Zhrnutie revízií SpringerLink z roku 2019

Diabetická terapia sa rýchlo mení, pretože sú neustále zverejňované nové vedecké poznatky a technologické inovácie, ktoré sú začlenené do terapeutických rozhodnutí. Preto je potrebné prispôsobiť odporúčania pre klinickú prax nielen z hľadiska ich obsahu, ale aj ich štruktúry a zamerania. Títo "Zhrnutie revízií 2019„Zámerom je poskytnúť vám úvodný prehľad revízií predchádzajúcich pokynov z roku 2016.

Diabetes mellitus - definícia, klasifikácia, diagnostika, skríning a prevencia

Predtým zdieľané pokyny boli spojené do jedného pokynu. Uvádzajú sa odporúčania na skríning cukrovky typu 2, ale aj zriedkavých foriem (napr. Cukrovka po transplantácii, MODY). Účinky preventívnych opatrení, ako je účinnosť úpravy životného štýlu a drogové intervencie na zníženie rizika cukrovky, sú jasne zhrnuté v tabuľkách a je možné ich tak oznámiť pacientom v každodennej klinickej praxi.

Ďalšie špecifické formy cukrovky a exokrinnej nedostatočnosti pankreasu

V rámci zlúčenia týchto predtým samostatných usmernení boli témy podrobne prepracované. Toto usmernenie obsahuje odporúčania týkajúce sa cukrovky pri endokrinných ochoreniach, drogami vyvolaných a genetických formách cukrovky, ako aj pri cukrovke novorodencov, pankreasu a cystickej fibrózy. Prevalencia, patogenéza, klinické príznaky a diagnostika, ako aj terapia exokrinnej insuficiencie pankreasu sú podrobne diskutované.

Antihyperglykemická terapia pre diabetes mellitus 2. typu

Analogicky k medzinárodným odporúčaniam boli zahrnuté výsledky štúdií kardiovaskulárnych výsledkov (CVOT), ktoré tiež určujú nový algoritmus pre terapiu T2DM na zníženie hladiny cukru v krvi. Podľa toho sa terapia druhej línie po metformíne líši podľa anamnézy a klinického obrazu s ohľadom na prítomnosť kardiovaskulárnych chorôb (ICHS a zlyhanie srdca) a chronického zlyhania obličiek. V súčasných štúdiách sa dosiahli pozitívne výsledky najmä s analógmi GLP-1 a s inhibítormi SGLT-2.

Ďalej bolo pridané odporúčanie pre medikamentóznu liečbu prediabetes a odporúčanie pre kontrolu vitamínu B12 počas prebiehajúcej liečby metformínom.

Inzulínová terapia pre diabetes mellitus 2. typu

Nové usmernenie sa teraz zaoberá výlučne inzulínovou terapiou pri cukrovke 2. typu, a preto je v tomto usmernení podrobne opísaná bazálna perorálna liečba asistovanou inzulínom (BOT) a zodpovedajúce údaje o kardiovaskulárnej bezpečnosti.

Liečba inzulínovou pumpou u detí, dospievajúcich a dospelých

Boli revidované výhody a nevýhody liečby inzulínovou pumpou (CSII) u detí, dospievajúcich a dospelých, ako aj indikácie. Okrem toho sa o terapii pumpou pomocou senzora (SuP) hovorí ako o zásadnej inovácii, výhodou je tu automatické vypnutie prívodu inzulínu, ak existuje riziko hypoglykémie.

Životný štýl: strava, pohyb, odvykanie od fajčenia, alkohol

Pokyny pre úpravu životného štýlu, ktoré by mali vždy sprevádzať liekovú terapiu na diabetes mellitus, sú popísané v odporúčaniach pre pohyb, stravu, odvykanie od fajčenia a alkohol.

Usmernenie Životný štýl: fyzická aktivita a výcvik v prevencii a liečbe diabetes mellitus 2. typu bolo rozšírené o vyhlásenie o nečinnosti a systematickom prerušení sedavej práce po ideálne 30 minútach a odporúčajú sa štandardizované, vedené, cieľové skupiny špecifické cvičebné programy.

The Diétne odporúčania pre diabetes mellitus boli doplnené vyhlásením o „nízkosacharidových tukoch (LCHF)“ a ich extrémnej forme ketogénnej diéty.

Pretože fajčenie aj pasívne fajčenie významne zvyšujú výskyt cukrovky a pravdepodobnosť dlhodobého poškodenia alebo dokonca miernej konzumácie alkoholu pri cukrovke nie je možné v súčasnosti oslobodiť, bolo vyvinuté nové usmernenie. Fajčenie, alkohol a diabetes mellitus Vyvinuté.

"Diabezita" - obezita a cukrovka 2. typu

V súčasnom usmernení boli revidované odporúčania týkajúce sa 1) účinnosti redukcie hmotnosti s ohľadom na prevenciu cukrovky a optimalizáciu liečby, 2) výhody antihyperglykemických látok s účinkom znižujúcim hmotnosť a 3) významu bariatrickej chirurgie ako možnosti metabolickej liečby cukrovky kvôli vysokej miere remisie cukrovky 45 - 95. %.

Diagnóza a terapia cukrovky 1. typu

Toto nové usmernenie obsahuje odporúčania pre diagnostiku, terapiu a komorbiditu diabetu 1. typu v dospelosti, predtým opísané v pokynoch „Autoimunitné choroby pri cukrovke 1. typu“ a „Inzulínová terapia pri cukrovke“.

Diabetes mellitus v detstve a dospievaní

Podľa odporúčaní APEDÖ (Pracovná skupina pre pediatrickú endokrinológiu a diabetológiu v Rakúsku) je cieľová hodnota HbA1c u detí a dospievajúcich stanovená na ≤ 7% (IFCC ≤ 53 mmol/mol) pre všetky vekové skupiny, pokiaľ je to možné dosiahnuť bez závažnej hypoglykémie. Boli pridané súčasné údaje o výskyte cukrovky. Popísané sú indikácie pre liečbu inzulínovou pumpou a potreba použitia zriedeného inzulínu pre pumpu.

Pravidelné meranie glukózy v krvi meraním glukózy v krvi z kapilárnej krvi končekov prstov pomocou rýchleho merania glukózy alebo kontinuálneho merania podkožnej glukózy (CGM v reálnom čase) by sa malo uskutočňovať 6 až 10 krát denne; pri druhom prípade je potrebné venovať pozornosť tomu, či je zodpovedajúcim spôsobom skenovaná alebo kalibrovaná. Body CGM by sa tiež mali pravidelne kontrolovať, podobne ako body vpichu injekčnej striekačky/katétra.

Pretože u T1DM sa vyskytujú početné psychiatrické komorbidity (poruchy stravovania, manipulácia s inzulínom atď.), Mal by byť súčasťou multidisciplinárneho liečebného tímu aj psychológ. Skríning pridružených autoimunitných ochorení, najmä autoimunitnej tyroiditídy (AIT) a celiakie, sa odporúča s novým výskytom a potom každé 2 roky.

Použitie ACE inhibítorov u detí a dospievajúcich s T1DM sa odporúča v prípade výskytu mikroalbuminúrie, diabetickej nefropatie alebo hypertenzie.

Gestačný diabetes

Súčasné usmernenie obsahuje odsek o prevencii gestačného cukrovky (GDM).

Všetky tehotné ženy medzi 24. a 28. týždňom tehotenstva musia byť napriek tomu vyšetrené na prítomnosť GDM pomocou 75 g OGTT; Vylúčené sú z toho ženy, ktorým už bola diagnostikovaná GDM alebo zjavná DM počas tehotenstva, a ženy po bariatrickej operácii. Toto by sa malo podrobiť skríningu vytvorením profilu cukru v krvi kvôli riziku postprandiálnej hypoglykémie (dumpingu).

Ako liečba voľby pre GDM sa odporúča inzulín a je vhodnejší ako perorálne antihyperglykemické látky.

Všetky analógy inzulínu s výnimkou inzulínu glulizínu a degludeku (bez obáv, ale bez bezpečnostných údajov) sú povolené počas tehotenstva; tiež ultrarýchlo pôsobiaci inzulín aspart, ktorý je možné použiť na optimalizáciu postprandiálnej hyperglykémie vďaka jeho rýchlej absorpcii.

Dojčenie sa veľmi odporúča kvôli preukázaným priaznivým metabolickým účinkom na matku i dieťa.

Tehotenstvo s existujúcim cukrovkou

Z dôvodu zvyšujúcej sa prevalencie obezity sa počet žien s manifestnou cukrovkou typu 2 v posledných rokoch významne zvýšil, takže toto usmernenie sa v súčasnosti vzťahuje na ženy s T1DM aj T2DM počas tehotenstva. Plánovanie tehotenstva zohráva rozhodujúcu úlohu v prevencii diabetickej embryopatie v dôsledku hyperglykémie v prvom trimestri. Koncepčný HbA1c

Vzdelávanie a poradenstvo v oblasti cukrovky pre dospelých s cukrovkou

Z dôvodu technických inovácií v oblasti liečby cukrovky sa musia čoraz viac využívať programy zamerané na technické inovácie, ako sú systémy glukózových senzorov a inzulínové pumpy.

Podporu môžu ponúknuť aj aplikácie pre diabetes (napr. MySugr) a diabetologické portály (napr. Diabetes Patient Fox).

Pri výcviku by sa mali brať do úvahy špecifické etnicko-kultúrne aspekty, aby sa dosiahlo udržateľné zlepšenie metabolizmu. Programy na zvládanie chorôb (DMP, „Therapy Active“) sú účinné v starostlivosti o cukrovku.

Sebakontrola krvného cukru

Toto usmernenie bolo rozšírené o odporúčania pre použitie CGMS a rýchleho monitorovania glukózy.

Nepretržité monitorovanie glukózy (CGM) pri cukrovke

Z dôvodu nedávnych technických inovácií a dostupnosti mnohých systémov CGM bola táto smernica zodpovedajúcim spôsobom aktualizovaná. Výhody a nevýhody prerušovane skenovaného CGM (isCGM alebo flash meranie glukózy FGM) a CGM v reálnom čase (rtCGM) sú diskutované a sú uvedené všetky v súčasnosti dostupné systémy. Pozitívny účinok CGM na metabolickú kontrolu (zníženie HbA1c) sa teraz preukázal v mnohých štúdiách. V zozname sú uvedené indikácie, ktoré vám pomôžu pri žiadosti o náhradu.

Individualizácia antihypertenznej liečby u pacientov s diabetes mellitus

Cieľový krvný tlak u pacientov s diabetes mellitus sa má stanoviť individuálne na základe aktuálnej situácie s údajmi (výsledky veľkých prospektívnych randomizovaných štúdií) na základe veku a komorbidít pacienta (najmä kardiovaskulárnych príhod) a zodpovedajúcich smerných hodnôt, ktoré sú uvedené v tabuľke. Podľa súčasných dôkazov je pravdepodobné, že cieľový krvný tlak okolo 130/80 mm Hg je ten, ktorý súvisí s relatívne najlepšou prevenciou vaskulárnych komplikácií a najvyššou bezpečnosťou. Pokiaľ ide o liekovú terapiu, mali by sa používať aj antihypertenzíva a antihyperglykemické látky s preukázaným antihypertenzným účinkom. Patria sem inhibítory SGLT-2, agonisty receptora GLP-1 a pioglitazón.

Lipidy: diagnostika a liečba diabetes mellitus

Na základe smerníc ESC a AACE/ACE sa odporúčajú cieľové hodnoty LDL alebo non-HDL cholesterolu v závislosti od kardiovaskulárneho rizika (podľa definície ESC). Lieková terapia sa riadi postupnou schémou, počnúc liečbou statínmi, ak sa to nedosiahne, má sa použiť ezetimib a následne inhibítory PCSK9. Štúdie kardiovaskulárnych výsledkov, FOURIER a ODYSSEY OUTCOMES, dokázali preukázať, že tieto štúdie majú tiež kardiovaskulárny prínos u pacientov s diabetes mellitus.

Protidoštičkové lieky

S odkazom na štúdiu zverejnenú v roku 2018 s viac ako 15 000 účastníkmi o používaní kyseliny acetylsalicylovej (ASA), mala by sa používať v primárnej prevencii až po zodpovedajúcom zvážení rizík a prínosov (dosiahnuté zníženie kardiovaskulárnych príhod zhruba zodpovedá zvýšeniu gastrointestinálneho krvácania). Jasná indikácia inhibície agregácie krvných doštičiek existuje u pacientov s diabetom v sekundárnej prevencii (62 - 162 mg/deň).

Diabetická neuropatia a diabetická noha

LL „Diabetická neuropatia“ a „Diabetická noha“ boli skombinované do spoločného usmernenia.

Diabetické ochorenie obličiek

K tomuto usmerneniu boli pridané súčasné epidemiologické údaje. Na určenie funkcie obličiek sa na výpočet eGFR odporúča použiť odhadovací vzorec (MDRD, CKD-EPI). Popísané sú renálne účinky liekov znižujúcich hladinu cukru v krvi, ako aj bezpečné užívanie a dávkovanie liekov znižujúcich hladinu cukru v krvi v prípade zhoršenej funkcie obličiek.

Pokiaľ ide o cieľové hodnoty terapie, ciele Hba1c a krvný tlak zostávajú rovnaké; Teraz sú uvedené cieľové hladiny LDL cholesterolu. Zníženie príjmu solí pod 5–6 g/deň sa už všeobecne nedá odporučiť.

Diagnóza, terapia a sledovanie diabetickej choroby očí

Bola pridaná OCT angiografia ako diagnostická metóda na lokalizáciu avaskulárnych oblastí a na detekciu vaskulárnych zmien vrátane neovaskularizácie. Okrem panretinálnej laserovej koagulácie a operácie sklovca/sietnice sú teraz antiVEGF-IVOM (v kombinácii) schválené aj na liečbu proliferatívnej diabetickej retinopatie.

Ischemická choroba srdca a zlyhanie srdca

V diagnostike srdcového zlyhania hrá NT-proBNP čoraz dôležitejšiu rolu (vylúčené pre proBNP

Diagnóza a manažment osteoporózy pri cukrovke

Toto nové usmernenie bolo vyvinuté spolu s Rakúskou spoločnosťou pre kostný a minerálny metabolizmus a ponúka odporúčania pre diagnostiku a liečbu osteoporózy u pacientov s cukrovkou. Sú zhrnuté aj účinky antihyperglykemických liekov na kosti.

Duševné choroby a diabetes mellitus

Súvislosť medzi cukrovkou a duševnými chorobami, ako aj metabolické účinky psychofarmakologických terapií sú podrobne predstavené a podporené v súčasnej literatúre. Sú opísané príčiny a účinky „cukrovej tiesne“. Analogicky k požiadavkám Americkej diabetologickej spoločnosti by mala byť komplexná psychosociálna starostlivosť integrovaná aj do liečby cukrovky v Rakúsku a sprístupnená všetkým diabetikom.

Liečba akútnych diabetických metabolických porúch u dospelých

Toto nové usmernenie poskytuje odporúčania na diagnostiku a liečbu ketoacidotických (DKA) a hyperglykemicko-hyperosmolárnych (HHS) metabolických nerovnováh, ktoré sú život ohrozujúce komplikácie u pacientov s cukrovkou.

Vedenie cukrovky v nemocnici

Toto nové usmernenie obsahuje odporúčania týkajúce sa liečby hospitalizovaných pacientov s diabetes mellitus, pokiaľ ide o cieľové rozsahy hladiny cukru v krvi, perorálnu antihyperglykemickú liečbu a liečbu inzulínom, ako aj špeciálne situácie, ako je liečba glukokortikoidmi a použitie technológie cukrovky u stacionárnych pacientov.

Chirurgický zákrok a diabetes mellitus

Tento pozičný dokument bol špeciálne vyvinutý pre perioperačnú starostlivosť o pacientov s diabetes mellitus. Predoperačné hodnotenie a potreba optimálnej metabolickej kontroly sú podrobne opísané. Pokiaľ ide o liekovú terapiu, je potrebné zdôrazniť, že metformín a inhibítory SGLT-2 sa majú predoperačne pozastaviť (24 hodín pri plánovanom štandardnom chirurgickom zákroku a 48 hodín pri väčšom chirurgickom zákroku) a znovu sa začať pooperačne až po stabilizácii klinickej situácie. V prípade komplexných liečebných režimov a/alebo diabetických neskorých komplikácií je potrebné zvážiť konzultáciu s diabetológom.

Liečba kriticky chorých pacientov

Toto usmernenie poskytuje odporúčania pre liečbu kriticky chorých pacientov. Dátová situácia je stabilná bez akýchkoľvek významných nových zistení za posledné roky.

Migrácia a cukrovka

Toto usmernenie bolo rozšírené o súčasné epidemiologické údaje a odporúčania týkajúce sa všeobecnej výživy a pôstu (ramadán). Pre posledne menované existujú aj odporúčania na prispôsobenie antihyperglykemickej liečby (perorálne antidiabetiká a inzulín).

Rodovo špecifické aspekty prediabetes a diabetes mellitus - klinické odporúčania

Súčasné usmernenie obsahuje nové epidemiologické údaje o rôznych formách cukrovky vrátane prediabetes. Diskutuje sa o problémoch a možných terapeutických prístupoch k sexuálnej dysfunkcii u žien. Aj keď sa účinky antihyperglykemických látok na zníženie hladiny cukru v krvi výrazne nelíšia, u mužov a žien sa pozorujú rôzne vedľajšie účinky, ktoré sú zhrnuté v tabuľke.

Geriatrické aspekty diabetes mellitus

Pretože vedľajšie účinky ako krehkosť („krehkosť“), sarkopénia, kognitívne poruchy a demencia významne ovplyvňujú priebeh liečby u geriatrických pacientov s diabetes mellitus, odporúča sa skríning pomocou dotazníkov.

Tabuľka 3 poskytuje cieľové chodby (HbA1c, RR, lipidy) pre starších pacientov v závislosti od ich funkčného poškodenia. Terapeutické ciele (krvný tlak) boli aktualizované na základe nových dôkazov. Teraz sa bude podrobnejšie diskutovať o inzulínovej liečbe cukrovky typu 2 a 1 vo vyššom veku.

Informácie o autorovi

Pridruženia

Klinické endokrinologické a metabolické oddelenie, Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo III, Lekárska univerzita vo Viedni, Währinger Gürtel 18–20, 1090, Viedeň, Rakúsko

ICMR - Institute for Cardiovascular and Metabolic Research, Johannes Kepler University Linz, 4040, Linz, Rakúsko

Interné oddelenie, Kláštorná nemocnica Barmherzigen Brüder Linz, Seilerstätte 2, 4021, Linec, Rakúsko

Oddelenie pre rodovú medicínu, Klinika endokrinológie a metabolizmu, Univerzitná klinika pre vnútorné lekárstvo III, Lekárska univerzita vo Viedni, Währinger Gürtel 18–20, 1090, Viedeň, Rakúsko

Môžete tiež vyhľadať tohto autora v službe PubMed Google Scholar

zodpovedajúci Autor

Etické vyhlásenia

Konflikt záujmov

Y. Winhofer-Stöckl získal poplatky za prednášky a rady od nasledujúcich spoločností, z ktorých niektoré sponzorujú aj členov ÖDG: Amgen, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, NovoNordisk, Sanofi. M. Clodi prijal poplatky za prednášky a poplatky za konzultácie od nasledujúcich spoločností: Eli Lilly, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Amgen, Sanofi, Novo Nordisk, Servier. A. Kautzky-Willer získal podporu výskumu a/alebo poplatky od nasledujúcich spoločností, ktoré tiež sponzorujú členov ÖDG: AstraZeneca, Amgen, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Merck Sharp & Dohme, Novartis, Novo Nordisk, Roche, sanofi-aventis, Servier, Takeda.

Ďalšie informácie

Oznámenie vydavateľa

Vydavateľ zostáva neutrálny, pokiaľ ide o geografické priradenia a názvy oblastí v publikovaných mapách a adresách ústavov.