Žltý pacient - diferenciálna diagnostika žltačky • praktický lekár online

Žltačka popisuje žltnutie kože, slizníc a skléry, ktoré je badateľné od hladiny bilirubínu 2 mg/dl. V mnohých prípadoch je žltačka prvým príznakom hepatobiliárneho alebo pankreatického ochorenia s rôznymi terapeutickými prístupmi, ale aj rôznymi prognózami. Z tohto dôvodu je nevyhnutný systematický prístup k diagnostike.

U 88-ročného pacienta sa prejavila zvyšujúca sa žltačka. Uvádza, že pred niekoľkými dňami si prvýkrát všimla žlté sfarbenie skléry, časom tiež zožltla pokožka a trpelo silným svrbením. Neboli bolesti brucha. Pacient tiež hlásil zvyšujúcu sa únavu, nočné potenie a výrazné chudnutie. Na konkrétnu otázku popisuje sfarbenie stolice a čoraz tmavší moč.

Zistenia:

Auskultačné nálezy na pľúcach a srdci sú pri fyzikálnom vyšetrení normálne. Palpácia brucha nevyvoláva tlakovú bolesť, črevné zvuky sú pravidelné. Žltnutie a výrony sa vyskytujú po celom tele, čo naznačuje silné svrbenie.

Laboratórne hodnoty:

Laboratórne testy preukázali miernu normochromickú, normocytovú anémiu, bilirubín 11,3 mg/dl, alkalickú fosfatázu 196 U/l, γ-GT 981 U/l, AST 102 U/L a ALT 98 U/l zapnuté.

Opýtať sa:

Čo by mohlo byť príčinou novo vznikajúcej žltačky?
Aká ďalšia diagnostika je indikovaná?
Aké opatrenia na zmiernenie symptómov je možné urobiť so zreteľom na svrbenie?

Kurz:

Bezbolestná žltačka a opísané príznaky B (nočné potenie, strata hmotnosti) naznačujú predovšetkým karcinóm pankreasu. Pri pôvodne vykonanom ultrazvuku brucha sa v oblasti hlavy pankreasu skutočne našla nehomogénna hmota a intra- a extrahepatálna cholestáza. Počítačová tomografia potvrdila podozrenie na karcinóm pankreasu. Vyskytli sa tiež viaceré metastázy v pečeni s maximálnou veľkosťou 2 cm. Počítačová tomografia hrudníka dokázala vylúčiť pľúcne metastázy. Na histologické potvrdenie bola jedna z pečeňových metastáz prepichnutá pod sonografickou kontrolou. Výsledok ukázal metastázu adenokarcinómu pankreasu. Následne bola pomocou ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia) zavedená endoprotéza žlčových ciest, aby sa preklenula stenóza ductus hepatocholedochus súvisiaca s nádorom, ako to preukázalo CT. Po dostatočnej evakuácii žlče sa svrbenie zlepšilo s klesajúcim bilirubínom.

Po diskusii o prípade v interdisciplinárnej skupine pre nádory sa rozhodlo o začatí paliatívnej chemoterapie gemcitabínom a Abraxanom® (paklitaxel vo forme nanočastíc viazaných na albumín).

Patofyziológia žltačky

Viac ako 80% bilirubínu sa produkuje odbúravaním hemoglobínu z erytrocytov, ktorý sa najskôr prevedie na biliverdín a potom sa pomocou série enzymatických reakcií zmení na vo vode nerozpustný bilirubín (nekonjugovaný bilirubín, nepriamy bilirubín). Bilirubín sa viaže na albumín, z ktorého sa rozpúšťa v sínusoidoch pečene a aktívne sa vstrebáva v hepatocytoch. V hepatocytoch je bilirubín glukuronidovaný UDG-glukuronyltransferázou, takže bilirubín je rozpustný vo vode a môže sa vylučovať žlčou (konjugovaný bilirubín, priamy bilirubín). Avšak 98% bilirubínu v žlči sa neabsorbuje v čreve, ale baktériami sa premení na urobilinogén. Z toho je 20% absorbovaných a vstupuje do enterohepatálneho obehu. Zvyšných 80% sa vylúči stolicou.

Príznaky žltačky

Klinicky sa žltačka najskôr pozoruje na sklére, pretože majú vysoký obsah elastínu, ktorý vykazuje výraznú väzobnú afinitu k bilirubínu [1]. Keď sa zvyšuje hyperbilirubinémia, pokožka zožltne. Ako v opísanom prípade, pacienti so žltačkou často trpia výrazným svrbením, ktoré je spôsobené mnohými rôznymi mediátormi, vrátane žlčových kyselín, serotonínu, histamínu a ďalších [2]. Tento príznak je často veľmi ťažko liečiteľný.

Útočnými bodmi pri liekovej terapii je odstránenie svrbenia z enterohepatálneho obehu pomocou neabsorbovateľných aniónomeničov (kyselina ursodeoxycholová 10 - 15 mg/kg telesnej hmotnosti, cholestyramín 4 - 16 g/deň) a pokiaľ je to možné, adekvátnou žlčovou drenážou metabolizmus puritogénnych látok (rifampicín 300 - 600 mg/d) alebo úpravou prenosu svrbenia nervovým signálom (antihistaminiká, antidepresíva, napr. sertralín 100 mg/d, opiátové antagonisty, napr. naltrexón 50 mg/d) [3].

Príčiny žltačky

Príčiny žltačky sú rôzne a je vhodné ich klasifikovať na základe fyziologického metabolizmu bilirubínu.

a) Zvýšený záchvat bilirubínu, obmedzená absorpcia bilirubínu do hepatocytov alebo obmedzená glukuronidácia (predhepatálna žltačka)

V týchto prípadoch je možné v laboratóriu preukázať zvýšený nekonjugovaný bilirubín. Ak dôjde k hemolýze, je v organizme zvýšený výskyt neviazaného bilirubínu. Ak sa množstvo nekonjugovaného bilirubínu zvýši na viac ako trojnásobok normy, kapacita UDP-glukuronyltransferázy sa vyčerpá. Výsledkom je zvýšenie nekonjugovaného bilirubínu v sére. Ďalej môže byť obmedzená absorpcia bilirubínu do hepatocytov. Nachádza sa to napríklad pri zlyhaní pečene, portosystémovom skrate, ako nežiaduci účinok určitých liekov, ako sú napr. B. rifampicín, ale tiež na zlyhanie pravého srdca.

K obmedzenej glukuronidácii dochádza pri genetických chorobách, ako je Gilbertov-Meulengrachtov syndróm a Crigler-Najjarov syndróm. Pokročilá cirhóza pečene, hypertyreóza a niektoré lieky (najmä estrogénové prípravky) môžu tiež viesť k zníženej glukuronidácii.

b) Narušené spracovanie bilirubínu (intrahepatálna žltačka)

V prípade hepatobiliárneho poškodenia rôzneho pôvodu je narušené spracovanie bilirubínu. To ukazuje zvýšenie nekonjugovaného aj konjugovaného bilirubínu v rôznych stupňoch. Je to spôsobené rozdielnym umiestnením poškodenia hepatocytov. Zvýšený konjugovaný bilirubín naznačuje poškodenie hepatocytov „po glukuronidácii“. V tabuľke 1 sú zhrnuté typické príčiny.

c) Narušený odtok bilirubínu (extrahepatálna žltačka)

Porušený odtok bilirubínu je možné zistiť, keď sú blokované intra- a extrahepatálne žlčové cesty. Typickými príčinami sú tu choledocholitiáza, nádory (karcinóm pankreasu, nádor Klatskin, cholangiocelulárny karcinóm, hepatocelulárny karcinóm), primárna sklerotizujúca cholangitída (PSC), akútna alebo chronická pankreatitída alebo benígne, napríklad pooperačné zúženie žlčových ciest.

Diagnostické spracovanie žltačky

Anamnéza je dôležitou súčasťou diagnostického vyšetrenia žltačky. Dôležité otázky sa týkajú predovšetkým farby stolice a moču, pretože môžu slúžiť ako východisková diferenciálna diagnostická klasifikácia príčiny žltačky. Ak sa nekonjugovaný vo vode nerozpustný bilirubín zvýši v prehepatálnej žltačke, nedôjde k žiadnej zmene farby moču a stolice. Pri hepatálnej žltačke naopak stúpa nekonjugovaný a konjugovaný bilirubín, čo má za následok zmenu farby stolice a tmavnutie moču. Rovnaká konštelácia sa objavuje aj pri posthepatálnej žltačke.

Ďalšia dôležitá otázka súvisí s výskytom bolesti a jej charakterom. Ak nie je dokázané inak, bezbolestná žltačka je vysoko podozrivá na neopláziu pankreasu alebo žlčových ciest a vyžaduje si rýchle objasnenie, zatiaľ čo bolesť podobná kolike naznačuje choledocholitiázu.

Medzi ďalšie konkrétne otázky patrí komorbidita (napr. Chronické zápalové ochorenie čriev ako známka cholestatickej hepatopatie, najmä primárna sklerotizujúca cholangitída), všetky možné terapie (chemoterapia, chirurgické alebo intervenčné intervencie) a všeobecné príznaky (horúčka, strata hmotnosti, nočné potenie, nevoľnosť a Zvracanie) ako možný údaj o infekčnom procese alebo systémovom ochorení.

Ďalej by ste sa mali pýtať na príznaky špecifické pre žltačku, ako je svrbenie, pretože to súvisí s vysokou úrovňou utrpenia pacienta.

Medzi ďalšie diagnostické kroky patria laboratórne analýzy, najmä transaminázy (ALT, AST), parametre cholestázy (ALP, γ-GT, celkový bilirubín, bilirubín priamo), ako aj krvný obraz, LDH, haptoglobín a koagulačné parametre, najmä protrombínový čas.

Ako ďalšie diagnostické kroky sa potom používajú zobrazovacie metódy. Ultrazvuk brucha hrá rozhodujúcu úlohu ako počiatočné zobrazenie. Pri citlivosti 55 - 91% možno zistiť rozšírené žlčové cesty, choledocholitiázu a v mnohých prípadoch prvé príznaky malígnej príčiny žltačky [5]. V ďalšom kroku sú potrebné endoskopické postupy, najmä ERCP (endoskopická retrográdna chol-
angiopancreatografia) a používajú sa sekčné zobrazovacie postupy (CT, MRCP). Ak je žltačka nakoniec stále nejasná, poslednou možnosťou je pečeňová slepá punkcia. Obrázok 2 zobrazuje možný diagnostický algoritmus pre žltačku hlavných príznakov.

Zhrnutie

Pri diagnostike žltačky hrá dôležitú úlohu anamnéza. Na základe určitých kľúčových príznakov možno z prvého rozhovoru usudzovať na možnú príčinu žltačky. Špecifické laboratórne analýzy môžu poskytnúť ďalšie informácie o možnej genéze žltačky a tiež určiť ďalšiu rádiologickú a/alebo endoskopickú diagnostiku.