskom živote alebo v medziľudských vzťahoch, ktoré sú spôsobené alebo zhoršené účinkami alkoholu.
Od konzumácie alkoholu sa upustí alebo sa obmedzia dôležité spoločenské, profesionálne alebo rekreačné činnosti.
Opakovaná konzumácia alkoholu v situáciách nebezpečenstva úrazu (napr. Pri šoférovaní).
V konzumácii alkoholu sa pokračuje, aj keď jednotlivec uznáva, že má pretrvávajúci alebo opakovaný fyzický alebo psychický problém spôsobený alebo zosilnený alkoholom.
Tolerancia definovaná ktoroukoľvek z týchto možností:
potreba zvýšiť množstvo konzumovaného alkoholu s cieľom dosiahnuť rovnaké účinky alebo subjektívny účinok intoxikácie;
postupné znižovanie účinku stálej konzumácie rovnakého množstva alkoholu.
Odstúpenie, ktoré sa prejavuje niektorou z týchto skutočností:
charakteristický abstinenčný syndróm z alkoholu;
jednotlivec konzumuje alkohol (alebo látku s podobným účinkom, napríklad benzodiazepíny), aby znížil alebo predišiel abstinenčným príznakom (6) .
DSM-5 preto zavádza medzi diagnostické kritériá pojem „túžba“, čo je dôležitá vlastnosť: existujú zmeny v mozgových okruhoch, ktoré zostávajú po detoxikácii, najmä pri závažných závislostiach, objektivizované relapsmi a reaktiváciou túžby po expozícii súvisiacim stimulom. Prínos liečby sa preto zdôrazňuje iba v podmienkach dlhodobej liečby.
DSM-5 eliminuje právne problémy v dôsledku konzumácie alkoholu. Okrem toho dodáva poruche rozmerovú špecifickosť závažnosti: ľahkú, strednú, ťažkú.
ICD-11 transformuje koncept „škodlivého použitia“ na „model škodlivého použitia“, ktorý môže byť epizodický/nepretržitý/nešpecifikovaný, a pridáva novú diagnostickú kategóriu - „jednorazová epizóda škodlivého použitia“.
„Poškodenie zdravia ostatných“ bolo zahrnuté do definície „škodlivého používania“ - je to absorpcia kritéria ZNEUŽITIA (DSM-4, DSM-5), ktoré „zvyšuje úlohu tohto typu HARM pri štruktúrovaní politík a programy, čo je zrejmejšie pre tých, ktorí fajčia tabak “(pasívne fajčenie!).
Poškodenie zdravia iných osôb môže byť úmyselné (ako je to v prípade zabitia/medziľudského násilia počas akútnej intoxikácie alkoholom/drogami) alebo môže byť výsledkom sociálnej, profesionálnej, rodinnej dysfunkcie alebo zanedbania starostlivosti o maloletých používateľov návykových látok. ICD-11 preto akceptuje sociálny rozmer škodlivého používania (1) .
Vývoj koncepcie: Závislosť od alkoholu
Nezávislá diagnóza v DSM-4 a DSM-4 - TR, zahrnutá v diagnóze „Porucha alkoholu“ v DSM-5, „Závislosť od alkoholu“ je v ICD-10 definovaná najmenej tromi zo šiestich uvedených kritérií. ICD-11 zjednodušuje túto diagnózu znížením šiestich kritérií na iba tri:
silná túžba po konzumácii alkoholu, ktorá sa prejavuje: ťažkosťami v schopnosti kontrolovať spotrebu, uprednostňovaním spotreby na úkor iných činností, vytrvalosť v konzumácii napriek jasným dôkazom škodlivých následkov;
tolerancia alebo abstinenčné príznaky po prerušení/znížení konzumácie alkoholu alebo požití alkoholu/podobných farmakologických látok na prevenciu alebo zníženie abstinenčných príznakov.
Závislosť je evidentná najmenej po 12 mesiacoch, ale diagnózu je možné stanoviť, ak je požívanie alkoholu nepretržité, denné/takmer denné, najmenej jeden mesiac.
ICD-11 klasifikuje nasledujúce podtypy závislosti od alkoholu (tabuľka 2):
Závislosť od alkoholu
Závislosť od alkoholu, súčasné užívanie (nepretržite)
Závislosť od alkoholu, súčasné užívanie, epizodické
Závislosť od alkoholu, skorá úplná remisia
Závislosť od alkoholu, trvalá čiastočná remisia
Závislosť od alkoholu, trvalá úplná remisia
Nešpecifikovaná závislosť od alkoholu.
Rovnako ako ICD-10, aj ICD-11 zahŕňa do tejto kategórie „Chronický alkoholizmus“ a „Dipsománia“ poddruh závislosti, ale nešpecifikuje dipsomániu ako epizodické použitie, napríklad ICD-10. Tieto subjekty v DSM-5 chýbajú.
ICD-11 okrem toho zavádza novú diagnózu, ktorá nemá v DSM obdobu - „Nebezpečné užívanie alkoholu“, ktorá načrtáva rozsah problému s užívaním alkoholu (kapitola 24, podkapitola „Faktory ovplyvňujúce zdravie“) ( 1) .
Vývoj koncepcie: Amnestická porucha v dôsledku užívania alkoholu
DSM-4 a DSM-4 - TR klasifikujú túto entitu v kapitole „Delírium, demencia, amnestické poruchy a iné kognitívne poruchy“ ako „Substancie vyvolaná pretrvávajúca amnestická porucha“ (3,4) .
DSM-5 ju klasifikuje v kapitole „Neurokognitívne poruchy“ ako „Neurokognitívna porucha vyvolaná miernymi látkami“ (6). .
ICD-10 ho zahŕňa v kapitole „Poruchy psychiky a správania v dôsledku užívania alkoholu“ ako „Amnestický syndróm“ (2) .
ICD-11 ju zahŕňa do kapitoly „Neurokognitívne poruchy“, podkapitoly „Amnestická porucha“ ako „Amnestická porucha z dôvodu užívania alkoholu“. Definuje sa ako vývoj amnestických príznakov, ktoré majú spoločné s amnestickou poruchou rovnaké definujúce primárne klinické príznaky, ktoré sa však považujú za priamy dôsledok požitia alkoholu.
Tieto príznaky sa vyskytujú počas užívania/krátko po intoxikácii alkoholom alebo po vysadení, ale intenzita a trvanie sú podstatne väčšie ako normálna porucha pamäti, ktorá je s nimi spojená. Je potrebné vedieť, že intenzita a trvanie užívania alkoholu sú schopné spôsobiť poruchu pamäti. Príznaky nemožno lepšie pripísať amnestickým poruchám, ako to môže byť v prípade, že amnestické príznaky predchádzali začiatku užívania návykových látok alebo ak príznaky pretrvávajú ešte dlho po ukončení užívania návykových látok. Korsakov a Wernicke-Korsakovov syndróm sú z tejto kategórie vylúčené. Táto kategória by sa nemala používať na opis kognitívnych zmien spôsobených nedostatkom tiamínu v súvislosti s chronickým užívaním alkoholu (1). .
Návrh ICD-11 (z roku 2018) prináša niektoré inovácie:
Pridáva sa nová diagnostická kategória: „Jedna epizóda škodlivého použitia“.
Škodlivé použitie v ICD-10 sa nahrádza Škodlivým vzorcom používania. Môže byť špecifikovaný ako epizodický/kontinuálny/nešpecifikovaný.
„Škodlivé používanie“ nadobúda sociálny rozmer.
Diagnostické pokyny pre závislosť sú zjednodušené.
Pre „Akútnu intoxikáciu“ sa pridávajú stupne závažnosti: mierne, stredné, ťažké.
„Alkoholická amnestia“ sa presúva na „neurokognitívne poruchy“.
Zavádza sa nová diagnostická kategória: „Rizikové užívanie alkoholu“.
Zoznam návykových látok je revidovaný.
Pridaná „Porucha hry“.
V porovnaní so svojím časovým predchodcom DMS-5, ktorý sleduje spoločný klinický, ale aj vedecký jazyk pre všetky problémy duševného zdravia, sleduje ICD-11 klinickú užitočnosť zo širokej perspektívy globálnej použiteľnosti pre rôzne typy jednotiek služieb (zdravotná starostlivosť). základné vzdelávanie, štatistické výkazníctvo, výskum, legislatíva) a presvedčivá vedecká a klinická platnosť (1) .