Zdravotné poistenie - poistenec má nárok na operáciu žalúdočnej bandáže
Regionálny sociálny súd Porýnie-Falcko - Az.: L 5 KR 325/12 - rozsudok z 09.01.2014
1. Na základe odvolania žalobcu sa zrušuje rozsudok Sociálneho súdu Trier z 24. októbra 2012 ako aj rozhodnutie žalovaného z 25. júla 2011 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 1. decembra 2011. Žalovaný je odsúdený na poskytnutie chirurgického zákroku bandáži žalúdka.
2. Žalovaný je povinný nahradiť žalobcovi mimosúdne trovy oboch právnych krokov.
3. Revízia nie je povolená.
Urážka
Žiadosť o udelenie chirurgického zákroku na žalúdočnej bande je kontroverzná.
Lekárka Lekárskej služby zdravotného poistenia (MDK) Dr. M. vo svojej správe založenej na spisoch z júla 2011 uviedla: Nedostatok chudnutia v kontexte programu Mobilis hovorí proti vysokej miere dodržiavania predpisov. Z predloženého protokolu o diéte vo Freiburgu vyplynulo, že žalobca naďalej uprednostňoval vysokokalorické/energeticky výdatné jedlá a po ukončení programu Mobilis neexistoval žiadny štruktúrovaný cvičebný program v zmysle vytrvalostného/silového tréningu. Nemožno predpokladať dostatočnú motiváciu a súlad s bariatrickou chirurgiou. Refluxná choroba, ktorú uviedol žalobca, je kontraindikáciou pre chirurgický zákrok na žalúdočnom páse. Na základe toho žalovaný rozhodnutím z 25. júla 2011 odmietol poskytnúť chirurgickú liečbu.
Na odôvodnenie svojej námietky žalobca predložil potvrdenie od lekárov Dres M./S. z augusta 2011, podľa ktorého klinické nálezy v súčasnosti nenaznačujú prítomnosť refluxnej choroby. Žalobca predložil žalovanej aj záverečnú správu o vzdelávacom programe Mobilis z októbra 2010, ktorá okrem iného uvádza: Podľa prezenčných listín mal žalobca mieru účasti 90% s predpísaným percentom najmenej 75%. Cieľ opatrenia nebol dosiahnutý z dôvodu nedostatočnej redukcie hmotnosti. Týmto by sa žalobca nemal nechať odradiť.
Za týmto účelom žalobca predložil vyhlásenie Prof Dr PD/Prof Dr DD z Kliniky M. v T. zo septembra 2013, v ktorom sa uvádza: Nie je pravda, že žalobca nemá žiadne choroby v zmysle metabolického syndrómu existujú. Žalobca má v súčasnosti mierne zvýšenú hodnotu glukózy nalačno ako sprievodné ochorenie obezity ako znak určitej inzulínovej rezistencie. Existuje tiež arteriálna hypertenzia a mierna hypertrofia ľavej komory, spánkové apnoe, stukovatenie pečene, artróza kolena a opakovaný edém dolných končatín. Indikačné kritériá pre bariatrickú operáciu podľa smernice S3 o operácii obezity sú splnené. Predpoklad Dr. W., že konzervatívna terapia, najmä pokiaľ ide o zmenu stravovania, nebola vyčerpaná, nezodpovedá skutočnosti. Žalobca dôsledne vykonával program Mobilis. Prešiel dôsledným a nepretržitým výživovým poradenstvom, cvičebnou terapiou a behaviorálnou terapiou. Senát počas pojednávania naznačil, že pri zohľadnení tohto stanoviska možno uvažovať o odsúdení obžalovaného.
Žalobca tvrdí: Názor Dr. W. nie je presvedčivý, ako vyplýva z vyjadrení Prof Dr P. D./Prof Dr D. D. zo septembra 2013. Obvinenie Dr. W. z dôvodu nedostatočnej udržateľnosti sa týka iba rôznych stravovacích prístupov, ktorých účinnosť z hľadiska udržateľného znižovania hmotnosti je veľmi kontroverzná.
Žalobca žiada, aby bol rozsudok SG Trier z 24. októbra 2012 a rozhodnutie žalovaného z 25. júla 2011 vo forme oznámenia o námietke zo dňa 1. decembra 2011 zrušené a aby bol žalovanému uložený rozsudok, aby mu bolo priznané operatívne zmenšenie žalúdka ako vecná dávka.
Žalovaný navrhuje, aby bolo odvolanie zamietnuté.
Napadnutý rozsudok považuje za správny.
Pre doplnenie je potrebné spomenúť administratívne spisy žalovaného a spisy týkajúce sa sporov, ktoré boli podľa podstatného obsahu predmetom ústneho pojednávania a konzultácie.
Dôvody rozhodnutia
Odvolanie povolené podľa § 143 f, 151 zákona o sociálnom súde - SGG - je oprávnené. Žalobca má nárok na vytúženú operáciu žalúdočného pásma.
Podľa názoru Dr. W. má žalobca BMI 39,25 kg/m2. Má tiež sekundárne/sprievodné ochorenia spojené s obezitou. Po stuhnutí Dr. W. trpí artrózou kolena, stukovatením pečene a spánkovým apnoe. Tučná pečeň a spánkové apnoe sú v každom prípade sekundárne alebo sprievodné ochorenia obezity. Ako zdôraznil Dr. W. na strane 11 svojej správy, tuková pečeň je zjavná v súvislosti s nadváhou. Pravdepodobná je tiež príčinná súvislosť spánkového apnoe s nadváhou. Skutočnosť, že súvislosť medzi obezitou a syndrómom spánkového apnoe nebola preukázaná s absolútnou istotou (podľa Dr. W. s. 12), je neškodná, pretože ako to v sociálnom práve býva, pravdepodobnosť príčinnej súvislosti je dostatočná. To, či je pravdepodobné, že osteoartróza kolena bude tiež dôsledkom (aspoň v zmysle významnej spoluúčasti) obezity, môže v tejto situácii zostať otvorené.
Žalobca nemôže niesť zodpovednosť za to, že sa neangažuje v „dostatočne štruktúrovanej“ pohybovej terapii. Okrem toho, že žalobca nemôže pre artrózu kolena veľa športovať, hodnoverne sa vyjadril, že pravidelne stúpa po schodoch, chodí na prechádzky, pracuje v záhrade a jazdí na bicykli. Prečo by ním uvedená týždenná športová aktivita v rozmedzí dvoch až troch hodín nemala byť v súčasnom kontexte dostatočná, je nepochopiteľné. V tejto súvislosti sa senát riadi aj presvedčivým názorom lekárov Prof Dr PD/Prof Dr DD zo septembra 2013. Je oprávnený rozhodovať rozhodne na lekárskom posudku, ktorý je v rozpore so stanoviskom súdu ( Keller, Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. vydanie. § 128 Rn 7g). Po zvážení všetkých okolností vedie nevyhnutné váženie k skutočnosti, že v závislosti od typu a závažnosti ochorenia, od naliehavosti zásahu, od možných rizík a od očakávaných prínosov chirurgického zákroku v oblasti žalúdka je to nevyhnutné v zmysle ultima ratio.
Rozhodnutie o trovách konania vyplýva z § 193 SGG.
Revízia nie je povolená, pretože nepredstavujú požiadavky § 160 SGG.