Zlomeniny panvy

Zlomeniny panvy objavujú sa ako dôsledok traumy s veľkým dopadom s úmrtnosťou, ktorá sa pohybuje medzi 5 a 50%, v závislosti od súvisiacich úrazov a stupňa závažnosti zlomeniny. Sú chirurgické urgentné prípady kvôli zvýšenému riziku viscerálneho a vaskulárneho poškodenia so silným krvácaním alebo inými život ohrozujúcimi komplikáciami. (6, 7, 9)

panvy

Epidemiológia

Zlomeniny panvy majú výskyt 1: 100 000 a predstavujú 3% celkových zlomenín skeletu. Výskyt sa zvyšuje v dôsledku rastúceho počtu dopravných nehôd a extrémnych športov. Môžu sa vyskytnúť vo všetkých vekových skupinách, ale sú bežnejšie u mladých dospelých mužov. Výskyt u starších ľudí je nižší a v tejto kategórii sa zlomeniny panvy vyskytujú najčastejšie v dôsledku traumy spadajúcej na pozadí nízkej kostnej denzity. (2, 4, 5, 6)

Pojmy anatómia:panva je kostná štruktúra, ktorá obsahuje panvové vnútornosti (patriace do zažívacieho a urogenitálneho systému, spolu s veľkými cievami a nervami) a pozostáva z dvoch koxálnych kostí (tvorených postupne ileom, ischiom a pubisom) spojených triradiálnymi chrupavkami v acetabulu - ión. nachádza sa vyššie, posteroinferiálny ischium a anteroinferior pubis), krížová kosť a kostrč, spojené vpredu pubickou symfýzou a v zadnej časti sakroiliakálnymi kĺbmi. Acetabulum sa skladá z predného stĺpika (iliakálna kosť a vodorovná vetva pubisu), zadného stĺpca (od veľkého sedacieho zárezu po stúpajúcu vetvu pubisu) a stropu acetabulárnej fossy.

Stabilitu panvového krúžku zabezpečujú kĺby a väzivové štruktúry (sakroiliakálne, sakrotuberózne a sakrospinálne väzy, iliolumbálne a lumbosakrálne väzy), svaly a fascia panvového dna. (2, 3, 4, 10)

Príčiny a mechanizmy výroby

Najčastejšie PRÍČINA sú dopravné nehody, pády z výšky a pomliaždenie. U starších ľudí s nízkou hustotou kostí môžu k zlomeninám panvy dochádzať pri traume s nízkym dopadom, napríklad pri páde z rovnakej úrovne.

Nízkoenergetické poranenia, ako napríklad pády z rovnakej úrovne, zvyčajne spôsobujú jednoduché a stabilné zlomeniny, zatiaľ čo vysokoenergetické zranenia, ako napríklad dopravné nehody, spôsobujú zložité a nestabilné zlomeniny.

Sú tu štyri hlavné výrobné mechanizmy: bočná kompresia (60-70% prípadov), predozadná kompresia (15-20%), šmyková alebo vertikálna kompresia (5-15%) a kombinovaný mechanizmus. Vzhľadom na prstencovú štruktúru panvy je zlomenina alebo dislokácia v jednej oblasti sprevádzaná zlomeninou alebo dislokáciou v opačnej oblasti.

Trauma cez predná kompresia produkujú diastázu lonovej symfýzy, zlomeniny lonovej vetvy a zadné sekundárne zlomeniny alebo vykĺbenie ipsilaterálneho sakroiliakálneho kĺbu. Zadná kompresia produkuje zlomeninu iliaca alebo krížovej kosti s prednými sekundárnymi zlomeninami. Bočná kompresia spôsobuje dislokáciu sakroiliakálneho kĺbu a zlomeninu lonových vetiev, a keď sa na oblasť veľkého trochanteru aplikuje sila, dôjde k zlomenine acetabula. Vertikálna kompresia produkuje zlomeninu lonových vetiev a vertikálne zlomeniny ilea a krížovej kosti. (2, 3, 5, 9)

Klasifikácia

V závislosti od stability sa zlomeniny panvy delia na (Tile Classification, 1988):

A1 - zlomeniny avulzie kostných fragmentov, ktoré sa nepodieľajú na stabilite panvového prstenca (ischiatickej tuberosity a iliakálnych krídel)
A2 - zlomeniny s minimálnou dislokáciou panvového kruhu (uni- alebo bilaterálne zlomeniny lonovej alebo sedacej vetvy bez posunutia fragmentov)
A3 - priečne zlomeniny krížovej kosti alebo kostrče, bez vykĺbenia panvového krúžku

  • Typ B - rotačne nestabilné zlomeniny a vertikálne stabilné

B1 - zlomenina otvorenej knihy (diastáza lonovej symfýzy a sakroiliakálneho kĺbu)
B2 - ipsilaterálna kompresia
B3 - kontralaterálna kompresia („v rukoväti lopaty“)

  • Typ C. - rotačné a vertikálne nestabilné zlomeniny

C1 - jednostranné zlomeniny
C2 - bilaterálne zlomeniny
3 - Zlomeniny typu C1 alebo C2 spojené s zlomeninami acetabula

Acetabulárne zlomeniny sú klasifikované takto (klasifikácia AO):

A1 - zlomenina zadného okraja
A2 - zlomenina zadnej chrbtice
A3 - zlomenina predného okraja a chrbtice

  • Typ B - priečne zlomeniny

B1 - priečna zlomenina so zapojením zadného okraja
B2 - Zlomenina T
B3 - priečna zlomenina zadnej chrbtice spojená so zlomeninou prednej chrbtice

  • Typ C. - zlomeniny oboch stĺpov

C1 - zlomenina prednej chrbtice až po iliakálny hrebeň
C2 - zlomenina prednej chrbtice a iliakálneho krídla
3 - zlomenina zadnej chrbtice až po sakroiliakálny kĺb (2, 3, 7)

Diagnostické

Zlomeniny panvy nie vždy sú sprevádzané zjavnými klinickými príznakmi, preto ich treba podozrievať a vyhľadávať u polytraumatizovaných pacientov, pacientov s hypovolemickým šokom a pacientov so zlomeninami dolných končatín. Skúška kompresie panvy je v takýchto situáciách užitočná a spočíva v bolesti v prípade zlomeniny panvy, v súčasnom stlačení iliakálnych hrebeňov manévrovaním s Larreyom (odstránenie iliakálnych hrebeňov) alebo Verneuil (priblíženie iliakálnych hrebeňov).

Klinické príznaky ktoré sa môžu vyskytnúť, sú:

  • bolesť
  • abnormálna pohyblivosť
  • funkčná impotencia
  • praskanie kostí
  • deformácia panvy
  • skrátenie dolnej končatiny a vonkajšia rotácia v prípade zlomenín vertikálnym stlačením
  • vnútorná rotácia dolnej končatiny pri zlomeninách laterálnej kompresie
  • edém skrota u mužov so zlomeninami predozadnou kompresiou
  • perineálny hematóm, podliatiny, znak Gray-Turnera v prípade krvácania
  • rektorát, hematúria, metrorágia v prípade poranenia panvových orgánov
  • neurologický deficit v dôsledku poranenia ischiatického, femorálneho alebo obturačného nervu
  • poranenia kože v prípade otvorených zlomenín (2, 4, 5, 7)

paraklinicky

Rádiografia panvy v antero-zadnom výskyte a profile je prvým zámerom a poskytuje informácie o sakroiliakálnych kĺboch, pubických vetvách, pubitickej symfýze, iliakálnych krídlach a stavcoch L5. Rádiografia panvy v iných prípadoch je indikovaná v prípade podozrenia na zlomeninu acetabulu (šikmé prípady), dislokácie sakroiliakálneho kĺbu (vstupná rádiografia), vertikálna dislokácia hemipelvisu (výstupná rádiografia).

Počítačová tomografia je indikovaná na identifikáciu lézií zozadu, ktoré sa ťažšie vyšetrujú na rádiologických snímkach, na kvantifikáciu lézií, klasifikáciu zlomeniny panvy a hodnotenie artikulárnych lézií.

Zobrazenie magnetickou rezonanciou je indikované na hodnotenie zadných väzov a na hodnotenie poranení panvových orgánov.

Ultrasonografia je indikovaná u hemodynamicky nestabilných pacientov na diagnostiku intraperitoneálneho krvácania. (1, 2, 4, 9, 11)

Pridružené lézie

Iliakové venózne a artériové kmene a konečník sú umiestnené na prednej strane krížovej kosti a krížovo-krížových kĺbov, takže ich vykĺbenie alebo zlomenina krížovej kosti je spojená so zvýšeným rizikom závažného krvácania a poranenia konečníka (perforácia cez úlomky kostí).

Diastáza lonovej symfýzy a zlomeniny lonovej vetvy sú spojené s léziami močového mechúra a močovej trubice, vagíny alebo maternice u žien, ktoré sa nachádzajú za nimi.

Zlomeniny acetabulu môžu byť sprevádzané vykĺbením hlavy stehnovej kosti. (2, 5, 7)

Liečba

Zlomeniny panvy predstavujú urgentné chirurgické zákroky v dôsledku zvýšeného rizika poranení vnútorných orgánov a krvácania, ktoré sa musia najskôr diagnostikovať a liečiť. Zlomenina panvy bude teda liečená po stabilizácii respiračných a obehových funkcií, liečbe krvácania a liečbe vnútorných lézií.

Ortopedické ošetrenie

Zlomeniny bez posunu alebo s minimálnym posunom (typ A) naznačujú odpočinok v posteli 3-4 týždne, po ktorých nasleduje postupná mobilizácia až 6-8 týždňov.


Zlomeniny s diastázou lonovej symfýzy (typ B) pod 2,5 cm sa liečia ortopedicky (odpočinok v posteli ako v prípade typu A alebo pomocou hojdacej siete, ktorá približuje obe stydké telá) a tie, ktoré majú viac ako 2,5 cm, sa liečia ortopedicky alebo chirurgicky, ak sú sprevádzané léziami zadného sakroiliakálneho komplexu, ktoré spôsobujú panvovú nestabilitu. Diastáza lonovej symfýzy nad 2,5 cm bez pretrhnutia zadných väzov sa ortopedicky redukuje a fixuje externým fixátorom 6-12 týždňov a pri ruptúre väzov a vysokej nestabilite alebo po zlyhaní prvej metódy sa chirurgicky redukuje a fixuje plakom. skrutky.


Zlomeniny so zvislou nestabilitou (typ C) si vyžadujú fixáciu externým fixátorom a nepretržité pozdĺžne predĺženie o 10 týždňov, metóda používaná u pacientov s vysokým operačným rizikom a chirurgická liečba spočíva v prednej fixácii pomocou suprapubickej platničky alebo supra- a prepubickej dvojitej platničky a zadnej fixácii tyče alebo skrutky.

Chirurgická liečba

V posledných rokoch sa objavuje trend čoraz väčšieho využívania chirurgickej liečby vďaka zdokonaleným protokolom riadenia pacientov s polytraumou a zdokonaleným zobrazovacím, anestetickým a chirurgickým technikám, ku ktorým sa pridávajú výhody chirurgickej liečby (včasná mobilizácia pacienta a predchádzanie komplikáciám spôsobeným dlhotrvajúca imobilizácia - preležaniny, venózna trombóza, prevencia panvových deformít v dôsledku chybného hojenia, pokles počtu dní hospitalizácie).
Indikácie pre chirurgickú liečbu sú absolútne (otvorené zlomeniny, uzavreté zlomeniny spojené s viscerálnymi léziami, zlomeniny v otvorenej knihe alebo vertikálne nestabilné zlomeniny spojené s hemodynamickou nestabilitou) a vzťah (dislokácia lonovej symfýzy nad 2,5 cm, nerovnosť dolných končatín nad 1,5 cm, vnútorná alebo vonkajšia rotácia dolnej končatiny). (2, 4, 9)